Документ Microsoft Word
.docxможно поставить клинический диагноз основного заболевания:
острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.
На основании жалоб больного на кашель по утрам;
на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной курит в течение 29 лет, переохлаждается на работе;
на основании данных объективного осмотра: бочкообразная форма грудной клетки, снижение ее эластичности, расширение межреберных промежутков, ослабление голосового дрожания, наличие коробочного звука при перкуссии, опущение нижней границы легких, снижение подвижности нижних краев легких, акцент II тона над легочным стволом и его раздвоение;
на основании данных лабораторных и инструментальных исследований: при ФЛГ выявлены повышенная воздушности легких, наличие бронхоэктазов и очагов склероза в правом легком -
можно поставить предварительный диагноз сопутствующих заболеваний: хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой.
На основании жалоб больного на несильные боли в подложечной области после обильного приема пищи, по поводу которых он два раза обследовался, и ему был поставлен диагноз хронический поверхностный гастрит;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что отец больного умер от рака желудка, а брат болеет хроническим гастритом, сам больной питается нерегулярно;
-можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:
хронический гастрит
На основании жалоб больного на несильные боли в области сердца после сильной физической нагрузки, по поводу которых он однажды обследовался и ему был поставлен диагноз стенокардия напряжения 1 класса;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что мать больного кардиологическая больная;
-можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:
стенокардия напряжения 1 класса.
Для уточнения диагноза необходимо было провести исследование легочной вентиляции, бактериологическое исследование мокроты, исследование секреции желудочного сока и химическое исследование желудочного сока, ФГДС. Данные исследования не были проведены.
План лечения.
Режим полупостельный.
Стол № 15.
Медикаментозное лечение:
этиотропное (антимикробная терапия):
Rp.: Tab. Ampicillini 0,025
D. t. d. N. 20
S. По 2 таблетки 4 раза в день.
#
патогенетическое:
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 № 40
D. S. По 2 таблетки три раза в день (отхаркивающее).
#
Rp.: Sol. Euphyllini 24% 1 ml
D.t.d № 6 in ampul.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день (бронхолитик).
#
Rp.: Inf herbae Thermopsidis 0,6 : 180 ml
D.S. По 1 столовой ложке 4 раза в день (муколитик).
#
Rp.: Sol. Camphorae oleosae 20% 2 ml
D.t.d. № 6 in ampul.
S. Под кожу по 2 мл 2 раза в день (тонизирует дыхательный и центр, выделяясь через дыхательные пути, способствует отделению мокроты).
физиотерапевтическое: УВЧ.
Дневник за 5 дней.
26.04.утром 37,3o, вечером 37,6o, АД 120/80мм Hg, ps 72 в ', ЧД 18 в '
Жалобы на умеренно давящие, иррадиирующие в шею боли в грудной клетке с левой стороны, слабость,
Состояние удовлетворительное; дыхание жесткое; влажные хрипы в нижней доле левого легкого; перкуторно притупление легочного звука слева; тоны сердца ритмичные. Режим постельный.
Стол № 15.
Ампициллин по 2 таблетки 4 раза в день.
Бромгексин по 2 таблетки 3 раза в день;
Настой травы Термопсиса по 1 столовой ложке 4 раза в день.
Раствор Камфоры в масле по 2 мл 2 раза в день под кожу.
Раствор Эуфиллина по 1 мл 2 раза в день.
27.04.утром 37,2o, вечером 37,6o, АД 100/60мм Hg, ps 70 в ', ЧД 18 в '
Жалобы на сухой кашель, периодически возникающие боли в 3 межреберье слева; дыхание жесткое с обеих сторон, хрипов нет; тоны сердца ритмичные. То же.
УВЧ
28.04.утром 37,4o, вечером 37,7o, АД 105/60мм Hg, ps 68 в ', ЧД 16 в '
Жалобы на умеренные боли в левой половине грудной клетки при вдохе, сухой кашель, дыхание ослаблено слева, тоны сердца ритмичные. То же.
29.04.утром 37,1o, вечером 37,6o, АД 105/60мм Hg, ps 70 в ', ЧД 18 в '
Жалобы на сухой кашель, состояние удовлетворительное, дыхание жесткое, хрипов нет, тоны сердца ритмичные. То же.
03.05.утром 37,1o, вечером 37,6o, АД 105/60мм Hg, ps 70 в ', ЧД 18 в '
Жалобы на боли в горле, сухой кашель, дыхание жесткое, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, состояние удовлетворительное. То же.
Консультация лора.