Akusherstvo_Savelyeva

•вздутие живота, могут быть симптомы раздражения брюшины (симптом ЩеткинаБлюмберга);

•кровяные выделения из половых путей.

Гистопатический разрыв матки. Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или рубцовой ткани не сопровождаются выраженной клинической картиной (неправильно названы "бессимптомные"). Несмотря на стертый и невыраженный характер заболевания, симптомы имеют место и их необходимо своевременно выявлять.

При послеоперационном рубце на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и во время родов. Выделяют угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением брюшины в области расползающейся рубцовой ткани и включают в себя тошноту; рвоту; боли в

эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа, имитируя симптомы аппендицита. При наличии рубца на задней стенки матки боли появляются в пояснице (имитируют почечную колику). Иногда болезненность определяется локально, в области послеоперационного рубца при пальпации.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются гематомой в стенке матки из-за появления надрыва ее стенки и сосудов. К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:

•гипертонус матки;

•возможные кровяные выделения из половых путей;

•признаки острой гипоксии плода (характерны спорадические децелерации).

При совершившемся разрыве матки во время беременности клиническая картина угрожающего и начавшегося разрыва сопровождается симптомами болевого и геморрагического шока. Ухудшаются общее состояние и самочувствие; появляются слабость, головокружение, которые сначала могут быть рефлекторного генеза, а в последующем обусловливаются кровопотерей. Присоединяются тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.

При совершившемся разрыве по рубцу, лишенному большого количества сосудов, кровотечение в брюшную полость может быть умеренным или незначительным. В таких случаях на первый план выступают симптомы, связанные с острой гипоксией плода.

Разрывы матки по гистопатическому типу в родах:

Угрожающий разрыв матки в родах проявляется:

•тошнотой;

•рвотой;

•болями в эпигастрии;

•нарушением сократительной деятельности матки - дискоординацией или слабостью родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод;

•болезненностью схваток, не соответствующей их силе;

•беспокойным поведением роженицы в сочетании со слабой родовой деятельностью;

•задержкой продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.

При начавшемся разрыве матки гистопатического генеза в первом периоде родов в связи с гематомой в стенке матки появляются:

•постоянное, не расслабляющееся напряжение матки (гипертонус);

•болезненность при пальпации в области нижнего сегмента или в области предполагаемого рубца;

•признаки гипоксии плода;

•кровяные выделения из половых путей.

У большинства рожениц от появления симптомов начавшегося разрыва до его совершения проходит несколько минут.

Клиническая картина совершившегося разрыва матки гистопатического генеза сходна с наблюдаемой во время беременности - в основном это признаки геморрагического шока и антенатальная гибель плода.

При влагалищном исследовании характерным является определение высоко стоящей подвижной головки, ранее фиксированной во входе в таз.

Если разрыв матки по гистопатическому типу происходит во втором периоде родов, то симптомы выражены нечетко: слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до их прекращения, боли внизу живота, в крестце, кровяные выделения из влагалища, острая гипоксия плода (возможна интранатальная гибель).

Иногда разрыв матки по гистопатическому генезу происходит с последней потугой, диагностировать его очень сложно. Ребенок рождается самопроизвольно живой, без асфиксии. Самостоятельно отделяется плацента, рождается послед, и только в последующем постепенно нарастают симптомы, связанные с геморрагическим шоком, кажущаяся беспричинной гипотензия, иногда боли в эпигастрии. Уточнить диагноз можно только при ручном обследовании матки или при лапароскопии.

Неполный разрыв матки может произойти в любом периоде родов. Его этиология может быть и механической, и гистопатической. Локализация неполных разрывов - чаще всего нижний сегмент или ребро, там, где брюшина неплотно соприкасается с маткой. Неполный разрыв сопровождается образованием гематомы, как правило, между листками широкой связки матки или предпузырно (рис. 26.8).

Рис. 26.8. Неполный разрыв матки с образованием гематомы

При неполном разрыве матки во втором периоде родов плод может родиться живым через естественные родовые пути.

