ГЛАВА 51. БЕРЕМЕННОСТЬ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

Во время беременности клиническая картина острых хирургических заболеваний значительно меняется, что затрудняет их диагностику. Беременность изменяет не только топографию органов брюшной полости, но и ответную реакцию организма на течение воспалительного процесса. Это может быть причиной значительной вариабельности клинических признаков острых хирургических заболеваний. Трудность диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости возрастает на поздних сроках беременности и при родах. Кроме повышенной опасности для матери, острые хирургические заболевания неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая преждевременное её прерывание, а нередко и гибель плода или новорожденного.

Возникновение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости может сопровождаться клиникой «острого живота». Термин «острый живот» — собирательный, объединяющий большую группу остро возникающих и угрожающих жизни пациента заболеваний органов брюшной полости, лечение которых предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства. Любое хирургическое заболевание, приводящее к клинике острого живота, следует рассматривать как прямую угрозу жизни матери и плода и предпринимать все меры для её немедленного устранения. Основные диагностические признаки острого живота у беременных: внезапное появление болей, сопровождающихся тошнотой и рвотой (последних при беременности свыше 16 нед обычно не бывает); болезненность всего живота или его отделов; защитное напряжение мышц передней брюшной стенки; местное или общее вздутие живота; усиленная перистальтика кишечника; притупление перкуторного звука в отлогих местах живота; возникновение симптомов раздражения брюшины и др. Операции по поводу острого живота проводят у 0,2% беременных. Наиболее частые причины острого живота у беременных — поражения аппендикса (до 90%), жёлчного пузыря, поджелудочной железы, желудка, тонкой и толстой кишки.

51.1. БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит (ОА) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры.

КОД ПО МКБ-10

К35. Острый аппендицит.

К36. Другие формы аппендицита.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОА — самое распространённое хирургическое заболевание органов брюшной полости у беременных. Его диагностируют у 0,05–0,12% беременных. Заболеваемость ОА у беременных несколько выше, чем у остальных женщин. ОА может возникать на всех сроках беременности, при родах и в послеродовом периоде. На первую половину беременности приходится 75% заболеваний ОА, тогда как на вторую половину — только 25% (I триместр — 19–32%, II — 44–66%, III — 15–16%, после родов — 6–8%). При родах ОА встречается редко. Сочетание ОА с родами ухудшает течение заболевания и увеличивает число осложнений.

Возрастание частоты возникновения ОА у беременных объясняется факторами, способствующими возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке, в частности — смещением слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи постепенно увеличивающейся в размерах маткой. В результате этого происходят перегибы и растяжение червеобразного отростка; нарушение его опорожняемости и ухудшение кровоснабжения аппендикса, а также уменьшение вероятности образования спаек и ограничения воспалительного процесса. Следствие этого — быстрое прогрессирование воспалительного процесса. Важную роль в патогенезе ОА играет возникающая при беременности наклонность к запорам, что ведет к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Определённую роль в возникновении заболевания играют гормональные сдвиги, приводящие к перестройке лимфоидной ткани. Указанные факторы нередко усугубляют тяжесть течения ОА, особенно во второй половине беременности. Деструктивные формы аппендицита могут привести к прерыванию беременности и гибели плода (4–6% случаев).

Выделение аппендицита у беременных в особую разновидность заболеваний обусловлено тем, что ряд признаков, присущих ОА (боли в животе, рвота, повышенный лейкоцитоз), наблюдют при обычном течении беременности, затрудняя диагностику этой хирургической патологии. Беременность изменяет реактивность организма, что приводит к тому, что клинические симптомы ОА нередко бывают стёртыми и появляются уже при распространённом процессе. Так, каждая четвёртая беременная с ОА поступает в больницу спустя 48 ч от начала заболевания, что в 2,0–2,5 раза дольше, чем для небеременных. Гангренозный аппендицит на поздних сроках беременности встречают в 5–6 раз, а перфоративный — в 4–5 раз чаще, чем у небеременных.

За последние 40 лет летальность среди беременных от ОА несколько снизилась (с 3,9 до 1,1%), однако этот показатель намного выше, чем у небеременных (0,25%). Отмечено, что чем больше срок беременности, тем выше летальность (0,3–30,0%).

Потеря детей больными ОА зависит от степени тяжести заболевания (частота составляет 5–7%), причём, во второй половине беременности она в 5 раз выше, чем в первой. ПС при перфорации отростка составляет 28%, в её отсутствие — 5%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В практической медицине используют классификацию аппендицита, предложенную В.М. Седовым (2002). Острый аппендицит:

·Поверхностный (простой) аппендицит.

·Деструктивный аппендицит:

G флегмонозный (с перфорацией, без перфорации); G гангренозный (с перфорацией, без перфорации). · Аппендицит осложнённый:

G перитонитом (местным, разлитым, диффузным); G аппендикулярным инфильтратом;

G периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом);

G периаппендикулярным абсцессом;

G абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальными, подпечёночными, межпетельными); G абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства;

G пилефлебитом;

G абдоминальным сепсисом. Хронический аппендицит.

·Первично хронический.

·Хронически рецидивирующий.

Среди всех форм этого заболевания, поверхностный аппендицит встречается у 13%, флегмонозный — у 72%, гангренозный — у 15% больных. Перфорацию червеобразного отростка выявляют у 5,7%, аппендикулярные инфильтраты — у 3,0%; аппендикулярный абсцесс — у 0,65%; забрюшинную флегмону — у 0,3%; местный перитонит — у 8%; разлитой перитонит — у 1,6% больных.

С клинической точки зрения поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя червеобразного отростка соответствует катаральной форме аппендицита; переход воспаления на все слои червеобразного отростка, включая брюшинный покров — флегмонозный аппендицит; полная или почти полная деструкция червеобразного отростка — гангренозный аппендицит.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины возникновения ОА изучены далеко не полностью. Отмечено, что в этиологии ОА определённую роль играет характер питания. В странах Западной Европы, где население в основном питается мясной пищей, заболеваемость ОА намного выше, чем в странах Юго-Восточной Азии (Индия, Япония и др.), население которых предпочитает вегетарианскую пищу. Известно, что потребление продуктов питания богатых животным белком в большей мере, чем растительной пищи, способствует возникновению гнилостных процессов в кишечнике, вызывающих его атонию. Это считают одним из предрасполагающих факторов в развитии ОА.

Многочисленные попытки обнаружить специфического микробного возбудителя ОА не увенчались успехом. Отмечено, что для возникновения заболевания недостаточно одной лишь вирулентной микрофлоры; необходимы определённые патологические сдвиги со стороны макроорганизма — носителя этой флоры.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Червеобразный отросток имеет брыжеечку, благодаря чему он достаточно подвижен и может занимать разное положение в брюшной полости. За норму принимают отхождение отростка вниз. У 12–15% больных отросток может располагаться ретроцекально. Длина червеобразного отростка в среднем составляет 8–15 см; его диаметр в норме не превышает 0,6 см. Основание червеобразного отростка всегда располагается по заднемедиальной стенке слепой кишки (где сходятся три ленты продольных мышц) и отстоит от илеоцекального клапана на 2–4 см.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ОА — заболевание, имеющее разнообразные и весьма непостоянные клинические проявления, которые изменяются по мере развития воспалительного процесса. Червеобразный отросток довольно мобильный орган, поэтому ряд симптомов заболевания зависит от его конкретной локализации. В настоящее время описано более 100 признаков, указывающих на наличие ОА. К сожалению, ни один из них не имеет самостоятельного значения, особенно у беременных. Назвать наиболее значимые и ведущие симптомы при разных локализациях аппендикса достаточно сложно. В связи с этим, постановка диагноза ОА базируется на комплексной оценке тщательно собранных анамнестических данных, внимательном изучении и анализе объективных симптомов в сочетании с лабораторными показателями и результатами инструментальных исследований.

Клиническая картина ОА в первой половине беременности практически не отличается от таковой у небеременных. Тошноту и рвоту при ОА иногда приписывают токсикозу, боли в животе — угрожающему аборту. Абдоминальные боли при ОА могут быть не столь интенсивными, как у небеременных. Давать заключение о наличии заболевания и его тяжести следует не столько по местным, сколько по общим проявлениям (повышению частоты пульса, подъёму температуры, рвоте, вздутию живота, одышке, затруднённому дыханию).

Необходимо подчеркнуть, что при беременности ряд симптомов ОА (тошнота, рвота, обычный физиологический лейкоцитоз крови) могут быть использованы для диагностики только с оговорками. В связи с этим, большое значение придают не столько самому лейкоцитозу, сколько его динамике и лейкограмме. У беременных при ОА регенеративный сдвиг нейтрофилов иногда выявляют раньше, чем возрастает количество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови возрастает при сопоставлении их с частотой пульса. Так, частота пульса выше 100 ударов в минуту в сочетании с содержанием лейкоцитов выше 12–14´109/л даже на фоне нормальной температуры может свидетельствовать о деструктивном ОА.

От ранней диагностики ОА у беременных зависит прогноз как для матери, так и для плода. Нередко женщины связывают появление болей в животе с самой беременностью и поэтому не обращаются к врачу, что является одной из причин поздней госпитализации беременных и, как следствие, — поздней операции. Более половины беременных с ОА поступают в родовспомогательное учреждение по поводу угрозы прерывания беременности. Правильный диагноз до госпитализации ставят только в 42,9% случаев.

ДИАГНОСТИКА

Учитывая трудности диагностики ОА, необходимо тщательно изучать жалобы, анамнез, динамику заболевания; всесторонне обследовать больную. Обследование больной проводят в лежачем положении, лучше на жёсткой кушетке. Пальпации предшествует визуальный осмотр живота. Больная должна определить очаг наибольшей болезненности при различных положениях туловища (на спине, на левом или правом боку). Пальпация должна быть щадящей — перемещать руки следует легко (как бы скользя по поверхности передней брюшной стенки), от менее болезненных участков к более болезненным. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем глубокую, которая даёт возможность обнаружить локализацию болевого очага и напряжение мышц передней брюшной стенки. Для уточнения диагноза необходимо провести влагалищное и прямокишечнобрюшностеночное исследование, а также обследование с помощью дополнительных инструментальных (сонография, лапароскопия) методов. При подозрении на ОА необходима срочная консультация хирурга.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Поверхностный (простой) аппендицит. Наиболее обычный симптом начальных стадий ОА — боли в животе, которые и заставляют беременную обратиться к врачу. Даже при наиболее типичном положении червеобразного отростка в правой подвздошной области, боли очень редко появляются непосредственно в этом месте. Они, как правило, возникают в эпигастральной области или имеют блуждающий характер по всему животу. На раннем этапе боли неинтенсивны, они скорее тупые и лишь иногда схваткообразные. Через 2–3 ч после начала заболевания, боли постепенно усиливаются и перемещаются в правую подвздошную область (к месту локализации червеобразного отростка). Такое смещение характерно для начальной стадии ОА и носит название симптома Кохера. Он объясняется тесной связью висцеральной иннервации червеобразного отростка с нервными узлами корня брыжейки и чревным сплетением, расположенным в проекции эпигастральной области. В дальнейшем, после концентрации болей в правой подвздошной области, они остаются там постоянно.

В первые часы заболевания возможна рвота, которая на этой стадии носит рефлекторный характер. Рвоту отмечают у 40% больных с ОА; она редко бывает обильной и многократной. Гораздо чаще возникает тошнота, носящая волнообразный характер. Как правило, в день заболевания отмечают отсутствие стула. Исключение составляют лишь ретроцекального и тазового расположения червеобразного отростка, при которых наблюдают обратное явление — неоднократный кашицеобразный или жидкий стул.

Нарушения мочеиспускания (дизурические явления) наблюдают редко. Они также могут быть связаны с необычной локализацией червеобразного отростка, если он прилегает к правой почке, мочеточнику или мочевому пузырю.

На начальном этапе заболевания общее состояние больной ухудшается незначительно. Кожные покровы обычного цвета, пульс может быть учащён, чаще всего отмечают влажный, густо обложенный язык.

При осмотре живот не вздут и участвует в дыхании. При поверхностной пальпации у большинства больных отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области. При глубокой пальпации здесь же нередко выявляют отчётливую, иногда довольно значительную, болезненность. Такую пальпаторную болезненность в правой подвздошной области удаётся определить даже в самые первые часы заболевания, когда пациентка ощущает боли ещё в эпигастральной области.

