ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное попаданием желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод вне зависимости от того, развивается ли при этом воспаление его слизистой или нет.

Актуальность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обусловлена:

• Широкой распространенностью заболевания (60-70% взрослого населения промышленно развитых стран)

• Прогрессирующим рецидивирующим течением (у 90% больных в течение года) – болезнь 21 века !!!

• Наличием тяжелых внепищеводных проявлений (бронхолегочных, кардиологических, стоматологических, оториноларингологических)

• Тяжестью и фатальностью осложнений (пищевод Баррета, язвы, кровотечения и стриктуры пищевода)

Факторы агрессии:

• Соляная кислота, пепсин,

• желчные кислоты,

• НПВС,

• H. pylori

Факторы защиты

• Слизь, бикарбонаты,

• клеточная регенерация, кровоснабжение, простагландины

• Клиренс пищевода (вторичная перистальтика пищевода)

Диагностика ГЭРБ

(эмпирическая - установление связи симптомов с ГЭР)

• Тест Бернштейна (возникновение изжоги и загрудинной боли при введении в пищевод кислоты)

• ИПП-тест (исчезновение изжоги и боли за грудиной на фоне приёма стандартной дозы ИПП *)* - ИПП (Ингибитор Протонной Помпы – омепразол) 40 мг 1 раз в сутки утром 3-6 дней

Методы диагностики ГЭРБ

• Клинический

• Эзофагогастрофиброскопия с биопсией и хромоскопией

• Внутрипищеводное суточное рН-мониторирование

• Внутриполостная импедансометрия

• Гистологическое исследование (пищевод Баррета)

Клинические проявления

• Пищеводные

• Внепищеводные

• Осложнения

Изжога – основной симптом ГЭРБ

«Изжога – наиболее частый симптом рефлюксной болезни, который наблюдается как минимум у 75% больных»

Внепищеводные симптомы (I):

Орофарингеальная симптоматика

• воспаление носоглотки и подъязычной миндалины

• эрозии эмали зубов

• кариес

• периодонтит

• фарингит

Отоларингологическая симптоматика

• ларингит

• ларингеальный круп

• язвы, гранулёмы и полипы голосовых связок

• стенозирование гортани

• средний отит

• оталгии

• ринит

У 50% больных c ларингофарингеальными симптомами такие симптомы ассоциированы с ГЭРБ (Васильев Ю.В., 2003)

Бронхолёгочная симптоматика

• пароксизмальные ночные апноэ

• бронхиальная астма

• хронический бронхит с развитием бронхоэктазов

• аспирационные пневмонии

• абсцессы легкого

• идиопатический легочный фиброз

Кардиальная симптоматика

• рефлекторная стенокардия

• рефлекторные аритмии

• рефлекторная гипертензия

ГЭ рефлюкс является причиной ангинозных болей в грудной клетке у 25-50% больных. (Richter J.B., 1999)

(ГЭ рефлюкс может увеличивать ЧСС и АД, превышая ишемический порог и вызывая боль за грудиной с изменениями на ЭКГ)

Другие проявления

• халитоз (неприятный запах изо рта)

• икота

• боль в спине, имитирующая заболевания позвоночника

Рефлюксные симптомы

Классификация

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

1млрд. жителей земли страдают ГЭРБ

• Изжогу периодически испытывает около 30 % населения

• На долю НЭРБ приходится более 60% всех случаев ГЭРБ

Эндоскопическая классификация ГЭРБ

(Лос-Анжелес,1997)

ГЭРБ эндоскопически позитивная

Степень Эндоскопическая картина

A Дефект слизистой (один или более) размером меньше 5 мм

В Дефекты слизистой размером больше 5 мм, не выходящие за пределы 2-х складок слизистой оболочки пищевода (СОП)

С Дефекты слизистой, выходящие за пределы двух складок СОП, но захватывающие < 75% окружности

D Дефекты слизистой, захватывающие 75% и более окружности СОП

Осложнения: Местные (язва, стриктура, пищевод Баррета), ларингит, бронхиальная астма, аспирационные пневмонии

Степень А рефлюкс-эзофагита

Один (или несколько) дефектов слизистой оболочки размером не более 5 мм, и не распространяющиеся за пределы 2-х складок слизистой оболочки пищевода