Клиническая картина неполного разрыва матки:

•симптомы внутреннего кровотечения в зависимости от кровопотери (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотензия);

•боли в нижних отделах живота, крестце с иррадиацией в ногу;

•в послеродовом периоде отклонение матка в сторону, противоположную разрыву. Сбоку от нее может пальпироваться образование без четких границ и контуров.

Неполный разрыв матки клинически может проявиться в позднем послеродовом периоде. Заподозрить разрыв матки позволяет гипотензия. Наряду с этим отмечаются разлитая болезненность живота, парез кишечника, нарастает метеоризм.

Диагностика. При явной клинической картине диагноз разрыва матки установить несложно. Диагностические трудности возникают при неполных разрывах матки. Ведущими симптомами являются гипотензия (иногда кратковременная) и другие симптомы геморрагического шока.

Дефект стенки матки можно выявить в послеродовом периоде при ручном обследовании матки. Однако сокращение мышц матки мешает это сделать. Редко за полость матки можно принять межсвязочное пространство, заполненное сгустками крови. Уточнить диагноз позволяют УЗИ и лапароскопия.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику при угрожающем гистопатическом разрыве матки во время беременности следует проводить с острым аппендицитом и почечной коликой. Сходными симптомами при остром аппендиците являются тошнота, рвота, боли в эпигастрии, а иногда и в животе, больше справа. При рубце на матке и появлении симптомов острого аппендицита следует думать прежде всего о начале расползания рубцовой ткани матки. Ошибочно диагностируют почечную колику, если имеется рубец после иссечения миоматозного узла расположенного по задней стенки матки.

Начавшийся разрыв матки по рубцу во время беременности и родов дифференцируют с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Их общие симптомы: гипертонус матки, боли в животе, острая гипоксия плода, возможное появление кровяных выделений из половых путей.

При послеоперационном рубце на матке более вероятным является начавшийся разрыв, но не исключается и отслойка плаценты. Уточнению диагноза помогает УЗИ. Следует отметить, что оба осложнения беременности являются показанием к экстренному чревосечению, во время которого диагноз устанавливают окончательно.

Тактика ведения беременности и родов при разрывах матки. Угрожающий разрыв матки во время беременности и родов является показанием к чревосечению и кесареву сечению.

В родах на первом этапе целесообразно прекратить родовой деятельности, а затем осуществляется кесарево сечение. Кесарево сечение производят под интубационным наркозом или спинальной анестезией.

Ранее тактика врача при угрожающем разрыве определялась состоянием плода. При живом плоде рекомендовалось кесарево сечение, при мертвом -

плодоразрушение (краниотомия). Однако в настоящее время в связи с травматичностью плодоразрушающих операций проведение их при перерастянутом нижнем сегменте чревато возможностью насильственного разрыва матки, поэтому предпочтительно кесарево сечение.

При угрожающем разрыве матки противопоказаны и другие родоразрешающие операции: поворот плода на ножку с последующим извлечением, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки требуются экстренное чревосечение и извлечение плода. Одновременно с чревосечением проводят инфузионно-трансфузионную терапию и адекватное обезболивание.

При совершившемся разрыве объем операции определяется дефектом матки. При малейшей возможности следует стремиться к сохранению матки, ушивая разрыв, особенно у молодых пациенток. При обширных разрывах с размозжением тканей производится экстирпация или надвлагалищная ампутация матки. При неполном разрыве матки и гематоме рассекают брюшину и удаляют сгустки, на сосуды накладывают лигатуры. Если источник кровотечения не найден и трудно лигировать сосуды, перевязывают внутреннюю подвздошную артерию. После гемостаза, удаления сгустков решают вопрос о дальнейшем объеме операции.

При насильственных разрывах матки возможны повреждения мочевого пузыря, кишечника с образованием массивных гематом. В таких ситуациях операцию проводят совместно с урологом и хирургом.