На стадии катарального воспаления червеобразного отростка, как правило, симптомы раздражения брюшины не определяются, поскольку процесс в червеобразном отростке ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Однако даже в этот период можно выявить некоторые характерные симптомы. К ним относят симптом Ровзинга, вызываемый следующим образом: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную ободочную кишку (полностью перекрывая её просвет) к крылу левой подвздошной кости. В то же время, правой рукой проводят толчкообразные движения в левой подвздошной области. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке. Нередко оказывается положительным симптом Ситковского, который заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больной на левом боку. Этот симптом более характерен для больных с повторными приступами аппендицита, когда в правой подвздошной области уже имеется спаечный процесс, обусловливающий появление болей при изменении положения тела. Сходен с ним симптом Бартомье–Михельсона — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больной на левом боку. Усиление болезненности объясняется тем, что при таком положении тела, петли тонкого кишечника и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево и он становится более доступным для пальпации.

Один из ранних объективных симптомов ОА — повышение температуры тела (при катаральной форме 37–37,5 °С). К ранним симптомам относят также повышение количества лейкоцитов (при катаральном аппендиците 10–12´109/л). Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая форма ОА с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализованы в правой подвздошной области и нередко принимают пульсирующий характер. Рвота для этой формы ОА не характерна, но больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Пульс учащён (80–90 ударов в минуту). Язык обложен. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, помимо гиперестезии выявляют защитное напряжение мышц брюшной стенки (defense musculaire). Это типичный симптом раздражения брюшины, который свидетельствует о распространении воспалительного процесса на все слои червеобразного отростка, включая его брюшинный покров. Выявляют и другие симптомы раздражения брюшины. К ним относят симптомы Щёткина–Блюмберга и Воскресенского. Симптом Щёткина–Блюмберга характеризуется внезапным усилением боли при быстром снятии руки после надавливания на брюшную стенку (вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага). Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», симптом «скольжения» ) определяют следующим образом: через рубашку больной быстро проводят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от рёберной дуги до паховой связки и обратно. Это движение делают попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом происходит усиление болевых ощущений в правой подвздошной области. Механизм этого симптома сходен с механизмом симптома Щёткина– Блюмберга. Вследствие выраженной болезненности в правой подвздошной области, глубокая пальпация иногда оказывается затруднительной, поэтому, форсировать её не следует. Сохраняют своё значение симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона. Температура тела может достигать 38–38,5 °С, число лейкоцитов — 10–12´109/л. Гангренозный аппендицит — деструктивная форма, которая характеризуется некрозом стенки червеобразного отростка. Вследствие отмирания нервных окончаний в воспалённом червеобразном отростке болевые ощущения ослабевают и могут даже совершенно исчезнуть. При этом всасывание из брюшной полости большого количества токсинов экзогенного и эндогенного происхождения приводит к постепенному нарастанию интоксикации. Прямой результат интоксикации — появление у больной состояния эйфории, вследствие чего она не может объективно оценить своё состояние. Признаки интоксикации: бледность кожных покровов, адинамия, значительная тахикардия (до 100–120 ударов в минуту), сухой обложенный язык. Нередко наблюдают повторную рвоту.

При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится несколько меньше, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации вызывает резкое усиление болей. Живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражены симптомы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона.

Температура тела нередко бывает или нормальной (до 37 °С), или даже ниже нормы (до 36 °С). Содержание лейкоцитов сильно понижается (10–12´109/л) или находится в пределах нормы (6–8´109/л), но воспалительный сдвиг в формуле белой крови в сторону увеличения числа юных форм нейтрофилов может достигать значительной степени. Несоответствие выраженной тахикардии уровню температуры, на фоне явных признаков тяжёлого воспалительного процесса носит название «токсических ножниц». Этот признак характерен для гангренозного аппендицита и должен учитываться при диагностике данной формы заболевания.

Ретроцекальный острый аппендицит. Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки составляет 12–15%. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к стенке слепой кишки; брыжейка его коротка, что обусловливает её изгибы и деформации. В 2% случаев червеобразный отросток располагается полностью забрюшинно, и тогда он не имеет брыжейки. В то же время, расположенный позади слепой кишки червеобразный отросток может тесно прилегать к печени, правой почке, поясничным мышцам и другим органам, что способствует возникновению клинических проявлений ретроцекального аппендицита.

Ретроцекальный аппендицит чаще всего начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошноту и рвоту наблюдают несколько реже, чем при типичном положении червеобразного отростка. В первые часы заболевания отмечают двукратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью, вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспаленным аппендиксом. Если червеобразный отросток расположен в тесном соседстве с почкой или мочеточником, то могут возникать дизурические расстройства.

При объективном исследовании живота (даже при далеко зашедшем процессе) не всегда удаётся выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины могут быть не выражены. Для ретроцекального аппендицита характерен симптом Образцова — выявление болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы. Больную укладывают на кушетку, поднимают кверху вытянутую правую ногу пациентки, а затем просят самостоятельно её опустить. При этом обследуемая ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных ещё до исследования этого симптома предъявляют жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности ОА, заканчивается деструктивным процессом. К этому ведут отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение червеобразного отростка (вследствие изгибов и деформации), ухудшение условий кровоснабжения (из-за укороченной и нередко деформированной брыжеечки). Наряду со скудными симптомами аппендицита, со стороны брюшной полости, нередко, отмечают признаки развивающейся интоксикации. Температура тела и лейкоцитоз возрастают несколько сильнее, чем при типичной локализации червеобразного отростка.

Острый аппендицит, возникающий во вторую половину беременности Существенные отличия имеет ОА, возникающий во вторую половину беременности. В этот период симптомы

раздражения брюшины плохо выражены или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки. Стёртость клинической картины ОА на поздних сроках беременности и при родах связана с изменённой реактивностью организма женщины, а также с изменением топографии органов брюшной полости, растяжением брюшной стенки и невозможностью пальпации отдельных органов, оттеснённых маткой. Вся брюшная полость занята беременной маткой, в связи с чем аппендикс не имеет контактов с париетальной брюшиной. Следует также учитывать, что больные не фиксируют внимания на болевом симптоме, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос больной позволяет диагностировать начало болей в эпигастральной области и постепенное их смещение к месту локализации червеобразного отрост-ка (симптом Волковича–Кохера). Рвота не имеет решающего диагностического значения, поскольку её часто наблюдают при беременности в норме. При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается растущей маткой кверху и кзади. В конце беременности аппендикс может располагаться ближе к правой почке и жёлчному пузырю, что меняет локализацию болей. При пальпации живота наибольшую болезненность отмечают не в правой подвздошной области (точке Мак– Бернея), а выше — в правом подреберье. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой, локальное напряжение мышц часто выражено незначительно. На поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, отрицательными могут быть и другие симптомы раздражения брюшины (Щёткина–Блюмберга и др.). В этот период, как правило, хорошо выражен псоассимптом Образцова и, в ряде случаев, симптомы Ситковского и Бартомье–Михельсона. Температурная реакция выражена слабее, чем при ОА вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что у беременных лейкоцитоз до 12´109/л — явление физиологическое.

При родах симптомы раздражения брюшины могут не определяться, поскольку напряжение мышц передней брюшной стенки из-за её растяжения выражено слабо. Сложность диагностики ОА связана с наличием родовой деятельности, а также с возникающими её аномалиями. Поэтому необходимо обращать внимание на локальный характер болей в животе, симптомы Ситковского и Бартоломье–Михельсона, а также появление признаков интоксикации и результаты клинического анализа крови. Повышение температуры тела может свидетельствовать о деструктивном процессе.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ — важный дополнительный инструментальный метод диагностики патологий у беременных, поступивших в стационар с подозрением на ОА (выполняют трансабдоминальную сонографию с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, допплерометрию). Применение этого метода позволяет исключить акушерские патологии и провести прицельное исследование илеоцекальной области, что позволяет повысить частоту правильных диагнозов ОА до 83%.

У здоровых лиц червеобразный отросток при эхографическом исследовании не визуализируется.

При ОА червеобразный отросток можно идентифицировать с помощью УЗИ в 67–90%, чаще при переднем и боковом его расположении. Основной эхографический признак ОА — визуализация неперистальтирующей, исходящей из слепой кишки слепозаканчивающейся утолщённой трубчатой структуры повышенной эхогенности. Удаётся выявить

увеличенный диаметр червеобразного отростка, а также его утолщённую стенку. Может изменяться эхогенность стенки (появляются гипоэхогенные структуры или снижается эхогенность всей стенки). При этом диагностика ОА возможна при диаметре червеобразного отростка более 6–10 мм. Определённые трудности диагностики ОА при УЗИ возникают во второй половине беременности из-за сложности визуализации червеобразного отростка, связанной с изменениями его топографоанатомического расположения. В результате этого, частота ошибок эхографической диагностики при установлении топической принадлежности образований брюшной полости и малого таза может достигать 35%.

В тех случаях, когда на основании детального анализа анамнестических, клинических, лабораторных данных и результатов неинвазивных методов исследования невозможно однозначно сформулировать диагноз, приоритет в диагностике ОА отдают лапароскопии. Лапароскопия позволяет правильно поставить диагноз у 93% беременных с ОА, снизить частоту осложнений, избежать неоправданных оперативных вмешательств. Увеличение матки до 16–18 нед беременности и более сильно препятствует адекватному осмотру купола слепой кишки, аппендикса, анатомических углублений малого таза и брюшной полости, что существенно снижает информативность этого метода при диагностике ОА. Поэтому применение лапароскопии, как оптимального метода диагностики атипичных форм ОА возможно только в первой половине беременности и послеродовом периоде.

Выделяют прямые и косвенные лапароскопические признаки ОА. К прямым признакам относят видимые изменения червеобразного отростка: ригидность; гиперемию серозного покрова с геморрагиями; наложения фибрина, инфильтрацию брыжеечки. Непрямые (косвенные) признаки ОА: мутный выпот в брюшной полости; гиперемия париетальной брюшины по правому латеральному каналу; инфильтрация стенки купола слепой кишки.

Лапароскопическая картина ОА находится в прямой зависимости от стадии воспалительного процесса. На ранней стадии серозная оболочка аппендикса практически не изменена, однако может выявляться характерная тонкая полоска фибрина по брыжеечному или противобрыжеечному краю отростка. При флегмонозном ОА червеобразный отросток утолщён и напряжён, его серозная оболочка гиперемирована; имеются геморрагии и наложения фибрина. Брыжейка червеобразного отростка инфильтрирована, гиперемирована, в брюшной полости выявляют мутный выпот. При гангренозном ОА червеобразный отросток резко утолщён, окрашен неравномерно, зеленовато-чёрного цвета; на его серозной оболочке могут возникать множественные очаговые или сливные геморрагии, наложения фибрина. Брыжейка червеобразного отростка резко инфильтрирована, в брюшной полости выявляют мутный выпот с хлопьями фибрина.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОА у беременной необходимо дифференцировать от раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности, почечной колики, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки опухоли яичника. Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток расположен высоко, ОА особенно трудно отличить от правостороннего пиелонефрита и острого холецистита. Для улучшения диагностики следует уточнить начало заболевания: ОА всегда начинается с болей, затем повышается температура тела и появляется рвота. Пиелонефрит начинается выраженным ознобом, рвотой, повышением температуры тела и, только затем, появляются боли ближе к поясничной области (при аппендиците — в области боковой и передней стенки живота). Для дифференциальной диаг-ностики следует проводить пальпацию в положении на левом боку. В этом случае, благодаря некоторому смещению матки влево, удаётся более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. При проведении дифференциальной диагностики исследуют симптом Пастернацкого (отрицательный при ОА). Следует провести исследование мочи (обязательно взятой с помощью катетера), при котором можно выявить пиурию (как признак пиелонефрита).

Для исключения перекрута ножки опухоли яичника, необходимо выполнить эхографическое исследование органов малого таза. В сложных случаях с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию. Дифференциальная диагностика ОА с острым холециститом крайне трудна. Правильный диагноз, зачастую, возможно поставить только при лапароскопическом исследовании.

