Пособие дежуранта. 2-е издание

тодами, есть отделения анестезиологии и реанимации для новорожденных.

Венчают эту пирамиду перинатальные центры, оснащенные продвинутыми специалистами и технологиями. Так гласит официальная доктрина. Под нее проделана большая методическая работа в виде министерских приказов и порядков оказания помощи. А также различных рекомендаций.

Но как-то так получилось, что большинство из них «заточены» на оказание помощи в перинатальных центрах. И в меньшей степени, (а может быть, и в минимальной) рекомендации касаются оказания помощи на первом-втором уровне.

Но мы понимаем, что любая доктрина хороша только на бумаге, а физиологически роды в любой момент могут превратиться в патологические. И транспортировка женщины, например, с послеродовым кровотечением в продвинутый и высокотехнологичный перинатальный центр, на самом деле будет означать высокую вероятность ее гибели.

Известно, что приблизительно в 30% процентах случаев эклампсия развивается без предшествующей преэклампсии, да и вообще без любой другой сопутствующей патологии. Помощь придется оказывать на месте.

Именно на оказание анестезиологореанимационной помощи акушерским пациентам в таких условиях (на первомвтором уровне) рассчитаны данные рекомендации.

Тяжелое акушерское кровотечение

Как известно, кровотечения в акушерстве развиваются внезапно и бывают очень интенсивными, Они достаточно часто приводят к развитию геморрагического шока [1,2].

В целом, частота тяжелых кровотечений не слишком велика и оценивается как 2:1000 нормальных родов, но на их долю приходится более 25% случаев материнской смертности.

Все кровотечения можно разделить на дородовые – кровотечение из половых путей после 24 недель беременности и встречаются с частой 2-5% от числа всех беременностей. Чаще всего они обусловлены аномалиями плацентарного предлежания или плацентарной отслойкой.

Разрыв матки остается одной из самых опасных для жизни аварийной ситуацией в акушерстве, поскольку это связано с высокой материнской и перинатальной смертностью.

Иногда весьма сложно бывает определить объем кровопотери. Классическим примером скрытой кровопотери может служить центральная отслойка нормально расположенной плаценты, когда объем гематомы может достигать двух и более литров крови. А клинически это будет проявляться умеренной гипотензией и тахикардией.

Акушерским послеродовым кровотечением принято считать потерю крови > 500 мл после нормальных родов, и 1000 мл – после кесарева сечения.

Тяжелым (массивным) кровотечением применительно к акушерству принято считать кровопотерю >1500 мл, или, если для ее восполнения было использовано более > 4 доз эритроцитов (1 доза

=250 мл эритроцитарной массы).

Вбольшинстве случаев послеродовое кровотечение легко диагностируется, так как истечение крови идет через родовые пути. Но иногда оно связано с недостаточным интраоперационным гемостазом, и тогда кровотечение может носить скрытый характер.

Если кровотечение развивается в сроки от 24 часов до 6 недель после родов, его называют поздним послеро-

довым кровотечением. Основные при-

чины послеродовых кровотечений: атония матки, задержка отделения в ней частей плаценты, травма половых органов.

Коагулопатические кровотечения, во-

преки распространенному мнению, возникают достаточно редко – приблизительно, в 1% случаев. Причина – суще-

Оценка и диагностика кровопотери

Первоначальная недооценка объема кровопотери и позднее начало лечения – универсальный провоцирующий фактор в развитии критического состояния. Клинические признаки и симптомы кровопотери в виде слабости, головокружения, потливости, тахикардия могут не наблюдаться, даже если кровопотеря достигает

15-25% ОЦК.

Внимание! Любой эпизод гипотонии и тахикардии > 100 уд/мин, головокружения, холодные руки у пациентки – должны настораживать врача именно с позиции кровопотери.

В ранний период кровотечения наличие нормальных показателей уровня гемоглобина и гематокрита ни о чем не говорят – они меняются позднее.