Профилактика разрывов матки заключается в определении группы риска в отношении этого осложнения. Разрыв матки возможен у беременных:

•с послеоперационным рубцом на матке;

•многорожавших или имеющих в анамнезе много артифициальных абортов, особенно осложнившихся эндометритом или повторными выскабливаниями, когда возможна недиагностируемая перфорация стенки матки;

•с анатомически узким тазом;

•с крупным плодом;

•с поперечным положением плода.

У пациенток группы риска роды ведут с тщательным контролем состояния матки, плода, родовой деятельности, скоростью продвижения головки.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИИ РОДОВ ПРИ РУБЦЕ НА МАТКЕ

Рубцы на матке являются следствием:

•произведенного ранее кесарева сечения;

•миомэктомии;

•перфорации матки во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки;

•удаления трубы вместе с маточным углом при трубной беременности.

Рубцы на матке остаются чаще всего после кесарева сечения. Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца.

Состоятельным считается послеоперационный рубец при почти полном восстановлении мышечной ткани. При гистологическом исследовании определяется неизмененный миометрий с мелкими очагами разрастания соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. К несостоятельным относятся рубцы с преобладанием соединительной ткани. При гистологическом исследовании рубцовой ткани определяются прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, а в миометрии - дистрофические и некробиотические изменения разной выраженности.

Для диагностики состоятельности послеоперационного рубца до беременности используют гистерографию, гистероскопию, УЗИ. При гистерографии

о неполноценности свидетельствуют изменение контуров матки и ниша в области предполагаемого рубца.

При гистероскопии и неполноценном послеоперационном рубце определяются неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон.

Несостоятельность шва на матке диагностируют при УЗИ на основании дефекта в виде глубокой ниши треугольной формы; возможно истончение в области шва.

Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-4 см.

Косвенно о состоянии нижнего сегмента и послеоперационного рубца на матке можно судить по данным анамнеза и объективного обследования беременной. Если кесарево сечение было произведено по поводу слабости родовой деятельности и особенно клинически узкого таза, то возможно предположить несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия могут приводить к формированию неполноценного рубца. Заживление вторичным натяжением свидетельствует о возможной неполноценности рубца на матке. О том же свидетельствует отсутствие зрелости шейки матки перед родами.

О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей операции.

Послеоперационные рубцы на матке можно считать состоятельными при:

•отсутствии осложнений после первой операции;

•благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания);

•нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном сегменте);

•подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6-8 баллов).

Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке:

•показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности;

•длительная угроза прерывания данной беременности;

•расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте;

•неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами.

При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока беременности.

При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38-39 недель беременности.

Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути.

Показания к повторной операции:

• осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т.д.);

•осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.);

•косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца).

Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:

•отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ;

•зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;

•согласие пациентки.

Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью, состоянием плода и матки. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов разрыва матки возможно использование окситоцина, тщательно наблюдая за состоянием матки и плода. В раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки.

ГЛАВА 27. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Геморрагический шок возникает в ответ на патологическую кровопотерю. Развивается синдром малого выброса, гипоперфузия тканей, полиорганная и полисистемная недостаточность. Геморрагический шок в акушерстве остается одной из причин материнской смертности (2-3 место среди причин материнской смертности).

Этиология. Причинами геморрагического шока в акушерстве являются потеря более 1000 мл крови, или >15% ОЦК, или >1,5% от массы тела. Угрожающими жизни кровотечениями считаются: 1) потеря 100% ОЦК в течение 24 часов или 50% ОЦК за 3 часа; 2) кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/кг/мин ($20 мин; 3) одномоментная кровопотеря >1500-2000 мл (25-35% ОЦК). При экстрагенитальной патологии, гестозах, слабости родовой деятельности, при неадекватном обезболивании родов симптомы шока могут появиться и при меньшей кровопотере (800-1000 мл).