Угрожающее или начавшееся прерывание беременности затрудняют диагностику ОА. При обследовании больной следует обращать внимание на вторичность появления схваток, несоответствие болевой реакции характеру сокращений матки, на длительность болей, трактуемых как родовые, но не сопровождающихся соответствующими изменениями шейки матки. При отсутствии явных причин, способствующих инфицированию при родах или аборте, следует должным образом оценивать признаки воспалительного процесса, сопоставляя их с болями в правой половине живота. При сохраняющемся подозрении на ОА следует уделять повышенное внимание любому необычному или недостаточно объяснимому проявлению болезни.

Признаки генерализации процесса.

·Многократная рвота, не характерная на поздних сроках беременности.

·Лейкоцитоз выше 12´109/л со сдвигом формулы влево.

·Тахикардия.

·Повышение температуры тела, иногда озноб.

·Нетипичные зоны болей и болезненности.

·Появление болезненности и гипертонуса матки.

·Возникновение болей при смещении матки в любую сторону.

·Появление влагалищных сводов.

·Боль при движении правого бедра.

Выжидание классической картины ОА у беременных опасно. В поздние сроки беременности чрезвычайно быстро происходит развитие процесса с возникновением перфорации отростка.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Любая форма ОА, в том числе, осложнённая перитонитом, не является показанием к прерыванию беременности. Принцип хирургической тактики: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ОА — показание к операции не зависимо от срока беременности. Допустимо наблюдение больной только в течение 2 ч. После проведения дифференциальнодиагностических мероприятий и подтверждения ОА показано оперативное вмешательство. Независимо от срока беременности, больную переводят в хирургическое отделение.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В послеоперационном периоде оперированным женщинам противопоказано применение прозерина© (неостигмина метилсульфат), гипертонического раствора хлорида натрия, гипертонических клизм, способствующих развитию сокращений матки. Для борьбы с парезом кишечника используют регионарную анестезию, диатермию солнечного сплетения (на ранних сроках) или поясничной области (на поздних сроках беременности), иглорефлексотерапию.

Для предупреждения прерывания беременности, после аппендэктомии, произведенной в I триместре, больным назначают спазмолитики, витаминотерапию; по показаниям — утерожестан­ , дюфастон© (дидрогестерон). Для предупреждения родовой деятельности после операции во II и III триместрах беременности назначают токолитики: гексопреналин, фенотерол и др. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений показано назначение антибиотиков.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Вопрос об объёме хирургического лечения ОА при беременности не дискутируется — выполняют аппендэктомию. Существуют различные точки зрения на выбор оптимального хирургического доступа (лапароскопический или лапаротомический). В первой половине беременности (до 18 нед) предпочтение отдают оперативной лапароскопии. При отсутствии врачей, владеющих данным методом лечения, больным выполняют лапаротомный разрез в правой подвздошной области (по методике Мак-Бернея–Волковича–Дьяконова). Во второй половине беременности этот доступ не всегда достаточен, поэтому используют его модификацию (по принципу: чем больше срок беременности — тем выше разрез). В последние недели беременности разрез проводят несколько выше подвздошной кости из-за значительного смещения кверху слепой кишки и червеобразного отростка.

Некоторые хирурги у больных с ОА во второй половине беременности выполняют нижнесрединную лапаротомию. Этот разрез позволяет провести тщательную ревизию органов брюшной полости, а при необходимости, её дренирование. При любом осложнении аппендицита (перитонит, инфильтрат, абсцесс) показано дренирование брюшной полости с активной аспирацией и системной антибактериальной терапией. Последующий объём лечения зависит от распространённости процесса.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Тактика лечения ОА при родах зависит от клинической формы заболевания. При катаральном или флегмонозном аппендиците и нормальном течении родов проводят быстрое родоразрешение через естественные родовые пути, а затем проводят аппендэктомию. При родах проводят полноценное обезболивание, профилактику гипоксии плода; период изгнания укорачивают (рассечение промежности, наложение акушерских щипцов). Если на фоне нормального течения родов проявляется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, необходимо провести оперативное родоразрешение (КС); после чего — аппендэктомию. В III триместре беременности вопрос об объёме операции всегда следует решать коллегиально: оперирующим хирургом, акушером и гинекологом. При гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или гангренозным аппендицитом, проводят родоразрешение путём КС. После этого удаляют червеобразный отросток, брюшную полость дренируют. В дальнейшем проводят комплексное лечение перитонита по методикам, принятым в хирургической практике.

Хронический аппендицит Пациенткам с хроническим аппендицитом, находящимся в репродуктивном возрасте, следует провести лечение этой

патологии в плановом порядке до наступления беременности.

51.2. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Заболевания желчевыводящих путей (холециститы, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь) занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения. Острый холецистит — одно из наиболее распространённых хирургических заболеваний. У беременных по частоте показаний к хирургическому вмешательству острый холецистит занимает второе место после ОА. Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием жёлчных камней в печени, жёлчном пузыре или жёлчных протоках. Образование камней в жёлчном пузыре и развитие в последующем желчнокаменной болезни патогенетически связаны с холециститом и, по существу, эти два процесса неотделимы. Хронический холецистит представлен в соответствующей главе.

КОД ПО МКБ-10

К80. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз). К81. Холецистит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевания желчевыделительной системы могут возникать на всех сроках беременности, при родах и в послеродовом периоде. Беременность может быть провоцирующим фактором острого холецистита, поскольку при ней возникает дискинезия жёлчных путей, наблюдают затруднение оттока жёлчи; во второй половине беременности возможна гиперхолестеринемия. Хронический холецистит обостряется во время беременности у 30–35% женщин. Заболевание чаще наблюдают у женщин с нарушением обмена веществ. Существенную роль в развитии острого холецистита играет инфекционный фактор (S. aureus, E. coli). Заболеваниями желчевыводящих путей страдают 3% беременных. Частота холецистэктомии при беременности составляет 0,1–0,3%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клиническому течению желчнокаменной болезни выделяют:

·Бессимптомные конкременты жёлчного пузыря.

·Неосложненный холецистит.

GКатаральный холецистит (калькулёзный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего.

GДеструктивный холецистит (калькулёзный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего (флегмонозный; гангренозный).

· Осложнённый холецистит. GОкклюзионный (обтурационный).

GПрободной острый холецистит с явлениями местного или разлитого перитонита. GОстрый холецистит, осложнённый поражением жёлчных протоков.

GОстрый холецистопанкреатит.

GОсложнённый пропотным жёлчным перитонитом.

Дисфункцию желчевыделительных путей разделяют на гипермоторную и гипомоторную. Примерно у каждой третьей беременной гипомоторная дисфункция развивается в I триместре, а у остальных — во II–III триместрах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диагностика острого холецистита при беременности достаточно сложна. Это связано как с изменением топографоанатомических взаимоотношений органов брюшной полости, так и с несколько отличной реакцией беременных на воспалительный процесс. Острый холецистит чаще всего развивается на фоне желчнокаменной болезни. Больные предъявляют жалобы на боли в правом подреберье, реже в эпигастральной области, с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку. По мере прогрессирования заболевания интенсивность болей нарастает. Появление болей и их усиление обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией. Нередко боль сопровождается диспепсическим синдромом (отрыжка горечью, тошнота, рвота, чувство распирания в животе, вздутие кишечника, нарушение стула). Возникающая тошнота и рвота обычно не приносят облегчения. Нередко с первых дней заболевания отмечают повышение температуры тела (её характер зависит от глубины патоморфологических изменений в жёлчном пузыре).

ДИАГНОСТИКА

Состояние больной острым холециститом зависит от тяжести заболевания. Кожные покровы чаще всего имеют обычную окраску. Умеренную желтуху склер наблюдают при локальном гепатите и воспалительной инфильтрации внепечёночных жёлчных протоков с застоем жёлчи в них.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При пальпации живота выявляют болезненность в правом подреберье и в эпигастральной области. Жёлчный пузырь удаётся пальпировать при деструктивных формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным. Однако его не всегда возможно пропальпировать при значительном мышечном напряжении. Специфические симптомы острого холецистита: симптом Ортнера (боль при поколачивании правой рёберной дуги ребром ладони), симптом Керра (усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспалённого жёлчного пузыря), симптом Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья); симптом Мюсси (болезненность при пальпации между ножками правой грудиноключичнососцевидной мышцы). Диагностику также затруднить могут заболевания, развивающиеся на фоне угрозы прерывания беременности.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проводят анализ крови (на общий и свободный билирубин, ферменты печени), мочи (общий и на жёлчные пигменты), дуоденальное зондирование (при отсутствии угрозы прерывания беременности) с последующим биохимическим и бактериологическим исследованием жёлчи. В клиническом анализе крови у больных с этой патологией нередко отмечают повышенный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. При дуоденальном зондировании у беременных с хроническим холециститом в I триместре гипомоторную дискинезию жёлчного пузыря отмечают у каждой третьей женщины, во II и III триместрах — более чем у половины пациенток.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ. Классическая эхографическая картина жёлчного камня представляет собой гиперэхогенную структуру разнообразных форм с дистальной акустической тенью. Минимальный размер конкрементов в жёлчном пузыре, при котором можно определить дистальную акустическую тень — 3–5 мм. При сканировании нередко определяют утолщение стенок жёлчного пузыря (более 2 мм).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику острого холецистита при беременности проводят с ОА, панкреатитом, гастродуоденитом, мочекаменной болезнью, пиелонефритом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмонией.

ЛЕЧЕНИЕ

При выявлении признаков острого холецистита у беременной или роженицы тактику их ведения всегда необходимо согласовывать с хирургами. Выжидательная тактика допустима только при катаральной форме острого холецистита. Вначале проводят консервативную терапию. Для обеспечения функционального покоя жёлчного пузыря в прерывистом режиме через назогастральный зонд проводят аспирацию содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначают обволакивающие, желчегонные средства, адсорбенты, препараты жёлчи; для снятия боли — болеутоляющие и спазмолитические препараты. Проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Если в течение 4 дней не наступает улучшения состояния женщины, показано оперативное лечение, независимо от срока беременности.

При деструктивных формах острого холецистита показана срочная операция (холецистэктомия). Чем позже проводят операцию, тем чаще возникают различные осложнения и ухудшается прогноз для беременной и плода.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Беременным с хроническим холециститом необходимо соблюдать диету, которая должна способствовать предупреждению застоя жёлчи в жёлчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Рекомендуют частое, дробное питание, диету (стол № 5), постоянный приём желчегонных средств, в основном растительного происхождения. Желчегонным действием обладают отвары лекарственных растений (цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, лист мяты перечной, семена укропа), а также некоторые лекарственные препараты: холосас© (шиповника плодов экстракт), фламин© (бессмертника песчаного цветков сумма флавоноидов). Рекомендуют приём лечебных минеральных вод («Ессентуки № 17», «Нафтуси № 1» и др.).

Беременным с хроническим холециститом назначают адсорбенты и обволакивающие средства (сималдрант­ ); для нормализации функции кишечника — бифидумбактерин форте© (бифидобактерии бифидум), ферменты (панкреатин). При обострении процесса в I триместре беременности при гиперкинетическом типе дискинезии жёлчных путей

применяют растительные холеретики в виде отваров и желчегонные препараты: аллохол© (активированный уголь+жёлчь+крапивы двудомной листья+чеснок), фестал© (панкреатин+жёлчи компоненты+гемицеллюлаза), холензим© (жёлчь+порошок из pancreas и слизистой тонкой кишки). При гипокинетической дискинезии назначают холекинетики — растительные масла, сорбит, ксилит, 25% раствор сульфата магния. Для борьбы с застоем жёлчи рекомендуют лечебные дуоденальные зондирования или слепые тюбажи с растительными маслами или карловарской солью.

При выраженном болевом синдроме назначают спазмолитики и болеутоляющие средства (в обычных дозах), для нормализации моторики пузыря (независимо от её характера) — метоклопрамид — по 10–20 мг/сут.

При присоединении инфекции назначают антибактериальные препараты. При их выборе следует учитывать срок беременности (в I триместре используют антибиотики пенициллинового ряда, а во II и III триместрах — группы цефалоспоринов).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При неэффективности консервативных мероприятий у пациенток с заболеваниями желчевыводящих путей, вопрос об экстренном оперативном вмешательстве должен быть решён в течение первые 2–3 суток. При выявлении показаний к отсроченной операции, её выполняют через 3–4 нед после начала заболевания при полной ликвидации всех острых явлений.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Тактику в отношении беременности выбирают индивидуально. Родоразрешение обычно проводят через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания. Оперативное родоразрешение путём КС проводят только по акушерским показаниям.