При любом подозрение на кровотечение повторите эти анализы 3-4 раза в сутки. Также необходимо проведение повторного ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза.

Если объем кровопотери превышает 30-40% ОЦК, появляется гипотония в положении лежа, тахикардия > 100 в 1 минуту. В таких случаях следует действовать быстро – проводить незамедлительные мероприятия по остановке кровотечения и поддержания гемодинамики у больной.

Лечебные мероприятия

Общую ответственность за порядок и правильность оказания помощи при кровотечении несут акушеры.

Если исключить ряд специфических методов медикаментозной и немедикаментозной терапии, применяемых для остановки кровотечения, сама инфузионная и трансфузионная терапия геморрагического шока больших особенностей не имеет.

У пациенток с кровотечением следует:

Обеспечить проведение стандартного мониторинга – ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД, ЧСС;

Оксигенотерапия проводится через носовые канюли или маску со скоростью 2-5 л/мин;

Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-16), в тяжелых случаях

– установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены. В условиях выраженной гиповолемии, на наш взгляд, все же легче выполнить пункцию подключичной вены, чем внутренней яремной вены;

При проведении срочного родораз-

решения катетеризацию центральной вены, в случае необходимости, прове-

сти уже после извлечения плода. Все другие зонды и катетеры также устанавливают уже после извлечения плода;

Осуществить забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей, в том числе и лактата, ионизированного кальция, тромбоэластограммы; Назначение антибиотиков показано как в случае проведения хирургических

вмешательств (антибиотикопрофилактика – см. стр. 245), так и в случае послеродового кровотечения. В зависимости от клинической ситуации обычно назначают цефалоспорины I – III поколения;

Существуют убедительные доказательства того, что раннее профилактическое назначение транексамовой кислоты снижает кровопотерю во время кесарева сечения. И, скорее всего, риск развития тяжелого послеродового кровотечения [3]. Транексамовую кислоту назначают сразу после извлечения плода: 1 г ввести в/в приблизительно за 20 минут. Если через 30 минут кровотечение продолжается, вве-

сти еще 1 г транексамовой кислоты

в/в за 20 минут;

Определение объема кровопотери и потребности в компонентах крови

Приблизительно оценить объем кровопотери и вероятность переливания крови помогут простые ориентиры:

Шкала степени гиповолемии

Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (> 30-35% ОЦК);

Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД > 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС > 20 уд/мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствует об умеренной кровопоте-

ре (20-25% ОЦК);

ЧСС > 100 уд/мин свидетельствует о гиповолемии.

Но, к сожалению, показатели АД, ЧСС – не слишком надежные маркеры гиповолемии. Даже при снижении ОЦК на 2030%, как уже упоминалось, значение АД может оставаться в пределах нормы.

Опираясь на клинические, лабораторные, данные инструментального обследования попытайтесь ответить на вопросы:

1.Какой предположительно объем кровопотери у больного на момент осмотра?

2.Продолжается ли кровотечение, и может ли оно быть остановлено во время операции?

3. Будет ли больной нуждаться в переливании крови?

4.Будет ли нуждаться больной в массивном переливании крови, т.е. когда суточный объем вливаемой крови превышает 1 ОЦК за сутки или 0,5 ОЦК за три часа. Для наших условий я бы предложил массивным переливанием считать объем крови более 0,5 ОЦК в течение суток.

Ответы на эти вопросы позволят вам не только своевременно заказать нужное количество препаратов крови, но и выбрать правильную инфузионную тактику;

Внимание! Заказывайте в СПК сразу весь предполагаемый объем крови и (или) ее препаратов.

Предполагаемая кровопотеря <0,5 ОЦК, кровотечение остановлено или умеренное

Начать проведение инфузионной терапии. Наименьшее отрицательное влияние на гемостаз оказывают растворы кристаллоидов, альбумина;

Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), и в меньшей степени, растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), желатина могут усилить кровоточивость, и от их использования лучше отказаться;

Гемотрансфузия показана, если проведением адекватной инфузионной терапии не удается стабилизировать гемодинамику (АД, ЧСС). Рассмотреть необходимость гемотрансфузии:

– при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л при остановившемся кровотечении;

– при продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л;

ональная активность эритроцитов в этом случае полностью сохранена.

