8. Акушерская тактика.

9. Есть ли упущения врача женской консультации при диспансерном наблюдении беременной.

10. Какие осложнения могут возникнуть в родах.

Задача №18.

В родильный дом госпитализирована первобеременная 30 лет с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, подложечной

области, нижних отделах живота, отсутствие движения плода в течение суток. Срок беременности 33 недели. Больной себя считает в течение 14 дней, когда впервые появились ноющая боль в правом подреберье, головная боль, быстрая утомляемость, рвота съеденной пищей с примесью крови. Связать начало заболевания с чем-либо беременная затрудняется. Объектавно: Кожа бледновато-желтушная, в области голеностопных суставов - умеренные отёки. АД 90/60 мм.рт.ст. Пульс 100 в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, симптомы Ортнера, Керра, Мерфи отрицательны. Печень не увеличена. ОЖ - 92 см. ВДМ - 33 см. Матка в гипертонусе, родовой деятельности нет. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода аускультативно и при помощи фетального монитора не определяется.

При влагалищном исследовании: Шейка матки сохранена. Головка плода слегка прижата ко входу в малый таз. Костное кольцо таза без патологических изменений. Из половых путей - скудные тёмные кровянистые выделения.

Общий анализ крови: гемоглобин 85 г/л, эритроцитов 2,0 х!0 ¹²/л, болыпое количество сморщенных, деформированных форм эритроцитов; лейкоцитов 7,8 х!0 ⁹/л, п - 2, с - 68, м -9 , л - 21. Тромбоцитов 70 хЮ ⁹/л. Гематокрит 31%. СОЭ 41 мм 1ч.

Билирубин крови: общий - 21,2 мкмоль/л, прямого - нет; АлТ — 106 ЕД/л (норма метода 4-36 ЕД/л), АсТ -154 ЕД/л (норма метода 8-33 ЕД/л). Общий белок крови - 42 г/л. Фибриноген 1,8 г/л. Этаноловый и нафтоловый тесты резко положительны. Уровень антитромбина Ш резко понижен.

Общий анапиз мочи: удельный вес 1014, белок 0,99 г/л, лейкоцитов 4-6 в поле зрения, эритроцитов 10-12 в поле зрения, желчных пигментов нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Какие еще клинические симптомы могуг иметь место при данном заболевании.

5. Тактика ведения пациентки.

6. Какие возможны осложнения и почему, их профилактика.

Задача№19. 1

Повторнобеременная 35 лет. Госпитализирована в отделение патологии беременных с жалобами на повышенную утомляемость, головную боль и головокружение, появившиеся неделю назад. Наследственность не отягощена. Два года назад на профилактическом осмотре было обнаружено повышение артериального давления до 150/90 мм.рт.ст. Не обследовалась, не лечилась. Замужем с 25 лет, две первые беременности закончились родами в срок. Настоящая беременность третья, срок 36-37 недель. Состоит на учете в женской консультации с 12-недельного срока, АД постоянно равно 140/90 мм рт. ст., белок в моче не обнаружен, отеков не наблюдалось. От предложенного обследования в условиях стационара на сроке 12-13 недель отказалась, принимает допегит по 250 мг/день.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Отеков нет. АД 150/90 и 155/90 мм рт. ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного

наполнения и напряжения, частота 80 в 1 мин. Со стороны сердца отмечено неболыиое расширение границ влево и акцент II тона над аортой. Органы дыхания и пищеварения без отклонений от нормы. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Живот овоидной формы, ОЖ - 98 см, ВДМ - 33 см. Положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота Шуд./мин. Размеры таза. 26-29-31-21 см.

Анализ мочи: относительная плотность -1012, белка нет, лейкоцитов 4-6 в поле зрения. Остаточный азот крови - 21,4 ммоль/л.

Исследование глазного дна - диски зрительных нервов бледные, артерии сужены, вены без изменений.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз у данной пациентки.

4. Оцените состояние плода.

5. Составьте план лечения и план ведения родов.

6. Какие осложнения возможны при беременности и в родах у таких больных?

8 7. Какой должна быть тактика ведения таких женщин при планировании беременности.

Задача № 20.

Первобеременная 24 лет, при беременности сроком 36 недель поступила в родильный дом с жалобами на одышку при физической нагрузке снижение двигательной активности плода.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве неоднократно болела ангиной, с 16-летнего возраста состоит на диспансерном учете по поводу порока сердца. Находится под наблюдением в женской консультации с 8-недельного срока беременности. По совету врача избегала тяжелой физической работы, придерживалась диеты с ограниченным количеством жидкости и соли. В начале и в середине беременности находилась на профилактическом стационарном лечении.

Объективно. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимая слизистая оболочка нормальной окраски На голенях и стопах неболыпие отеки. Температура тела 36,5°С. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота 76 в 1 мин, АД 120/75 и 115/75 мм рт. ст. Сердечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Левая граница сердца совпадает с толчком, правая заходит за правый край грудины на 1 см. При аускультации у верхушки сердца определяется грубый систолический шум, акцент II тона над легочным стволом. В легких при перкуссии ясный легочный звук, при аускультации - везикулярное дыхание. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот ововдной фомы, ОЖ - 96 см, В ДМ - 35 см, размеры таза - 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит голова над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 146 уд/мин. При допплерографии отмечено нарушение кровотока по маточно-плацентарным сосудам.

Данные рентгеноскопии грудной клетки: легочные поля прозрачны, отмечается небольшое увеличение левого желудочка и левого

предсердия. Алализ крови: содержание гемоглобина -102 г/л; количество эритроцитов - 3,2 х 10¹²/л лейкоцитов - 5,8 х 10⁹/л; лейкограмма в пределах нормы;СОЭ-16мм/ч. Алализ мочи: относительная плотность -1015, белка нет, данные микроскопии без особенностей. Цифениламиновая проба и реакция на содержание сиаловой кислоты без особенностей. С-реактивный протеин в крови не обнаружен.

Вопросы:

1.Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Оцените состояние плода.

\. Составьте план лечения.

5. Каковы оптимальные сроки родоразрешения.

5. Составьте план ведения родов.

7. Какой должна быть тактика ведения таких женщин при планировании беременности.

Задача № 21.

В родильный дом поступила роженица 24 лет с доношенной беременностью. Регулярная родовая деятельность в течение 3 часов. Около получаса назад возникли обильные кровянистые выделения из половых путей. Кровопотеря дома и в дороге составила около 450 мл и продолжается. В анамнезе 2 медаборта, последний год назад осложнился эндомиометритом. Объективно: Кожа бледноватая. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота 90 в 1 мин, АД 110/65 и 110/60 мм рт. ст. Матка увеличена соответственно сроку беременности. Схватки регулярные средней продолжительности и силы. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Частота сердечных сокращений плода 140-150 уд/мин, в области нижнего сегмента матки прослушивается шум сосудов. В условиях развернутой операционной произведено влагалищное исследование. Влагалище узкое. Шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 4,5 см. Плодный пузырь цел, определяется шероховатость оболочек, головка плода прижата ко входу в малый таз, справа и спереди пальпируется нижний край плаценты.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Какие клинические признаки послужили основанием для постановки диагноза.

3. Оцените состояние плода.

4. Оцените состояние гемодинамики беременной.

5. Какова причина возникшего осложнения беременности.

6. Какова причина развившегося кровотечения.