Причиной геморрагического шока является кровотечение, которое может быть обусловлено:

•преждевременной отслойкой нормально расположенной и предлежащей плаценты;

•разрывом матки;

•частичным плотным прикреплением или приращением, плаценты;

•гипотонией и атонией матки;

•врожденными дефектами гемостаза;

Способствуют кровотечению состояния, когда нарушается гемостаз в организме матери вследствие попадания в ее кровоток тромбопластических субстанций от плода и элементов плодного яйца: эмболия околоплодными водами, мертвый плод в матке.

ПАТОГЕНЕЗ.

В акушерстве на развитие геморрагического шока оказывает влияние травматических фактов ввиду наличия боли во время родов при неадекватном обезболивании, различных операциях и манипуляциях: акушерских щипцах, ручном обследовании матки, ушивании разрывов родовых путей, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрывах матки и т.д.

Кровопотеря >15% ОЦК приводит к ряду компенсаторных реакций, включающих в себя стимуляцию симпатической нервной системы вследствие рефлексов с барорецепторов синокаротидной зоны и крупных внутригрудных артерий, активацию гипоталамо-

гипофизарно-надпочечниковой системы с высвобождением катехоламинов, ангиотензина, вазопрессина, антидиуретического гормона. Это способствует спазму артериол, повышению тонуса венозных сосудов (увеличению венозного возврата и преднагрузки), увеличению частоты и силы сердечных сокращений, уменьшению экскреции натрия и воды в почках. Вследствие того, что гидростатическое давление в капиллярах снижается в большей степени, чем в интерстиции, начиная с первого часа и до 40 часов после кровопотери, происходит медленное перемещение межклеточной жидкости в сосудистое русло (транскапиллярное восполнение). Снижение кровотока в органах и тканях приводит к изменениям кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови - повышению концентрации лактата и увеличению дефицита оснований (BE). С целью поддержания нормального рН при воздействии ацидемии на хеморецептор дыхательного центра в стволе головного мозга увеличивается минутная вентиляция, ведущая к снижению РаСО2.

При кровопотере >30% ОЦК происходит декомпенсация, проявляющаяся артериальной гипотензией - снижением систолического артериального давления (АДсист) менее 90 мм рт. ст. Продолжающийся выброс стрессорных гормонов вызывает гликогенолиз, липолиз с умеренными гипергликемией и гипокалиемией. Гипервентиляция больше не обеспечивает нормальный рН артериальной крови, вследствие этого развивается ацидоз. Дальнейшее снижение тканевого кровотока ведет к усилению анаэробного метаболизма с увеличением выделения молочной кислоты. Прогрессирующий метаболический лактоацидоз снижает рН в тканях и блокирует вазоконстрикцию. Артериолы расширяются и кровь заполняет микроциркуляторное русло. Ухудшается сердечный выброс, может развиваться повреждение эндотелиальных клеток с последующим синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

(ДВС).

При кровопотере >40% ОЦК и снижении АДсист ‹50 мм рт. ст. за счет ишемии центральной нервной системы происходит дополнительная стимуляция симпатической нервной системы с формированием на некоторое время так называемого второго плато АД. Без энергичной интенсивной терапии шок переходит в необратимую стадию, характеризующуюся распространенным повреждением клеток, полиорганной недостаточностью (ПОН), ухудшением сократимости миокарда вплоть до остановки сердечной деятельности.

После восстановления сердечного выброса и тканевого кровотока наблюдаются более выраженные повреждения органов, чем в период гипотензии. Вследствие активизации нейтрофилов, выделения ими перекисных радикалов кислорода, высвобождения медиаторов воспаления из ишемизированных тканей, а это в свою очередь приводит к повреждению клеточных мембран, увеличению проницаемости легочного эндотелия с возможным развитием острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС), внутридольковому повреждению печени с увеличением уровня трансаминаз в плазме. Возможен спазм прегломерулярных артериол почек, приводящий к острому некрозу канальцев и острой почечной недостаточности (ОПН). Вследствие нарушения функции печени и снижения синтеза глюкозы, кетонов и торможения периферического липолиза снижается поступление энергетических субстратов к сердцу и мозгу.