Распространенное мнение, что переливание цельной крови запрещено приказами – это миф.

В крови длительных сроков хранения (>3 суток) снижается кислородотранспортная способность эритроцитов, что ассоциируется с более высокими показателями летальности. И после переливания требуется, по крайней мере, сутки для ее восстановления. В любом случае не стоит использовать кровь и эритроцитарную массу, когда срок хранения превышает 5-7 суток.

Внимание! Заказывайте и используйте для восполнения массивной кровопотери кровь и эритроцитарную массу с минимально возможными сроками хранения.

Учитывая, что вместе с препаратами крови вводится много цитрата натрия, существует вероятность снижения уровня ионизированного кальция в

крови. Если нет возможности контролировать уровень ионизированногот кальция, для предотвращения цитратной интоксикации используют глюконат кальция 10% – 10 мл на каждый литр препаратов крови или хлорид кальция 10% – 3 мл на каждый литр;

2. Не допускать развития гипотермии у больного. Для этого используются подогретые до 37оС растворы, кровь и ее компоненты. Но для этого нужна специальная аппаратура.

Внимание! Нельзя разогревать кровь и ее компоненты в теплой воде, на радиаторах отопления, в микроволновых печах и т.д.

В подавляющем большинстве случаев достаточно пассивного согревания инфузируемых препаратов до температуры окружающей среды. Для согревания больных предложено множество разно-

образных устройств, из которых в наших условиях наиболее доступно одеяло.

3. Пермиссивная (допустимая) гипо-

тензия стала стандартом для пациентов с продолжающимся кровотечением.

Трансфузия крови и ее компонентов проводится в таком темпе, чтобы систолический уровень АД был в пределах 8090 мм рт. ст. до момента остановки кровотечения. Для больных с сопутствующими церебральными поражениями (инсульт, эклампсия) – использовать компромиссный вариант – САД 110-120 мм рт. ст.

4. Использование прокоагулянтов.

Тяжелый гиперфибринолиз выявлялся, приблизительно, у 7-10% пациентов с тяжелым кровотечением, причем смертность среди них составила боле 80%. Так что применение ингибиторов фибринолиза считается обязательным. Транексамовую кислоту назначают в наиболее ранние сроки после начала кровотече-

ния: 1 г ввести в/в приблизительно за

20 минут. Если через 30 минут кровотечение продолжается, ввести еще 1 г в/в за 20 минут.

Важно, что применение этого метода не только снизило кровопотерю, но и не увеличило число тромбоэмболических осложнений. Также снизилась частота послеродовых атонических кровотечений.

Рекомбинантный активированный VII

фактор свертывания (Эптаког альфа, НовоСевен), применяют при неэффективности традиционной терапии. Ре-

зультаты улучшаются, если уровень фибриногена > 1, а лучше – 2 г/л. Первая доза составляет 90 мкг/кг массы тела больного, вводят в/в струйно. Значительно повышает риск тромботических осложнений. И, возможно, в ближайшие годы будет исключен из протоколов лечения кровотечений. Мы также не можем подтвердить высокую эффективность назначения VII фактора при кровотечениях, да и стоимость препарата крайне высока.

Прекращение «гемостатической реанимации»

После того, как кровотечение остановлено, проводится традиционная терапия, направленная на восстановление показателей витальных функций. Компоненты крови не используются, если уровень гемоглобина > 60-70 г/л, гемостаз надежный, нет гипотонии. Следует отметить, что нормальный уровень артериального давления, отсутствие тахикардии не всегда означают, что ОЦК у больного восстановлен и органная гипоперфузия отсутствует. Причина этому – вазоспазм, Такой вариант течения чаще встречается у молодых пациентов и коррелирует с повышенным риском развития полиорганной недостаточности и летальности. Выявление повышенного уровня лактата в крови – позволяет своевременно выявить это состояние. При правильном лечении уровень лактата должен постепенно снижаться.