Степень В рефлюкс-эзофагита

Один (или несколько) дефектов слизистой оболочки размером более 5 мм, но не распространяющиеся за пределы 2-х складок слизистой оболочки пищевода

Степень С рефлюкс-эзофагита

Один (или несколько) дефектов слизистой оболочки распространяющиеся за пределы 2-х складок слизистой оболочки пищевода, но не охватываюшие 75% окружности пищевода

Степень D рефлюкс-эзофагита

Один (или несколько) дефектов слизистой оболочки охватываюшие более 75% окружности пищевода

Степени тяжести ГЭРБ
Рефлюкс-эзофагит степени А
Рефлюкс-эзофагит степени В
Рефлюкс-эзофагит степени С
Рефлюкс-эзофагит степени D

24-часовое рН-мониторирование

обязательно: - у пациентов с атипичными симптомами ГЭРБ - у пациентов с типичными симптомами, которые не отвечают на адекватную антисекреторную терапию может быть применено у пациентов с сомнительным диагнозом может быть пропущено у пациентов с документированными проявлениями и типичными симптомами ГЭРБ

Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс:

более 50 раз в день или рН в пищеводе ниже 4.0 в течение 1 часа и более общего времени 24-х часового рН-мониторирования

Дополнительные методы диагностики ГЭРБ

• Рентгенологическое исследование пищевода и желудка;

• Пищеводная манометрия;

• Билиметрия (определение желчи в пищеводе);

• Сцинтиграфия пищевода;

• Флюоресцентная эндоскопия;

• Эндосонография.

Эзофагоманометрия

• является золотым стандартом для исследования моторной функции пищевода;

• является обязательным методом для обследования перед антирефлюксной операцией.

Рентгенография

позволяет оценить: - характер пищеводной моторики (5 глотков с барием) - макроскопические повреждения пищевода - ГПОД - наличие стриктур - анатомическое особенности эзофагогастрального сфинктера (короткий пищевод) - выраженность эзофагита

Билиметрия

Метод основан на динамической амбулаторной спектрофотометрии концентрации билирубина в просвете пищевода. Исследование проводится у пациентов, не отвечающих на медикаментозную терапию и у пациентов с пищеводом Баррета.

Функциональная пищеводная проба

(5 мл 0,1% HCl) для исследования вторичной перистальтики пищевода методом импедансографии

Лечение ГЭРБ

Общие рекомендации

по диете и поведенческому режиму:

1. Режим питания

• частое дробное питание, избегать обильного приема пищи и не есть на ночь (последний прием пищи за 3 часа до сна);

• не разговаривать во время еды;

• после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться в течение 1-1,5 часа;

• ограничить потребление продуктов, снижающих давление НПС и оказывающих раздражающее действие (животные жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, газированные напитки);

• использовать жевательную резинку после каждого приема пищи для улучшения очищения пищевода слюной.

2. Не носить тесную одежду и тугой пояс

3. Отказаться от курения

4. Контроль за массой тела и состояниями, повышающими внутрибрюшное давление

5. Ограничить прием лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные, транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, теофиллин, простагландины, пролонгированные нитраты)

6. Спать с приподнятым головным концом кровати (не менее чем на 15 см)

Фармакологические препараты

Современная стратегия лечения эрозивной ГЭРБ

Ингибиторы протонной помпы:

Омепразол (Хелол, ЛОСЕК, ОМЕЗ)

Лансопразол (Ланзап)

Рабепразол (Париет)

Эзомепразол (Нексиум)

Тенатопразол

Продолжительность терапии эрозивной ГЭРБ – 8-12 недель

Исчезновение симптомов после начальной дозы, постоянная поддерживающая терапия 26 недель + курсовая терапия обострений 2- 4 недели. При возврате симптомов – терапия «по требованию».

Препараты, рекомендованные для лечения ГЭРБ:

• блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, квамател)

• ИПП (омепразол, омез)

• Антациды (Альмагель, фосфалюгель)

Применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов для лечения ГЭРБ

• Более быстрое наступление антисекреторного эффекта, по сравнению с ИПП. Начинают снижать желудочную кислотность в течение 1-2 часов после применения и отличаются длительным действием (до 12 часов).

• Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов существенно более эффективны при приёме на ночь.