Акушерские кровотечения подразделяют на 4 класса в зависимости от величины кровопотери (табл. 27.1).

Таблица 27.1. Классификация кровотечения и клинические стадии геморрагического шока во время беременности (для беременной массой 60 кг и ОЦК 6000 мл).

инвазивное измерение АД, что позволяет также проводить исследование газов и КОС артериальной крови.

При геморрагическом шоке венозный тонус повышен, а емкость венозного русла снижена, поэтому замещение потерянного ОЦК может оказаться сложной задачей. Быстрая внутривенная инфузия первых 2-3 л (в течение 5-10 мин) считается безопасной. Дальнейшую терапию можно проводить либо дискретно по 250-500 мл за 10-20 мин с оценкой гемодинамических параметров, либо с постоянным мониторингом ЦВД. Для получения достаточного для восстановления тканевой перфузии давления заполнения левых отделов сердца могут потребоваться довольно высокие значения ЦВД 10 см вод. ст. и выше.

В редких случаях сохраняющегося низкого тканевого кровотока при положительных значениях ЦВД может быть рассмотрена возможность оценки работы левых отделов сердца. С этой целью в качестве стандартной методики применяется катетеризация легочной артерии, крайне редко использующаяся в акушерстве и имеющая ряд серьезных осложнений. Малоинвазивными альтернативами являются анализ пульсового контура при катетеризации лучевой артерии, оценка параметров центральной гемодинамики и внутригрудных волемических показателей при транспульмональной термодилюции (методика PICCO), чрезпищеводная эхокардиография.

Конечной целью инфузионной терапии при шоке является восстановление тканевого кровотока. Об этом можно судить по нормальным показателям пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, диурезу 0,5-1 мл/кг/час. Показатели BE ‹ -5 мэкв/л, лактат >4 ммоль/л являются признаками шока, их нормализация говорит о восстановлении перфузии /каней.

В качестве критерия улучшения тканевого кровотока применяются также клиренс лактата и сатурация смешанной венозной крови (SvO2). При адекватном лечении концентрация лактата снижается на 50% в течение первого часа проведения интенсивной терапии. Интенсивная терапия должна продолжаться до снижения лактата ‹2 ммоль/л. При отсутствии нормализации лактата в течение 24 часов прогноз сомнительный. SvO2 отражает баланс между доставкой и потреблением О2 и коррелирует с сердечным индексом. Для определения SvO2 нужен катетер в легочной Артерии, но было показано, что значения сатурации крови из центральной вены (ScvO2) близки SvO2. Необходимо стремиться к значениям SvO2 (ScvO2) > 70%.

Восстановление кислородотранспортной функции крови. Трансфузия эритроцитарной массы позволяет значительно увеличить содержание кислорода в артериальной крови (СаО2). Показания к переливанию эритроцитарной массы: снижение Нb‹60-70 г/л, кровопотеря >40% ОЦК. Для переливания желательно использовать систему с лейкоцитарным фильтром, что способствует уменьшению вероятности иммунных реакций, обусловленных трансфузией лейкоцитов.

Альтернативы трансфузии эритроцитарной массы. В качестве альтернатив трансфузии эритроцитарной массы предложены следующие методы: аутодонорство, острая нормо и гиперволемическая гемодилюция.

Также возможна интраоперационная аппаратная реинфузия крови, которая состоит из сбора крови во время операции, отмывания эритроцитов и последующей трансфузии аутологичной эритровзвеси. Относительным противопоказанием для использования является наличие околоплодных вод. Для их удаления применяются: отдельный операционный отсос для удаления вод, отмывание эритроцитов удвоенным объемом раствора, применение при возврате эритроцитов лейкоцитарного фильтра. В отличие от околоплодных вод, попадание фетальных эритроцитов в состав аутоэритровзвеси возможно. Поэтому при определении у новорожденного Rh-положительной крови, родильнице с Rh-отрицательной кровью необходимо ввести увеличенную дозу анти-Rh- гаммаглобулина.