ПРОГНОЗ

При неосложнённом течении холецистита прогноз для матери и плода удовлетворительный.

51.3. БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит — сложное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительнодеструктивными изменениями поджелудочной железы.

КОД ПО МКБ-10

К85. Острый панкреатит.

К86. Другие болезни поджелудочной железы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Среди острых заболеваний органов брюшной полости у беременных, острый панкреатит развивается относительно редко (один случай на 4000 родов). Острый панкреатит может развиться на любых сроках беременности, но чаще его наблюдают во второй половине (преимущественно у женщин, страдающих хроническим холециститом и имеющих избыточную массу тела). Заболевание протекает тяжело. МС от острого панкреатита возрастает с увеличением срока беременности. ПС составляет 38%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют:

·острый панкреатит;

·хронический панкреатит.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причина острого панкреатита у беременных — нарушение проходимости протока поджелудочной железы, вследствие чего происходит разрыв стенки протока и железы с последующим развитием патологического процесса в тканях. Повреждение проходимости находится в прямой зависимости от степени нарушения функции жёлчных путей (закупорка камнем протока в области фатерова соска, дискинезия жёлчных путей, спазм или структура области сфинктера Одди, другие патологические состояния, вызывающие деформацию и сужение устья общего жёлчного и панкреатического протоков).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диагностика острого панкреатита у беременных сложна. Клиническое течение болезни напрямую зависит от степени патологических изменений в поджелудочной железе. При остром отёке железы течение обычно более лёгкое, в случае геморрагического панкреонекроза — состояние больных крайне тяжёлое. Во время беременности чаще, чем вне её, возникают безболевые формы панкреатита, для которых характерны шок и симптомы поражения ЦНС. В большинстве случаев заболевание начинается остро, с внезапного появления опоясывающих болей в верхней части живота или в области подреберья. Боли могут быть постоянными или схваткообразными, прогрессирующими. Нередко они настолько сильные, что вызывают болевой шок или сосудистый коллапс. Возникновение болей связано с отёком или вовлечением в воспалительный процесс тканей самой железы, воспалением или отёком брыжейки и сальника, а также с надавливанием поджелудочной железой на солнечное сплетение. Приступы болей могут сопровождаться тошнотой, рвотой, повышением температуры, симптомом раздражения брюшины, а также вздутием, болезненностью и напряжением живота. У 40% больных возникает желтушность кожных покровов и склер. В ряде случаев заболевание сопровождается неврологическими симптомами, головной болью, спутанностью сознания.

ДИАГНОСТИКА

В клиническом анализе крови у больных острым панкреатитом определяют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, отмечают повышение Ht. В биохимическом анализе крови отмечают развитие гипергликемии и гипокальциемии. Ведущая роль в диагностике этого заболевания принадлежит определению ферментов поджелудочной железы. Так, через 8 ч после начала заболевания, уровень амилазы в крови значительно повышается и достигает максимальных значений через 24–36 ч (следует отметить, что повышение содержания амилазы в крови наблюдают не только при панкреатите, но и при нормально протекающей беременности, почечной недостаточности, паротите и заболеваниях желчевыводящих путей). Содержание липазы возрастает несколько позже и остаётся повышенным дольше, чем уровень амилазы. Снижение содержания кальция в сыворотке крови при динамическом исследовании свидетельствует о прогрессировании процесса.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ. При остром панкреатите поджелудочная железа обычно увеличена в размерах, чаще пропорционально степени выраженности отёка. Эхогенность железы в фазе отёка снижается. При диффузном поражении неоднородность структуры железы выявляют во всех отделах. Расширение панкреатического протока чаще всего возникает при значительном отёке головки, приводящему к сдавлению его выводной части.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый панкреатит у беременной следует дифференцировать от острого холецистита, мочекаменной болезни, ПОНРП.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение обострения хронического панкреатита складывается из тех же принципов, что и при остром панкреатите: обезболивание, рациональная диетотерапия, коррекция функции поджелудочной железы, устранение этиологических факторов — купирование воспаления в жёлчных путях.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Основные лечебные мероприятия у больных острым панкреатитом.

·Предотвращение и лечение шока.

·Адекватное обезболивание.

·Профилактика и лечение инфекции.

·Подавление панкреатической секреции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Комплексную терапию при средней степени тяжести заболевания продолжают 7–10 дней, при тяжёлом течении — не менее 3 нед. Лечение беременных с острым панкреатитом проводят только в условиях хирургического стационара. Рациональная терапия эффективна у 85% больных. При отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии, при наличии острой закупорки общего жёлчного протока камнем и развитии желтухи показано хирургическое вмешательство. Операцию проводят независимо от срока беременности, по возможности с её сохранением.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для борьбы с интоксикацией применяют гемосорбцию и плазмаферез. Коррекцию кислородных нарушений проводят с помощью гипербарической оксигенации, по показаниям — ИВЛ.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При шоке в необходимом объёме проводят противошоковую терапию, вводят кортикостероидные гормоны. Применяют спазмолитические препараты и болеутоляющие средства: дротаверин, платифиллин, эуфиллин© (аминофиллин). Также применяют эпидуральную анестезию. В целях предотвращения нагноения больным с панкреонекрозом назначают антибиотики.

Подавление функций железы достигают назогастральным отсасыванием желудочного содержимого каждые 4–6 часов. С этой же целью назначают мексидол© (этилметилгидроксипиридина сукцинат), сантестатин­ , соматостатин; исключают приём препаратов и пищевых продуктов (режим голода и жажды) на срок не менее 7 сут. Для снижения гипертензии в протоках поджелудочной железы и устранения их дискинезии вводят метоклопрамид. Для уменьшения кислотности желудочного содержимого назначают антациды: алмагель© (Алгелдрат+-Магния гидроксид), фосфалюгель© (алюминия фосфат), магния карбонат, магния оксид). Для нормализации функции поджелудочной железы — пищевые добавки (панкрамин­ ), гомеопатические средства (мамордика композитум­ ), для воздействия на микрофлору кишечника — пробифор© (бифидобактерии бифидум).

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение при доношенной или недоношенной беременности проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия). КС проводят в исключительных случаях и по абсолютным акушерским показаниям, в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений.

51.4. БЕРЕМЕННОСТЬ И КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Острая непроходимость кишечника (ОНК) — комплекс патологических состояний, причина возникновения которых — нарушение пассажа кишечного содержимого.

КОД ПО МКБ-10

К56. Паралитический илеус и непроходимость кишечника.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОНК — одно из наиболее серьёзных заболеваний органов брюшной полости. ОНК при беременности встречается чаще и летальность при этом значительно выше, чем у небеременных. Частота этого заболевания составляет один случай на 40 000–50 000 родов. У 70,0% женщин данную патологию выявляют во II–III триместрах беременности; реже — в I триместре (15,5%); значительно реже — при родах и в послеродовом периоде.

ОНК у беременных характеризуется неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Летальность составляет 35– 50%, мертворождаемость — 60–75%. При хирургическом лечении, проведённом в течение первых 3 часов после начала заболевания, летальность не превышает 5%, тогда как при запоздалой операции погибает каждая четвёртая беременная.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют два вида кишечной непроходимости.

·Динамическая (функциональная) ОНК. GСпастическая форма. GПаралитическая форма.

·Механическая ОНК.

GСтрангуляционная непроходимость (заворот, внутреннее ущемление). GОбтурационная непроходимость.

GСмешанные формы странгуляционной и обтурационной непроходимости (инвагинация, спаечная непроходимость). У 88% больных, страдающих ОНК, отмечают механическую непроходимость (чаще странгуляционную форму в виде заворота), а у 12% — динамическую форму.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной динамической ОНК может быть сама беременность, поскольку при этом резко снижается возбудимость не только матки, но и кишечника (что часто приводит к запорам, трудно поддающимся лечению). Гормоны плаценты, особенно прогестерон, способствуют снижению моторной функции кишечника. Прогестерон — антагонист серотонина, биологически активного амина, усиливающего тонус и моторную функцию гладкой мускулатуры.

Тяжёлая клиническая картина механической формы ОНК развивается, когда непроходимость возникает в результате перекручивания брыжейки или ущемления петель кишечника. Чем в большей части кишечника нарушается кровообращение, тем быстрее развивается картина острого живота с нарастанием явлений интоксикации и гемодинамических расстройств.

Наиболее благоприятные условия для развития ОНК возникают: на 3–4 мес беременности, когда матка выходит за пределы малого таза и занимает нижний отдел живота; к концу беременности, когда происходит опускание головки в полость малого таза; а также при быстром уменьшении объёма матки в раннем послеродовом периоде вследствие резкого изменения внутрибрюшного давления. Вместе с тем, только у небольшого числа беременных возникает это тяжёлое осложнение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью её проявлений от уровня непроходимости, сдавления сосудов и нервов брыжейки; срока беременности, а также от времени, прошедшего с начала заболевания. Признаки, свойственные различным формам ОНК, не всегда отчетливо выражены. Чем сильнее непроходимость, тем больше выраженность признаков и быстрее развиваются общие проявления болезни (чаще происходит рвота, обезвоживание); однако менее выражено вздутие живота, могут отходить стул и газы (опорожняются нижние отделы кишечника). Боль может быть умеренной, непостоянной, локализованной в эпигастральной области или разлитой по всему животу. Она имеет рецидивирующий схваткообразный характер.

При прогрессировании возникших нарушений, у больных ОНК преобладают гемодинамические расстройства. Изза ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняется их характер (становятся постоянными); отмечают асимметрию живота, его вздутие. Рвота становится частой, обильной. Появляются признаки нарушения деятельности паренхиматозных органов, нарастают нарушения водносолевого обмена (дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС крови), развивается дис и гипопротеинемия. В дальнейшем состояние больных крайне тяжёлое. Выражены явления перитонита, которым заканчиваются все виды ОНК. При наличии резких расстройств гемодинамики отмечают высокую температуру тела. При выслушивании вздутого живота — «мёртвая тишина». При рентгенологическом обследовании — многочисленные горизонтальные уровни в кишечнике, не меняющие своего положения.

ДИАГНОСТИКА

Трудности диагностики ОНК у беременных связаны с изменениями топографических соотношений органов в брюшной полости, что не позволяет чётко определить некоторые наиболее характерные симптомы (например, асимметрию живота, наличие выраженной перистальтики кишечника). Боли (даже при странгуляционной форме ОНК) не всегда носят выраженный характер. Другие симптомы тоже могут быть стёртыми. Характерны: ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение АД. При постановке диагноза помогает проведение рентгенологического обследования (наличие горизонтальных уровней жидкости в кишечнике, растянутых газами, подтверждает диагноз ОНК).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОНК у беременной дифференцируют с самопроизвольным абортом, прежде-временными родами, перекрутом ножки кисты яичника, перитонитом, разрывом матки, парезом кишечника, ОА и разрывом паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ОНК проводят совместно с хирургом. Начинают лечение с консервативных мероприятий. Проводят стимуляцию моторики пищеварительной системы, борьбу с парезом кишечника: метоклопрамид, паранефральная блокада, эпидуральная анестезия) на фоне дезинтоксикационной терапии (введение жидкости до 3–4 л/сут). Если в течение 2–3 ч указанные мероприятия не приводят к разрешению кишечной непроходимости, выполняют операцию, цель которой — устранить препятствие и опорожнить кишечник. В послеоперационном периоде проводят его дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра действия и проводят постоянную аспирацию кишечного содержимого, назначают инфузионную терапию.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Прерывание беременности проводят только при динамической кишечной непроходимости, вызванной самой беременностью. При всех других вариантах заболевания следует избегать операций на матке. При развитии заболевания в первой половине беременности, её необходимо сохранить. За оставшиеся до срока родов месяцы состояние женщины после операции может восстановиться. Однако не следует препятствовать спонтанному прерыванию беременности.

Вопрос о сохранении беременности во второй половине решается индивидуально. Если ОНК сопровождается родовой деятельностью, роды необходимо закончить через естественные родовые пути, после чего провести операцию на кишечнике. Если же отсутствуют условия для быстрого родоразрешения, вначале проводят КС, после чего — хирургическое лечение ОНК.

При большом сроке беременности операцию по поводу ОНК, возникающей до начала родовой деятельности, целесообразно сочетать с КС. При нежизнеспособном плоде нецелесообразно во время операции по поводу ОНК выполнять КС. При клинических признаках перитонита, следует проводить самопроизвольные роды, если же это невозможно, выполняют КС с обязательным удалением матки.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Гринберг А.А., Михайлусов С.В., Дропин Р.Ю. и др. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. — М.: Триада-

Х, 1998.

