XV. Лист основных показателей состояния больного

За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе) врач отмечает кривые тем­пературы и частоты пульса, графическое изображение артериального давления, число дыхательных движений, массу тела больного и при необходимости количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте дефекации и производимой гигиенической ванне.

На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни (болей, удушья, разме­ров печени, отеков и т.д.).

XVI. Прогноз

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).

XVII. Эпикриз

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический ди­агноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

1. Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости - время) поступления и выписки (или смерти). Заключительный клинический диагноз.

2. Основные жалобы при поступлении (кратко).

3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенности течения заболевания и его ос­ложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4. Основные патологические данные по органам.

5. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического ис­следования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

6. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментоз­ные средства (их дозировка и длительность приема), физические ме­тоды лечения, операции и т.д.

7. Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений болезни. Состояние больного при выписке.

8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ог­раничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направ­ляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.

9. Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препа­рата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других ме­тодов лечения. Санаторно-курортное лечение.

XIII. Список литературы*

Приводится список отечественной и зарубежной литературы, ис­пользованной куратором при написании данной истории болезни.

Подпись куратора.________________ Дата.__________________

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

Примерный перечень методов обследования больных при некоторых заболеваниях. В соответствии с требо­ваниями государственного образовательного стандар­та высшего медицинского образования.

Всем больным, независимо от характера заболевания, необходи­мо провести следующее обследование:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Реакция Вассермана,

4. Электрокардиограмма в 12 отведениях.

5. Рентгеноскопия органов грудной клетки (или флюорография). Другие исследования производят в зависимости от характера за­болевания, причем возможность использования каждого из перечис­ленных методов определяется с учетом показаний и состояния больно­го в момент обследования.

Заболевания системы органов дыхания.

1. Рентгеноскопия, в сомнительных случаях рентгенография органов грудной клетки, томография.

2. Бронхография, трахео-бронхоскопия и биопсия слизистой бронха.

3. Клинический анализ крови, мокроты.

4. Общий анализ мокроты и бактериоскопическое исследование.

5. Спирография, спирометрия.

6. Биохимический и цитологический анализ пунктата из плевральной полости.

7. Радиоизотопное сканирование легких.

8. Пробы Манту.

Болезни системы органов кровообращения.

1. Электрокардиография в динамике.

2. Фонокардиография.

3. Сфигмография сонной артерии.

4. Реовазография.

5. Эхокардиография. .. .

6. Ангиокардиография (вентрикулография).

7. Радиоизотопное сканирование сердца.

8. Коронарография.

9. Определение состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови.

10. Определение показателей липидного и белкового обмена.

11. Ферменты крови (ACT, АЛТ, ЛДГ и др.).

12. Велоэргометрическая проба.

13. Рентгенография грудного и шейного отделов позвоночника.

Артериальная гипертензия.

1. Анализ мочи по Нечипоренко.

2. Радиоизотопная ренография.

3. Сканирование почек.

4. Внутривенная урография

5. Рентгенография черепа (турецкое седло).

6. Исследование катехоламинов в крови и моче.

7. Исследование 17-кетостероидов.

8. Исследование электролитов в крови.

9. Проба Зимницкого.

10. Мочевина и креатинин крови.

11. Показатели липидного обмена.

12. Исследование глазного дна.

13. УЗИ почек и надпочечников.

Заболевания органов пищеварения.

1. Исследование желудочного содержимого фракционным методом.

2. Дуоденальное зондирование.

3. Анализ кала (копрологическое исследование, исследование на дисбактериоз, простейших, бактериологическое исследование).

4. Диастаза мочи, амилаза крови.

5. Рентгеноскопия желудка и кишечника с прицельной рентгенографи­ей.

6. Ирригоскопия.

7. Эзофагоскопия.

8. Гастродуоденоскопия с биопсией.

9. Ректоромаманоскопия, колоноскопия.

10. Биохимия крови (билирубин, холестерин и осадочные пробы, общий белок и фракции, липопротеиды).

11. Исследование мочи на уробилин и билирубин.

12. Исследование кала на стеркобилин.

13. Холецистография.

14. Радиоизотопное и ультразвуковое сканирование печени и селезен­ки, поджелудочной железы.

15. Определение класса иммуноглобулинов крови.

16. Исследование крови на HbS-антиген.

17. Компьютерная томография органов брюшной полости.