Конечно, существуют лабораторно - инструментальные критерии эффективности тканевой перфузии, которые позволяют оптимизировать объем и качество инфузионной терапии: уровень потребления кислорода тканями, сердечный выброс, дефицит оснований и т.д. И, замечательно, если возможность для расширенного мониторинга в ЛПУ существует. В противном случае будем улучшать результаты лечения, ориентируясь исключительно на общеизвестные клинические показатели – АД, ЦВД, ЧСС, диурез.

Отметим, что при проведении в этот период инфузионной терапии применение коллоидов не имеет никаких преимуществ, и от их введения стоит воздержаться.

дить об изменениях гемостаза в реальном режиме времени.

Для профилактики тромбозов и эмбо-

лий используются низкомолекулярные гепарины, обычно назначаемые через 12-24 часов после остановки кровотечения.

Часто применяемые препараты

Вазопрессоры

Способность препаратов этой группы угнетать маточный кровоток, снижать сократимость матки, провоцировать развитие ДВС-синдрома, усугублять нарушения микроциркуляции – заставляет крайне осторожно подходить к их использованию в акушерской практике. Но бывают такие моменты, когда у врача просто нет альтернативы. К введению вазопрессоров приходится прибегать в следующих случаях:

В качестве временной, «аварийной меры», для поддержания АД и сердечного выброса на критическом уровне при отсутствии крови, особенно когда терапия плазмозамещающими растворами неэффективна;

При развитии сердечной недостаточности со значительным снижением артериального давления;

При резко возникшей вазодилатации, что обычно рассматривается как проявление реперфузионного синдрома, или анафилаксии;

При проведении реанимационных мероприятий; В настоящее время оптимальным пре-

паратом считается норэпинефрин (Норадреналин) (0,1-3 мкг/кг/мин). Но на практике, в нашей стране чаще других препаратов используют допамин – 1-20 мкг/кг/мин. При его неэффективности – используют эпинефрин (Адреналин) (0,15-3 мкг/кг/мин).

быстро сменяется гиперкоагуляцией. Для своевременной диагностики регулярно проводится тромбоэластография –

практически единственный доступный лабораторный метод, позволяющий су-

ров должно быть ограничено «аварийными ситуациями». Их длительная инфузия при кровопотере значительно увеличивает летальность.

Кортикостероиды Эффективность назначения кортикостероидов при геморрагическом шоке не доказана, более того, повышая уровень глюкозы в крови и обладая свойствами иммунодепрессантов, они увеличивают вероятность возникновения гнойных осложнений.

Понятие о хирургической стратегии: «контроль за повреждением»

Отечественные врачи-акушеры мало знакомы со стратегией этапной хирурги-

ческой помощи («damage control surgery») в случаях, когда кровотечение не удается контролировать хирургическими методами и проведением инфузионной терапии.

Суть этого подхода заключается в следующем: в случае критического состояния гемодинамики пациента и риска остановки сердца, хирург проводит мероприятия по осуществлению временного гемостаза (пережатие аорты, плотная тампонада раны). И вообще предпринимает любые действия, позволяющие хотя бы временно остановить кровотечение [3]. После чего проводится интенсивная трансфузионная терапия, доставляется кровь, вызывается нужный специалист, стабилизируется гемодинамика больного и т.д. Режим такого ожидания, в зависимости от ситуации – от десятков минут до суток. Естественно, пациент седирован и все это время остается на ИВЛ. После восполнения кровопотери и стабилизации состояния больной, хирургическое вмешательство может быть продолжено.

Анестезия при акушерском кровотечении

Метод выбора при массивных кровотечениях – общая анестезия [4,5,6].