Ермолов А.С., Трофимова Е.Ю. Неотложный ультразвук. Острый аппендицит: практическое руководство. — М., 2003.

Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К. и др. Острый аппендицит. — М., 2002.

Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под общ. ред. Г.М. Савелье-вой. — М., 2006. — 720 с.

Стрижаков А.Н., Старков Т.Г., Рыбин М.В., Самойлова Ю.А. Острый аппендицит и беременность // Вопросы гинек., акуш. и перинат . — 2006. — Т. 5. — № 6, С. 54–60.

Седов В.М. Аппендицит . — СПб.: ЭЛБИ-СПБ, 2002.

Alleman F., Cassina P., Rothlin M., Largiader F. Ultrasound scans done by surgeons for patients with acute abdominal pain a prospective staid // Eur. J. of Surgery. — 1999. — Vol. 165, N 10. — Р. 966–970.

Del Cura J.L., Oleaga L., Isusi M. Indications for imaging technique in appendicitis // Eur. Radiologia. — 2000 . — Vol. 10, N 2 (Suppl. 1). — Р. 310–317.

51.5. БЕРЕМЕННОСТЬ И ТРАВМЫ

Травмы — ведущая причина смерти женщин детородного возраста. В РФ травмы входят в раздел прочих причин акушерской смертности, которые составили в 2005 г. 1,9% от общего числа умерших.

В США травмы занимают первое место среди неакушерских причин в структуре МС. Ежегодно травмы получают примерно 7% беременных (около 200 000). Основная причина травм — автомобильные аварии. Во время беременности одна из 14 женщин получает различные травмы. Вследствие полученной травмы 3–4 из 1000 беременных с травмами нуждаются в реанимационном лечении. Смерть плода при тяжёлых травмах, полученных беременными женщинами, наступает в 3,4–61,0% случаев.

Травматизм — понятие многофакторное, включающее механические, термические, лучевые и комбинированные поражения. Повреждение — нарушение структуры и функции организма, возникающее как результат действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов. Наиболее часто у беременных встречаются механические травмы, которые могут быть непосредственной причиной прерывания беременности, преждевременных родов, массивных кровотечений.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Беременные в большей степени, чем небеременные женщины детородного возраста подвергаются опасности повреждений в результате несчастных случаев, катастроф, социальных бедствий (повышение внутрибрюшного давления, компрессия растущей маткой магистральных сосудов и т.д.). В структуре населения РФ женщины составляют более 53%. Среди них большая часть — 36 млн или 45,7% женщин находятся в репродуктивном возрасте, т.е. способны к выполнению важнейшей биологической и социальной функции — воспроизводству потомства, продолжению человеческого рода. Защита материнства была и остаётся одной из приоритетных задач нашего государства. Одно из главных направлений в решении проблемы охраны материнства и детства связано со снижением репродуктивных потерь.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Все повреждения тела в результате воздействия механической энергии делят на открытые (ранения) и закрытые. Для определения объёма повреждений тело человека условно разделено на 5 анатомических зон. Повреждение каждой из них требует специфических методов диагностики и лечения, чем и занимаются врачи соответствующих специальностей:

·голова, позвоночник и спинной мозг — нейрохирурги;

·шея, грудь, живот — хирурги общего профиля;

·опорно-двигательный аппарат (таз, конечности) — травматологи-ортопеды.

В лечении беременных с травмами ведущую роль отводят акушерам-гинекологам.

Травма одной из анатомических зон носит название изолированной, травма двух и более зон — сочетанной травмы. Если повреждение было нанесено не только механической энергией, но и термической, химической или лучевой, — используют термин «комбинированная травма».

ТРАВМА ГРУДИ

Травма груди включает повреждения тканей и органов грудной клетки. Функции органов, заключённых в грудной полости, многообразны. В основе всех патофизиологических нарушений при травме груди лежат кардиореспираторные расстройства, они требуют неотложной профилактики и лечения. При травме груди эти нарушения, чаще всего, взаимно обусловлены. Расстройства дыхания, возникающие при травме груди, развиваются в результате нарушения дыхательных экскурсий рёбер и диафрагмы, коллабирования лёгочной ткани за счёт крови или воздуха, скопившегося в плевре, непосредственного поражения лёгких или бронхов. Во всех случаях эти повреждения сопровождаются гипоксией, значительным повышением лёгочного сосудистого сопротивления и гипертензией в МКК, что ограничивает венозный возврат к левому предсердию. Страдает диастолическая, а затем и систолическая функция левого и правого желудочков. Непосредственное повреждение сердца ещё больше снижает сердечный выброс. У беременных после 20 нед беременности матка может сдавливать крупные сосуды при вертикальном положении тела. Эта компрессия может привести к повышению систолического АД матери на 30 мм рт.ст., при этом сердечный выброс может снизиться на 30%, что приводит к уменьшению кровообращения в матке. Таким образом, кардиореспираторные расстройства у беременных с травмой груди возникают чаще, чем у других пациентов.

Независимо от причины поражения у пострадавших при травме груди формируется несколько типичных синдромов, определяющих диагностику, тактику и характер типичных осложнений. Главные среди них: шок, пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и эмфизема средостения. При травме груди наиболее выраженные изменения гемодинамики отмечают на 2-е и 3-и сутки после травмы. Именно в этот период достигают максимума расстройства вентиляции и газообмена, обусловленные поражением лёгких и бронхов. Острая гипоксия у беременных с травмой груди, которая может возникнуть в этот период, приводит к острой гипоксии плода и может привести к смерти матери и плода.

Классификация травм груди

·Характер травмы груди: Gзакрытая;

Gоткрытая (проникающая): ранения колото-резаные, огнестрельные, слепые, сквозные.

·Состояние костного скелета:

Gповреждения рёбер, грудины или позвоночника; Gбез повреждений.

· Повреждение внутренних органов:

Gранения лёгкого, трахеи, бронхов, сердца, крупных сосудов, непарной вены, грудного протока, пищевода; Gотсутствуют.

· Осложнения:

Gпневмоторакс: открытый, закрытый, клапанный, напряжённый; Gэмфизема: подкожная, медиастинальная;

Gателектаз лёгкого; Gпневмония; GРДС;

Gгемоторакс: малый, средний, большой (тотальный); Gтампонада сердца;

Gхилоторакс;

Gабсцесс лёгкого, эмпиема плевры, гнойный медиастинит.

ТУПАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

Самые частые причины тупой травмы живота во время беременности — автокатастрофы, бытовые травмы, падения. До 60% всех тупых травм живота при беременности возникает в результате дорожнотранспортных происшествий. Тупая травма живота — основная причина смерти матери и плода при беременности.

Классификация абдоминальной травмы. · Открытые травмы.

GПо характеру ранящего предмета:

–нанесённые холодным оружием: колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные;

–огнестрельные: пулевые, дробовые, осколочные.

GПо характеру поражения брюшной стенки:

–непроникающие;

–проникающие.

GПовреждение паренхиматозных органов:

–поверхностные раны капсулы;

–раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудистосекреторной ножки;

–раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудистосекреторной ножки;

–размозжение (огнестрельное ранение) либо отсечение части органа.

GПовреждение полых органов:

–ранение серозной оболочки;

–проникающее в просвет органа ранение;

–сквозное ранение;

–размозжение или пересечение органа.

· Закрытая (тупая) травма. GЛокализация ушиба (повреждения):

–брюшная стенка;

–органы брюшной полости;

–забрюшинное пространство и его органы. GПовреждение внутренних органов:

–внутрибрюшное;

–забрюшинное.

GВид повреждённого органа:

–паренхиматозный;

–полый;

–кровеносный сосуд;

–забрюшинное кровоизлияние (гематома). GПовреждения паренхиматозных органов:

–поверхностные разрывы глубиной не более 1 см (3 см для печени);

–центральные разрывы, проходящие через область ворот;

–подкапсульные гематомы (периферические и центральные);

–отрыв или размозжение органа или его части.

GПовреждение полых органов:

–надрыв (серозной или слизистой оболочки);

–разрыв;

–отрыв или размозжение.

· Последствия абдоминальной травмы. GОбразование гематомы. GПеритонит.

GКровотечение (наружное или внутрибрюшное). GВнутрибрюшные абсцессы.

GЗабрюшинная флегмона.

GСвищи (кишечные, жёлчные, панкреатические, мочевые).

В классификации разрывов матки механическая травма выделена в качестве одной из причин, несмотря на то, что внешняя травма — редкое явление в генезе разрывов матки.

ЭТИОЛОГИЯ

Среди разнообразных причин невынашивания беременности отдельно выделены травматические повреждения. Падения и ушибы беременных относят к провоцирующим моментам, приводящим к преждевременным родам.

К «провоцирующим» моментам отслойки плаценты относят сдавления, падения, ушибы, автодорожные катастрофы.

Среди причин невынашивания беременности значительное место занимают травматические. Смерть плода у беременных с травмами чаще всего наступает из-за разрыва матки, шока или смерти беременной, чаще всего это бывает при абдоминальной травме. Однако плод может погибнуть, даже если мать получила неабдоминальную травму. К основным причинам антенатальной смерти плода относят также непосредственную прямую травму плода и отслоение плаценты травматического генеза. Дорожно-транспортные происшествия — ведущие причины травматических повреждений плода. Плацентарная недостаточность — одна из главных причин преждевременных родов и спонтанных абортов на поздних сроках. К факторам риска развития плацентарной недостаточности относят также стрессовые ситуации, возникающие в результате травм.

Повышение активности беременных в социальной жизни в наше время ставит их в группу потенциального риска получения травмы в дорожнотранспортных происшествих, бытовых происшествиях, конфликтах, актах насилия. Несмотря на столь обширное разнообразие обстоятельств, при которых существует реальная угроза травмирования беременной, в мирное время основной причиной тяжёлого травматизма остаются дорожнотранспортные происшествия. С автокатастрофами связано 2/3 случаев травм во время беременности. Для беременной, находящейся в автомашине в качестве пассажира или водителя и фиксированной согласно правилам ремнём безопасности, исход дорожнотранспортного происшествия намного благоприятнее. Разрыв матки довольно редко наблюдают при тупой травме живота при автоавариях, но он представляет значительную опасность как для жизни матери, так и для плода.

При травмах нередко отмечают повреждения мочеполовых органов у беременных. Причинами разрыва мочевого пузыря у женщин могут быть удары в нижнюю часть живота, падение на ягодицы. При появлении макрогематурии после травмы необходимо провести стандартное урологическое и гинекологическое обследование.

ПАТОГЕНЕЗ

Механизмы травматических повреждений у беременных имеют свои особенности из-за физиологической перестройки организма, наступающей во время беременности, анатомических особенностей и зависят от сроков гестации. У беременных наиболее часто при тупых травмах бывает повреждение селезёнки и ретроперитонеальные кровотечения. При гестозах у беременных с тупыми травмами живота есть большой риск повреждения печени. Внезапное увеличение внутрибрюшного давления после травмы приводит к повреждению тазовых венозных сплетений, которые получают кровь из сосудов матки в позадибрюшинном пространстве. Травматическое ретроперитонеальное кровотечение приводит к развитию коагулопатий и развитию ДВС-синдрома крови, что может привести к смерти матери и плода. Переломы костей таза во II и III триместрах беременности часто сочетаются с повреждением мочевого пузыря, уретры, забрюшинным кровотечением и переломами конечностей у плода. После 12 нед гестации материнская матка и мочевой пузырь не являются исключительно органами малого таза и более подвержены прямому повреждению. Перелом конечностей — наиболее часто встречающееся повреждение плода при прямой травме. Черепно-мозговая травма с нарушением сознания у беременной сочетается с повышением неблагоприятного акушерского исхода. Разрыв плаценты, спонтанные разрывы мембран, вагинальные кровотечения и разрывы матки чаще возникают после 16 нед гестации.

Физиологические изменения, наступающие у беременных, приводят к повышению устойчивости к кровопотере. Так беременная может потерять до 30% ОЦК, пока у неё начнутся изменения жизненно важных показателей. Поэтому материнское АД не достоверно отражает маточную перфузию.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Чувствительность и реакция на повреждения у матери и плода различны. Любое травмирующее действие извне способно нарушить развитие беременности, вызвать повреждение или внутриутробную гибель плода, а также привести к изменению гомеостаза матери, проявляющемуся ПН. Анатомо-топографические особенности расположения органов малого таза способствуют возникновению сочетанных повреждений, затрудняя диагностику и осложняя выбор рациональной тактики при беременности. Клинические проявления повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства будут менее выраженными особенно в III триместре беременности. Симптомы раздражения брюшины могут быть неотчётливыми (сомнительными) или не определяться. Растяжение париетальных листков брюшины как результат развития матки, особенно в III триместре беременности, снижает количество сенсорных нервных волокон в животе. Это приводит к увеличению порога перитонеальной возбудимости при внутрибрюшном кровотечении или другом патологическом процессе. Изза смещения органов при росте матки боли могут локализоваться в атипичных местах.

Наличие кровянистых выделений из половых путей, отсутствие шевелений плода, повышенный тонус матки могут свидетельствовать о травме матки, плода и плаценты. Преждевременное начало родовой деятельности после травмы живота может начаться при контузиях матки, отслойке плаценты, преждевременном разрыве мембраны.

Шок, возникший в ответ на механическое воздействие, в первую очередь — гиповолемический патофизиологический симптомокомплекс, в развитии которого, помимо нервнорефлекторных реакций, значительная роль принадлежит кровопотере, эмоциональному стрессу, нарушениям газообмена и интоксикации. В ответ на тяжёлую механическую травму организм мобилизует имеющиеся в его распоряжении защитные реакции для сохранения гомеостаза. Шок — поэтапно развивающийся патологический процесс, который начинается с момента действия фактора агрессии (приводящего к системному нарушению кровообращения), и при прогрессировании нарушений заканчивается необратимыми повреждениями и смертью больного.

Выделяют ряд последовательных стадий.

·Стадия прешока.

·Ранняя (обратимая) стадия шока.

·Промежуточная (прогрессивная) стадия шока.

·Рефрактерная (необратимая) стадия шока.

При шоке всегда развивается гиперкоагуляция и происходит формирование внутрисосудистых кровяных сгустков, образующихся преимущественно в микроциркуляторном русле. При этом потребляется ряд факторов свёртывания (тромбоциты, фибриноген, V фактор, VIII фактор, протромбин), что приводит к значительному замедлению свёртываемости крови. Одновременно с данным процессом в уже образовавшихся сгустках начинается ферментативный процесс распада фибриногена с образованием продуктов его деградации, которые обладают

мощным фибринолитическим действием. Кровь совсем перестаёт свёртываться, что бывает причиной значительных кровотечений из мест пункций, краёв раны и слизистой оболочки пищеварительной системы. Важную роль в нарушениях гемокоагуляции играет снижение концентрации антитромбина III и протеина С, поэтому целесообразна коррекция их дефицита.

Прогрессирующее снижение содержания фибриногена и тромбоцитов в сочетании с повышением содержания продуктов деградации фибриногена и растворимых фибрин-мономеров, а также соответствующей клинической симптоматикой должно быть основанием для диагноза ДВС-синдрома и начала специальной терапии.

Развивающийся ДВС-синдром усугубляет нарушения регионального кровообращения. Вследствие этого процесса развивается длительная гипоксия ряда жизненно важных органов, что приводит к нарушению биоэнергетических процессов и всех видов обмена в организме. Развивается синдром ПОН.

Патогенез развития синдрома ПОН. · Макроциркуляция.

GСнижение ОЦК.

GУменьшение венозного возврата.

GСнижение сердечного выброса. GПовышение сосудистого сопротивления. GСнижение перфузии органов и тканей.

· Микроциркуляция. GПовышение вязкости крови.

GРазвитие гиперкоагуляции — I стадия ДВС-синдрома. GАгрегация тромбоцитов и других форменных элементов крови. GПовышение проницаемости сосудов.

· Системные нарушения перфузии. GСнижение кислородной ёмкости крови.

GСнижение кислородотранспортной функции крови.

GСнижение доставки кислорода к тканям на фоне увеличения его потребности. GМестная тканевая гипоксия, приводящая к развитию ацидоза.

GФункциональные нарушения деятельности органов и тканей с последующим развитием альтерации и формированием ПОН (сердечно-сосудистой недостаточности, острой дыхательной недостаточности, острой печёночнопочечной недостаточности, иммунодефицита, вторичных инфекций).

Травматический шок, наблюдаемый у беременных, имеет выраженные отличия от небеременных, что обусловлено особенностями сердечно-сосудистой системы, гемодинамики и системы гемостаза у беременных.

Система кровообращения у беременных находится не только под регулирующим воздействием нейрогуморальных и нейроэндокринных факторов, но и рефлекторных импульсов из зоны маточноплацентарного кровообращения. У беременных наблюдают изменения в системе гемостаза. Так, к концу беременности происходит увеличение количества фибриногена. Начиная со II триместра беременности, повышается активность прокоагулянтов и тромбоцитов а также снижается антикоагулянтный потенциал крови. Установлено укорочение АЧТВ, что свидетельствует об увеличении содержания факторов внутреннего звена системы гемостаза, характеризующих активность факторов II, V, VII, IX, X, XI, XII. О повышении структурных свойств кровяного сгустка свидетельствует увеличение показателя «ma» (амплитуды) и индекса тромбопластического потенциала тромбоэластограммы. Агрегационная активность тромбоцитов практически не изменяется, адгезивность тромбоцитов незначительно возрастает.

Таким образом, по мере развития беременности постепенно нарастает потенциал свёртывания крови. К моменту родов и во время родов отмечается увеличение протромбиновой активности, дальнейшее повышение количества тромбоцитов, концентрации фибриногена и проконвертина. Фибринолитическая активность практически не изменяется. Нормализация системы гемостаза наступает к 3–6 нед после родов.

У беременных с тупой травмой живота, приведшей к разрыву матки, ПОНРП и внутриутробной гибели плода в кровоток может попасть большое количество тканевых факторов плаценты, ОВ. Это влечёт опасность возникновения развёрнутой картины ДВС-синдрома и массивного коагулопатического кровотечения.

При шоке во время беременности у плода возникает гипоксия, снижение сердечного выброса, вазоконстрикция в системе лёгочной артерии, централизация кровообращения с поступлением основной массы крови в мозг и миокард. Кровотечения в плевральную или в брюшную полость у беременных могут привести к летальному исходу как матери, так и плода. Для адекватного возмещения кровопотери необходимо определить объём кровопотери.

Способы определения объёма кровопотери.

·Гравиметрический метод.

·Формула М.А. Либова.

Объём кровопотери=(масса белья, смоченного кровью´К)/2, где К=15% массы смоченного кровью белья при кровопотере до 1000 мл, или же К=30% массы смоченного кровью белья при кровопотере более 1000 мл.

· Формула М.И. Боровского.

Объём кровопотери=(1000´вязкость крови)+(60´Ht)–6060.

· Формула Нельсона.

Объём крови (мл/кг)=[24/(0,86´Ht)]´100;

Объём кровопотери =0,036´объём крови´масса тела´Ht.

· Формула В.А. Кулавского.

Объём кровопотери=[(1–Ht больной)´0,2´масса больной]/Ht в норме · Шоковый индекс Алговера–Бурри (табл. 51-1).

Шоковый индекс=ЧСС/системное АД, · Определение дефицита ОЦК и объёма кровопотери по клиническим проявлениям шока (табл. 51-2).

Таблица 51-1. Определение объёма кровопотери по величине шокового индекса Алговера–Бурри

Примечание: шоковый индекс не информативен у больных с гипертензивным синдромом.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика травмы груди, костей таза, опорно-двигательного аппарата, черепномозговой травмы у беременных не отличается от диагностики у остальных пациентов (рис. 51-1). Диагностика повреждений живота (особенно при сочетанной травме) — одна из актуальных проблем ургентной хирургии. Частота диагностических ошибок значительна и варьирует от 7 до 25%. При тупой травме живота у беременных диагностические трудности возникают значительно чаще.

Таблица 51-2. Определение дефицита объёма циркулирующей крови и объёма кровопотери по клиническим

(II)АД 90–100 мм рт.ст., беспокойство, потливость, бледность, олигурия

Рис. 51-1. Алгоритм обследования и лечебных мероприятий у беременных с травмой.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза у беременных с травмами выясняют обстоятельства, время и механизм получения травмы. Получают сведения о перенесённых или имеющихся заболеваниях. Анамнестически выясняют срок беременности.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Внешний осмотр, аускультацию, перкуссию, пальпацию, определение осевых нагрузок на кости скелета, ректальное и вагинальное исследования, измерение АД, определение частоты пульса с оценкой его качеств, измерение температуры тела проводят стандартно.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определяют группу крови и резус фактор; Ht, вязкость крови; коагулограмму; содержание глюкозы в крови; протеинограмму; содержание билирубина в крови, КОС крови, содержание креатинина и мочевины в крови. Проводят общий анализ мочи; экспресстесты диагностики беременности; определение содержания ферментов и электролитов в крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложены разнообразные диагностические критерии и инструментальные методы оценки состояния беременной, плода и тяжести полученной травмы.

·УЗИ матери и плода.

·УЗИ — допплерографическое исследование маточноплацентарного и плодоплацентарного кровотока.

·Мониторинговая КТГ для оценки состояния плода, матки.

·МРТ для уточнения природы внутричерепных кровоизлияний у плода.

·КТ.

·Рентгенография для уточнения повреждений у матери.

·Кульдоскопия.

·Диагностический перитонеальный лаваж (лапароцентез с шарящим катетером).

·Лапароскопия.

·Мониторинговая лапароскопия.

Важно проведение УЗИ и допплерографического исследования плода как обязательной процедуры для координации деятельности хирургов, акушеров, гинекологов и перинатологов с целью достижения оптимального исхода для матери и плода.

Согласно гигиеническим требованиям Минздрава России к проведению рентгенологических исследований (2000) беременных на рентгенологическое исследование направляют только по клиническим показаниям. Исследования следует проводить во вторую половину беременности, за исключением случаев, когда требуется принимать решение о прерывании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной помощи. При этом рентгенологические исследования беременных необходимо проводить с использованием всех возможных средств защиты, таким образом, чтобы доза рентгеновского излучения, полученная плодом, не превышала 1 мЗв.

Для ранней диагностики отслойки плаценты после травмы необходим непрерывный мониторинг ЧСС плода и сокращений матки в течение как минимум 4 ч наблюдений. При этом если матка сокращается более одного раза в течение 15 мин, сохраняются симптомы напряжения брюшной стенки или появляются кровянистые выделения из половых путей, то за беременной необходимо наблюдать в стационарных условиях не менее 24 ч. Именно в течение этого времени сохраняется риск прерывания беременности после травмы.

Для уточнения внутрибрюшного кровотечения из инструментальных методов исследования предпочтительным считают использование мониторинговой лапароскопии. Для выполнения лапароскопического исследования желательно использование аппарата диаметром 2 мм. Его выполняют во II и III триместрах беременности при входе троакаром в брюшную полость выше пупка, над дном матки. Мониторинговую лапароскопию выполняют под общим обезболиванием с проведением ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Недостаток диагностического перитонеального лаважа состоит в том, что при отсутствии жидкой крови в брюшной полости и наличии там только сгустков крови (особенно над печенью или у селезёнки) можно сделать ошибку при постановке диагноза и опоздать с выполнением экстренной операции. Кульдоскопия на поздних сроках беременности малоинформативна и есть опасность повреждения матки.

СКРИНИНГ

При поступлении беременной с тупой травмой живота в удовлетворительном состоянии, пациентку осматривают, собирают анамнез, проводят физикальное исследование. В осмотре принимают участие: акушер-гинеколог, хирург, травматолог, нейрохирург.

Определяют группу и резуспринадлежность крови, проводят общий анализ крови и общий анализ мочи. Акушергинеколог проводит влагалищное исследование.

Проводят УЗИ матери и плода с определением стандартных общепринятых показателей (сердцебиение плода, состояние плаценты и т.д.).

При тяжёлой травме исследуют коагулограмму, биохимические показатели крови, определяют напряжение кислорода и углекислого газа в крови, исследуют КОС.