Удивительно, но авторы авторитетных отечественных рекомендаций по акушерской анестезиологии не вполне корректно описывают технику проведения общей анестезии [4,5,6]. Я уже не говорю о рекламе некоторыми кафедрами и спе-

циалистами совершенно безумных для акушерской практики предложений, типа «выполнение индукции севофлураном», отрицание необходимости применения приема Селлика и прочих идей, противоречащих здравому смыслу и потенциально увеличивающих риск тяжелых анестезиологических осложнений.

Ниже кратко напомним об основных особенностях проведения общей анестезии в акушерстве вообще. И при кровотечениях – в частности.

Наличие гиповолемии, измененное сознание пациентки, риск аспирации, кровотечение в ротовой полости, трудности при интубации ввиду разнообразных анатомических особенностей, гипоксия и множество других факторов, влияют на выбор и порядок действий при оказании помощи этим больным.

Внимание. Анестезиолог должен быть готов к быстрой модификации свой тактики в зависимости от конкретной ситуации.

Подготовка к анестезии

Интубация трахеи, вводный наркоз, повышение внутригрудного давления во время ИВЛ, могут еще больше снизить АД, а тяжелых случаях – вызвать остановку сердечной деятельности. Перед тем, как начать любые манипуляции, путем быстрой инфузии растворов стараемся повысить САД хотя бы до 80-90 мм рт.ст;

Заранее приготовьте раствор вазопрессоров, например, эпинефрина (Адреналина). Для этого наберите в шприц 0,1% – 1мл эпинефрина + 19 мл 0,9% натрия хлорида. В случае резкого снижения АД вводят по 0,5-1 мл до достижения эффекта;

Подготовьте, не вскрывая упаковки,

ларингеальную маску подходящего размера и любрикант или электродный гель – для смазки задней поверхности маски; Не забываем о профилактике синдро-

ма аорто-кавальной компрессии. Под-

кладываем валик под правую ягодицу или наклон стола влево 10-15 градусов; Проводим профилактику синдрома Мендельсона (аспирационного пневмонита). Внутривенно вводим блока-

торы H2-гистаминовых рецепторов

(например, ранитидин). Из-за недостатка времени это не всегда эффективно – для того, чтобы препарат оказал свое действие и эффективно снизил кислотность желудочного сока, требуется 1-2

часа. Но препарат все равно следует ввести. Если состояние больной позволяет, непосредственно перед проведением анестезии дают выпить 30 мл

0,3 М натрия цитрата или 50 мл кон-

серванта для крови (например, Глюгицира), содержащего в своем составе натрия цитрат. При отсутствии перечисленных препаратов назначают внутрь 50 мл 4% гидрокарбоната натрия;

Быстрая последовательная индукция

Быстрая последовательная индукция

(Rapid Sequence Induction – RSI), приме-

нительно к акушерству, при проведении общей анестезии должна быть выполне-

на во всех случаях, когда это возможно.

Ее применение позволяет снизить риск аспирации во время проведения интубации. Процедура стандартизирована, при ее выполнении желательно обойтись без всяких «рацпреложений», которые столь широко представлены в отечественных рекомендациях. Учитывая, что не все практические врачи владеют этим крайне важным для безопасности пациента приемом, приводим его описание:

Внимание. Премедикация не назначается.

Преоксигенация: больной в течение 3 минут дышит чистым кислородом через

плотно наложенную маску при потоке

6-8 л/мин. Когда времени недостаточно

– плотно накладываем маску и просим больного сделать три глубоких вдоха

чистым кислородом. Сразу оговоримся, что применительно к акушерской практике, преоксигенацию следует использовать в 100% случаев при любой общей анестезии. Если больная дышит атмосферным воздухом, то прекращение вентиляции приводит к снижению сатурации крови до 75% приблизительно за одну минуту. Преоксигенация позволяет увеличить этот срок до нескольких (3-5) минут.

Внимание. Держать маску во время проведения преоксигенации на некотором расстоянии от лица пациентки – грубая ошибка и дискредитация метода RSI.

Введение анестетика: препарат вы-

бирается в зависимости от ситуации. Если имеется гипотония и при признаках значительной кровопотери – кетамин в/в 1-1,5 мг/кг. При стабильном состоянии пациентки – пропофол в/в 2-3

мг/кг, или тиопентал натрия 4-6 мг/кг;

С момента введения анестетика сестра начинает выполнять прием Селлика. И

прекращают только после проведенной интубации и раздувания манжетки;

Введение миорелаксанта. Сразу по-

сле введения внутривенного анестетика и утраты сознания пациенткой (выбор анестетика и его доза в зависимости от ситуации), вводят 80-120 мг (1,5 мг/кг) сукцинилхолина. В некоторых случаях сукцинилхолин удобнее вводить в одном шприце с пропофолом.

Внимание. Другие релаксанты используются, только если к введению сукцинилхолина есть противопоказания – например, аллергия, тяжелая гиперкалиемия, гемипарез, ожоги и т.д;

После прекращения самостоятельного дыхания (приблизительно через 40-60

сек) производится интубация трахеи и быстро раздувается манжетка. Во всех случаях мы рекомендуем при проведении интубации использовать стилет, это увеличивает вероятность интубации трахеи с первой попытки.

Внимание. Вспомогательную вентиляцию через маску во время индукции не проводить.

Если сознание у пациентки отсутствует и показатели гемодинамики критические, можно, не проводя индукции, сразу ввести сукцинилхолин в дозе 2 мг/кг и выполнить интубацию. Дело в том, что в условиях, когда кровопотеря > 35 – 50% ОЦК, любой анестетик, и в том числе кетамин, вызывает резкое, иногда фатальное, снижение АД; Если состояние больной агональное, или пациентка находится в атоничной коме, интубация трахеи производится без всяких медикаментозных средств; Иногда трубку не удается провести в трахею. Тогда сестре дается команда кратковременно прекратить выполнение приема Селлика. После проведения трубки и раздувания манжетки, выполнение приема Селлика прекращают. Подключают респиратор и начинают ИВЛ. Особое внимание уделите надежности фиксации трубки

– возможно, она будет использоваться в течение длительного времени;

Если не удается провести интубацию трахеи

Этот раздел написан только для тех врачей, у кого нет специальных приспособлений для проведения трудной интубации, нет достаточного опыта, как вести в подобной ситуации, нет опытных коллег рядом, а время для принятия решения крайне ограничено.

Рекомендация: не ломайте зубы больной, не делайте попыток интубации вслепую, не рвите ларин-

госкопом слизистую ротоглотки, а сразу установите ларингеальную маску нужного размера и выполняйте прием Селлика.

И продолжайте анестезию, приподняв головной конец стола (положение Фовлера), вентилируя пациентку через ларингеальную маску.

Внимание. Обязательное условие для реализации этой рекомендации – проведенная в полном объеме профилактика аспирационного пневмонита.

Если Вы провели предварительную профилактику аспирационного пневмонита, риск развития синдрома Мендельсона минимален.

А вот в случае безуспешных попыток интубации, которые практически всегда заканчиваются кровотечением, очень легко потерять больного.

Понятно, что этот совет противоречит канонам акушерской анестезиологии. И что не надо им злоупотреблять – это экстремальный вариант анестезии в сложной ситуации. Но еще нескоро GlideScope будут рабочим инструментом в наших отделениях, а не экзотикой, которую мы видим на картинках рекламных буклетов.

Внимание. Пользоваться ларингеальной маской вы должны научиться заранее.

Основной период анестезии

До извлечения плода:

В случае гипотонии, нестабильной гемодинамики, анестезию обычно поддерживают дробным введением небольших доз кетамина и наркотических анальгетиков.

При стабильной гемодинамике используем 50-60 % смесь закиси азота, кислорода и любого из фторсодержащих анестетиков в концентрации 0,5-0,7 МАК: 0,5 об % галотан; изофлуран 1 об%; севофлуран 1,5 об%. Если закись азота не