В это же время проводят лечение, направленное на первичную стабилизацию состояния беременной. Необходимо быстро организовать респираторную поддержку. Чем больше срок беременности, тем быстрее развивается гипоксия. Исследование плода начинают после стабилизации состояния матери. Кислородную поддержку и внутривенные инфузии осуществляют с начала поступления и продолжают до тех пор, пока гипоксия и РДС плода не будут купированы. Эти мероприятия увеличивают маточное кровообращение и оксигенацию плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При травмах у беременных дифференциальная диагностика направлена на уточнение диагноза. При травме груди — на выявление осложнений, диагностику пневмоторакса и гемоторакса и т. д.

При тупой травме живота — на выявление повреждений органов брюшной полости.

Приходится дифференцировать внутрибрюшное кровотечение от забрюшинной гематомы с пропитыванием крови в свободную брюшную полость.

Кроме того, у беременных с тупой травмой живота необходимо дифференцировать различные причины угрозы прерывания беременности.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультации беременной с травмой живота, груди, головы, костей скелета показаны при выявлении других повреждений, тяжёлом шоке с развитием коагулопатий и ДВС-синдрома. На консультацию могут быть приглашены врачигематологи, урологи, окулисты и другие узкие специалисты.

Осмотр беременной с тупой травмой живота (особенно при падениях и автокатастрофах) нейрохирургом и травматологом обязателен. Основное лечение проводит бригада врачей в составе акушерагинеколога, хирурга и анестезиологареаниматолога. При проведённом родоразрешении к лечению ребёнка присоединяется неонатолог.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 20 нед. Тупая травма живота. Разрыв селезёнки.

Осложнения. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок. Угроза прерывания беременности. Острая гипоксия плода.

Беременность 28 нед. Тупая травма живота. Ушиб передней брюшной стенки.

Осложнения. Контузия матки. Отслойка плаценты менее 6%. Угроза прерывания беременности.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения беременных с травмами — сохранение жизни и здоровья матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Получение травмы — показание к госпитализации даже при удовлетворительном состоянии беременной. Поскольку даже без повреждения внутренних органов грудной клетки и брюшной полости матери и при отсутствии повреждения матки в течение трех суток после травмы при контузии матки может начаться прежде-временная родовая деятельность на любом сроке беременности.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение проводят по двум направлениям:

·акушерскогинекологическое — психопрофилактика преждевременных родов;

·хирургическое — немедикаментозная терапия повреждений при нетяжёлых переломах (перелом головки лучевой кости в типичном месте, наружной лодыжки голени и т.д.) состоит в закрытой ручной репозиции и иммобилизации конечности гипсовыми лонгетами и т.д.

Применение лазеротерапии, различных физиотерапевтических и других методов лечения осуществляют по двум

направлениям.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение также проводят по двум направлениям: акушерскогинекологическому и хирургическому. При лечении беременных с травмой, первоначальные усилия должны быть направлены на скорейшую стабилизацию состояния женщины с использованием доступных методов реанимационной помощи и интенсивной терапии. После выполнения указанных мероприятий основное внимание может быть направлено на лечение плода. Терапия выявленных у плода осложнений требует междисциплинарного подхода с привлечением акушеров-гинекологов, неонатологов и хирургов. Лучший «ключ» к спасению и выживанию плода — эффективное лечение матери.

Применяя медикаментозные препараты для лечения травматической болезни и сохранения беременности, необходимо учитывать фармакокинетику препаратов, отсутствие тератогенного и эмбриотоксического действия; совместимость различных препаратов, а также следует с осторожностью использовать препараты продлённого действия. Однако, проведение ряда диагностических процедур и применение во время беременности некоторых препаратов (в том числе «не рекомендованных инструкцией» к приёму) в этот период далеко не всегда завершается рождением ребёнка с аномалиями развития или другими проявлениями тератогенной активности. Решение о продолжении беременности принимает сама женщина, получившая исчерпывающую информацию.

Общие реанимационные мероприятия такие же, как и у других пациентов. При стабильном состоянии беременной с травмой лечение назначают с учётом влияния методов и лекарственных средств на плод. Все результаты обследований и назначения должны быть тщательно отражены в истории болезни, поскольку случаи травм часто сопровождаются судебными разбирательствами.

Общие реанимационные мероприятия

·Поддержание дыхания. При нарушении проходимости дыхательных путей и апноэ больную интубируют и начинают ИВЛ. Интубация трахеи показана также при потере сознания (во избежание аспирации содержимого желудка) и значительных повреждениях грудной клетки.

·Поддержание кровообращения. Показания для сердечно-лёгочной реанимации такие же, как у небеременных.

Сердечнолёгочную реанимацию проводят осторожно, чтобы не травмировать беременную матку.

·Лечение шока. Профилактика синдрома нижней полой вены.

·Оценка состояния беременной. По возможности собирают анамнез и проводят тщательное физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, включая рентгенографию. Это помогает оценить тяжесть видимых повреждений, а также выявить скрытые повреждения. При переломах проводят иммобилизацию с помощью шин. При подозрении на травму мочевых путей устанавливают мочевой катетер и проводят ретроградную цистографию. Исключают гемоперитонеум. При пальпации живота оценивают размеры, тонус и болезненность матки. Для определения состояния шейки матки, предлежания плода, целости плодного пузыря и исключения кровотечения

из половых путей проводят влагалищное исследование.

· Оценка состояния плода. После 25–26-й нед беременности показана непрерывная КТГ. Это исследование важно не только для оценки состояния плода. Первым проявлением гиповолемического шока у матери нередко бывает внутриутробная гипоксия, регистрируемая с помощью КТГ. Она обусловлена уменьшением плацентарного кровообращения вследствие компенсаторного сужения сосудов, обеспечивающего поддержание ОЦК. Для уточнения гестационного возраста плода и диагностики поражения плаценты проводят УЗИ. Для определения зрелости лёгких плода проводят качественную оценку соотношения лецитина и сфингомиелина (пенный тест) в ОВ, полученных путём амниоцентеза. При тяжёлых травмах и травмах живота обязательно исследуют кровь на наличие фетальных эритроцитов.

· Профилактика столбняка. Если сведения о вакцинации против столбняка отсутствуют, или с момента последней вакцинации прошло более 5 лет, вводят столбнячный анатоксин в дозе 0,5 мл внутримышечно, с последующим введением ещё двух доз анатоксина. В случаях обширного повреждения тканей (при проникающих ранениях и глубоком некрозе тканей), кроме анатоксина, вводят противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 250–500 МЕ внутримышечно однократно. В особо тяжёлых случаях назначают антимикробную терапию.

· Посмертное кесарево сечение. При скорой или неизбежной гибели матери необходимо подготовить всё для родоразрешения. В литературе описано много случаев посмертного КС. Жизнеспособность плода зависит от срока, прошедшего с момента остановки кровообращения у матери. Он не должен превышать 4–6 мин, хотя описаны случаи

извлечения живых плодов спустя более 10 мин после остановки кровообращения у беременной. Если у женщины наступила остановка кровообращения, сердечно-лёгочную реанимацию продолжают до извлечения плода. Отмечены случаи успешной сердечно-лёгочной реанимации матери после КС. Если время наступления смерти неизвестно, то родоразрешение производят только при живом плоде. При нестабильном состоянии беременной КС противопоказано, поскольку оно может спровоцировать остановку кровообращения (в частности, за счёт кровопотери). При эффективности сердечно-лёгочной реанимации КС откладывают и проводят профилактику внутриутробной гипоксии.

ЛЕЧЕНИЕ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ И ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

Основная цель терапии шока — оптимизация транспорта кислорода. Лечебные действия должны быть направлены на:

·устранение причины шока (остановка кровотечения);

·восстановление ОЦК;

·повышение сократимости миокарда и регуляцию сосудистого тонуса;

·устранение гипоксии органов и тканей;

·коррекцию нарушенных обменных процессов;

·лечение различных осложнений.

Центральное место в лечении геморрагического шока занимает инфузионно-трансфузионная терапия, вспомогательное — оксигенотерапия и проведение дискретного плазмафереза по стандартной методике. Необходимые условия проведения инфузионной терапии — соблюдение этапности лечения и контроль за жизненно важными функциями организма (особенно за системой гемостаза).

Лечение гиповолемического шока, вызванного кровопотерей, направлено на прекращение потерь плазмы и крови, быстрое восстановление ОЦК, устранение дефицита интерстициальной жидкости и коррекцию объёма циркулирующих эритроцитов.

Быстрого восстановления ОЦК достигают инфузией коллоидных растворов — препаратов крахмала и декстрана. В качестве коллоидных растворов используют плазму, препараты альбумина, декстраны, желатин и гидрооксиэтилированный крахмал: 6 и 10% ХАЕС-стерил© (гидроксиэтилкрахмал), ONKOHAS­ , 6% Voluven©;(гидроксиэтилкрахмал). Указанные растворы, не обладая способностью переносить кислород, тем не менее, улучшают гемотранспортную функцию крови благодаря увеличению ОЦК, сердечного выброса, возрастанию скорости циркуляции оставшихся в сосудистом русле эритроцитов. Кроме того, растворы крахмала улучшают реологические свойства крови и восстанавливают кровоток в микрососудах.

Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере целесообразно включение в инфузионнотрансфузионную программу растворов концентрированных углеводов (10% и 20%). Введение растворов глюкозы способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект растворов гидрооксиэтилкрахмала. Для коррекции гемокоагуляционного потенциала и восстановления онкотического равновесия необходима трансфузия свежезамороженной плазмы в дозе не менее 15 мл/кг массы тела. Последняя содержит как лабильные, так и стабильные факторы свёртывания и фибринолиза в их естественном физиологическом соотношении. Своевременное начало трансфузии донорской свежезамороженной плазмы в необходимом объёме, позволяет быстро компенсировать гипокоагуляционную стадию ДВС-синдрома и предотвратить развитие синдрома ПОН. Вместе с тем, для того чтобы более полно купировать процессы нарушения гемокоагуляции, необходимо использовать ингибиторы протеолитических протеаз. Одно из наиболее важных свойств ингибиторов протеаз — их способность регулировать взаимоотношения между системами свёртывания, фибринолиза и кининогенеза. Эти препараты повышают устойчивость тканей к кислородному голоданию.

При активации фибринолиза и развитии коагулопатических кровотечений с формированием коагулопатий потребления необходимо блокировать действие плазмина. Таким свойством обладает транэксаминовая кислота. Трансамин в дозе 500–700 мг конкурентно ингибирует рецепторы плазмина и плазминогена, тем самым препятствуя фиксации последних к фибрину, что предотвращает деградацию фибриногена. Восстановление глобулярного объёма необходимо проводить под контролем концентрационных показателей. Достаточным можно считать содержание Hb ³80 г/л, Hb ³25%. Стремление достичь более высоких показателей приводит к возникновению синдрома массивных гемотрансфузий с возможным развитием посттрансфузионных осложнений. Указанную инфузионно-трансфузионную программу проводят на фоне глюкокортикоидной терапии (преднизолон не менее 10 мг/ч на кг массы тела) и введения ингибиторов протеолиза (не менее 10 000 МЕ/ч).

В последние годы универсальным гемостатическим средством, эффективно купирующим и предупреждающим самые

На следующем этапе продолжают введение свежезамороженной плазмы в расчёте 10 мг/кг или белковых препаратов (альбумин, протеин). Коррекцию электролитных нарушений проводят растворами типа калиймагний аспарагината. Нормализацию микроциркуляции осуществляют введением дезагрегантов (трентал, аспизол и др). Для регуляции метаболических процессов рекомендуют введение АТФ (препаратом выбора следует считать неотон© (фосфокреатин) в дозе 6 г/сут).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее часто хирургическое лечение у беременных приходится выполнять при тупой травме живота. По мере увеличения размеров матки повышается риск повреждений её и плода при травме живота. Наиболее тяжёлые последствия для матери и плода имеют повреждения, полученные при автомобильных авариях.

Последствия для плода

На ранних сроках беременности вследствие амортизирующего действия ОВ травма живота редко сопровождается повреждением плода. Показано, что в этом периоде тупая травма живота не повышает риск самопроизвольного аборта. При доношенной беременности, когда головка плода находится во входе в малый таз, тупая травма живота может привести к перелому костей черепа, внутричерепному кровоизлиянию и гибели плода.

Последствия для матери

Внутрибрюшное кровотечение. Для автомобильной травмы характерны разрывы печени, селезёнки и крупных сосудов, приводящие к массивному внутрибрюшному кровотечению. В связи с этим, всем беременным с тяжёлой тупой травмой живота для своевременной диагностики гемоперитонеума назначают кульдоцентез (в ранние сроки беременности) или диагностический перитонеальный лаваж (в поздние сроки). Через разрез передней брюшной стенки выше пупка вводят катетер для перитонеального диализа и, направляя его в сторону малого таза, промывают брюшную полость раствором Рингера с лактатом объёмом 1000 мл. Промывные воды подвергают исследованию. При сомнительном результате лаваж повторяют. При тупой травме живота в I триместре беременности, если невозможно исключить внутрибрюшное кровотечение или повреждение внутренних органов, выполняют также диагностическую лапароскопию. Во II и III триместре беременности также возможно выполнение диагностической лапароскопии, но на этих сроках предпочтение отдают мониторинговой лапароскопии. Противопоказаниями к проведению лапароскопии считают резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на передней брюшной стенке, а также крайне тяжёлое состояние беременной, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга, поскольку объём пневмоперитонеума существенно влияет не только на ФВД, но и на показатели гемодинамики. Наложение большого пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, поскольку это быстро приведёт к напряжённому пневмотораксу и гибели матери и плода.

Для диагностики свободной жидкости (крови, экссудата, кишечного содержимого, мочи, транссудата) в брюшной полости у беременных с тупой травмой живота, применяют дополнительные инструментальные исследования, начиная с неинвазиных методов. УЗИ живота достоверно выявляет жидкость (кровь) в брюшной полости и в полости перикарда, однако в 25% наблюдений оно не позволяет обнаружить изолированные повреждения паренхиматозных органов. Метод рентгенографии также может помочь выявить свободную жидкость в брюшной полости (рентгенологически выражается как появление пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширение межпетлевых промежутков). КТ — объективный диагностический метод, наиболее точно выявляющий характер повреждений паренхиматозных органов. Однако этот метод исследования довольно длительный и не показан при тяжёлом состоянии беременной женщины. В таких случаях для исключения внутрибрюшного кровотечения и повреждения внутренних органов предпочтение отдают инвазивным методам исследования: лапароцентезу, кульдоскопии, лапароскопии.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря и уретры оценивают результаты его катетеризации и по показаниям проводят рентгеноконтрастную цистографию, уретраграфию. При подтверждении этого диагноза проводят экстренное оперативное лечение.

Обнаружение крови в брюшной полости — абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству, остановке кровотечения и ушиванию повреждённых внутренних органов. Оптимальный оперативный доступ — срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Объём и виды выполняемых оперативных вмешательств при повреждении внутренних органов у беременных такой же, как и у других пациентов. Однако тактика ведения в послеоперационном периоде различна и зависит от срока беременности, длительности оперативного лечения, наличия гнойного перитонита, возраста беременной, наличия сопутствующей патологии, предполагаемых осложнений в послеоперационном периоде. Основное стратегическое направление при травмах живота у беременных на ранних сроках (I и II триместры) — сохранение и пролонгирование беременности.

При наличии гнойного перитонита проводят адекватную санацию брюшной полости и широкое её дренирование. Проводят комплексное лечение перитонита. Антибактериальную и другую медикаментозную терапию подбирают рационально с учётом срока гестации и отсутствия тератогенного влияния препарата на плод.

Во II и III триместрах беременности, при отсутствии повреждения матки и отслойки плаценты более чем на 30%, проводят операции, направленные на окончательную остановку кровотечения (ушивание паренхиматозных органов, резекция и т.д.).

При отслойке плаценты более чем на 30% и при сроке беременности более 26 нед производят КС.

При наличии гнойного перитонита и отсутствия признаков прогрессирующей отслойки плаценты КС не выполняют, а проводят комплексное лечение перитонита. Если же в данной ситуации из-за отслойки плаценты есть угроза жизни плода, то выполняют операцию КС, санацию и дренирование брюшной полости, с обязательной адекватной антибактериальной терапией в послеоперационном периоде. В поздние сроки беременности матка может мешать ревизии брюшной полости, однако КС редко бывает необходимо.

Повреждение матки. Разрыв матки происходит менее чем у 1% беременных, получивших травму живота в автомобильной аварии. Если же удар приходится непосредственно в область матки, то её разрыв происходит почти всегда, даже на ранних сроках беременности (описаны разрывы матки на сроке 12 нед). При массивном кровотечении показано экстренное хирургическое вмешательство. При обширном разрыве или повреждении крупных сосудов матки показана её экстирпация. Кроме разрыва, тупая травма живота может вызвать преждевременные роды, преждевременное излитие ОВ и повреждение плаценты.

Повреждение плаценты. ПОНРП развивается у беременных с тяжёлой травмой живота достаточно часто (7–66% случаев). Как показали исследования, основная причина гибели плода при ДТП — гибель матери. При поездке в автомобиле беременные должны пользоваться ремнями безопасности. При аварии ремни могут травмировать матку, однако риск этого не сравним с пользой — предупреждением гибели женщины. ПОНРП возможна при длительном сдавлении нижней полой вены, когда в результате какойлибо травмы беременная вынуждена долго находиться в положении лёжа на спине.

Для ПОНРП характерны кровотечение из половых путей, боль в животе и повышение тонуса матки. В 20% случаев наружного кровотечения не бывает. Признаки внутриутробной гипоксии плода, связанной со скрытой отслойкой плаценты, можно зафиксировать при КТГ. Отслойка плаценты может быть отсроченной (вплоть до 5 сут после травмы). В связи с этим беременным с тяжёлыми повреждениями в течение 48 ч регулярно проводят определение уровня фибриногена. В норме у беременных он повышен. Содержание фибриногена ниже 250 мг% (норма для небеременных) может служить ранним признаком отслойки плаценты. Для исключения ретроплацентарной гематомы проводят УЗИ.

Фето-материнская трансфузия. При тупой травме живота, независимо от наличия или отсутствия отслойки плаценты, могут быть повреждены ворсины хориона. При этом кровь плода попадает в межворсинчатое пространство,

а оттуда — в кровоток матери. Развивается фето-материнская трансфузия, которая может вызвать анемию плода и новорождённого, внутриутробную гипоксию и гибель плода, а также изосенсибилизацию матери эритроцитарными Аг плода. Диагноз подтверждают при обнаружении фетальных эритроцитов в мазке материнской крови, окрашенном по Клейхауэр–Бетке. Это исследование мазка позволяет также оценить тяжесть фето-материнской трансфузии и рассчитать дозу анти-Rh0(D)-иммуноглобулина (иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]) для введения беременным с резусотрицательной кровью.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ТРАВМОЙ

При тяжёлой травме любой локализации и сроке беременности более 25–26 нед показаны непрерывная КТГ и тщательное наблюдение в течение 48 ч для исключения ПОНРП. При травме живота наблюдение беременной и непрерывную КТГ проводят более длительный период. Обнаружение в крови матери фетальных эритроцитов также служит показанием для более продолжительного наблюдения.

Проникающие ранения живота. Повреждение органов брюшной полости и гибель беременной при проникающих ранениях наблюдают редко, поскольку внутренние органы защищены беременной маткой. Распространённость повреждений органов брюшной полости, не считая матки, при проникающих ранениях живота (в том числе огнестрельных) составляет 19%. Ранения и гибель плода наблюдают чаще — 60–90% и 40–70% случаев соответственно.

Огнестрельные ранения. Поскольку органы брюшной полости повреждаются редко, летальность невысока. Если входное отверстие раневого канала расположено ниже дна матки, а при рентгеноскопии обнаружено, что пуля находится в проекции матки и движения плода отсутствуют, проводят консервативное лечение. При возникновении перитонита или признаках повреждения внутренних органов показана лапаротомия. При ранении матки производят перевязку кровоточащих сосудов. При попадании пули в полость матки плод чаще всего погибает. Если матка не мешает ревизии брюшной полости, и состояние беременной стабильное, КС не требуется. Если плод погиб, родоразрешение проводят после хирургического вмешательства. Риск амнионита при проникающем ранении матки невелик. Если плод жив, КС производят в случае, если при сохранении беременности риск осложнений у плода выше, чем при преждевременных родах.

Колотые раны. При ранении, не проникающем в брюшную полость (подтверждённом с помощью рентгенографии после введения контраста в раневой канал), показано наблюдение. При проникающем ранении нижних отделов живота обычно происходит повреждение матки; значительно реже — органов брюшной полости. При отсутствии повреждений органов брюшной полости и стабильном состоянии беременной, проводят консервативное лечение. При проникающем ранении верхних отделов живота, показана лапаротомия и ревизия органов брюшной полости.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Вкаждом случае вопрос о сроках и методах родоразрешения решают индивидуально.

Впервом триместре беременности у женщин с тяжёлой травмой, когда при лечении использовали широкий набор

лекарственных препаратов (в том числе обладающих эмбриотоксическим действием) целесообразно, после стабилизации состояния больной, прерывание беременности в плановом порядке. При возникновении клинических проявлений начавшегося выкидыша, оперативное вмешательство (выскабливание матки) выполняют в экстренном порядке.

Во II и III триместрах беременности сроки и метод родоразрешения напрямую зависят от сложившейся акушерской ситуации. Операцию КС выполняют в экстренном порядке при прогрессирующей отслойке плаценты (более 30%). При разрывах матки показано радикальное хирургическое вмешательство — экстирпация матки. Беременность пролонгируется при отсутствии показаний для экстренного хирургического вмешательства. Метод родоразрешения при доношенной беременности будет зависеть от характера полученной травмы и наличия сопутствующих осложнений гестации.

При начале родовой деятельности или отхождении ОВ целесообразно родоразрешение через естественные родовые пути.

При диагностике внутриутробной гибели плода, выбор метода родоразрешения будет зависеть от срока гестации и характера полученной травмы. При размерах матки до 17 нед беременности плодное яйцо удаляют одномоментно, под контролем гемостаза. Данную операцию проводят после предварительной подготовки шейки матки гидрофильными ламинариями в течение 12 ч. При размерах матки более 17 нед и отсутствии тяжёлой экстрагенитальной патологии, целесообразно использовать программу индуцированных родов.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Сроки нетрудоспособности непосредственно связаны с характером и тяжестью полученной травмы при беременности.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность лечебных мероприятий у беременных с травмой оценивают по данным клинического, лабораторного и инструментального обследований по трём этапам.

· Оценка эффективности противошоковой терапии при тяжёлых травмах. GСтабилизация АД.

GСнижение гиповолемии.

GКупирование ДВС-синдрома и коагулопатии. GПрекращение кровянистых выделений из половых путей.

·Стабилизация состояния плода по данным КТГ и УЗИ с допплерометрией. Купирование проявлений угрожающего прерывания беременности — нормализация маточного тонуса. Проведение по показаниям обоснованного объёма хирургического вмешательства.

·Профилактика гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика травматизма состоит в социальной поддержке беременных женщин (устранение бытового насилия, создания благоприятных условий для пролонгирования беременности) и соблюдении правил дорожного движения.

ПРОГНОЗ

Прогноз для пролонгирования беременности у женщин с травмой любого происхождения всегда сомнителен и зависит от вида, характера, объёма и тяжести повреждений.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Баркаган З.С., Морозова Л.И., Мамаев А.Н. и др. Органосберегающая технология в терапии массивных маточных кровотечений // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 1. — С. 11–13.

Казарян В.М. Дефекты оказания хирургической помощи при закрытых повреждениях живота // Вестник хирургии. — 2007. — Т. 166, № 3. — С. 43–45.

Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. . — М.: ТриадаХ, 2004. — 640 с. Серов В.Н., Соколова В.А., Федорова Т.А. и др. Интенсивная терапия полиорганной недостаточности у родильниц с массивной кровопотерей // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — № 2. — С. 28–31. Baerga-Varela Y., Zietlow S., Bannon M.P. et al. Trauma in pregnancy // Mayo Clin. Proc. — 2000. — Vol. 75. — P 1243– 1248.

Goodwin H., Holmes J.F., Wisner D.H. Abdominal ultrasound examination in pregnant blunt trauma patients // J. Trauma. — 2001. — Vol. 50. — P 689–694.

Nancy Beth Grossman M.D. Blut Trauma in Pregnancy // American Family Physician. — 2004. — Vol. 70. — P. 1303–1310. Theodorou D.A., Velmahos G.S., Souter I. et al. Fetal death alter trauma in pregnancy // Am. Surg. — 2000. — Vol. 66. — P. 809–812.

Udo Rudloff. Trauma in pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. — 2007. — Vol. 276. — P. 101–117.