- •2.1. Теории наркоза
- •2.2. Стадии наркоза
- •III. Хирургическая стадия
- •3.1. Предоперационный осмотр
- •3.1.1. Сбор анамнеза
- •3.1.4. Интерпретация результатов анализов и исследований
- •3.2. Оценка операционного риска
- •Наркозно-дыхательный аппарат
- •Графологическая схема к практическому занятию № 2 “Основы анестезиологии”
3.2. Оценка операционного риска
Идентификация пациентов хирургического профиля с высоким риском развития осложнений и смертности, а также оптимизация у них периопе-рационной терапии являются важными составляющими клинической анестезиологической практики.
Определение степени операционного риска является принципиальным прогностическим фактором, который влияет на многие последующие звенья лечения: принятие решения о функциональной операбельности больного (перенесет ли больной операцию, и если перенесет, то какую), выбор анестезиолога и хирурга, выбор метода анестезии, возможность развития осложнений и методов их предотвращения, план ведения раннего послеоперационного периода. Недооценка факторов операционного риска может привести к тяжелым интраоперционным осложнениям.
Для оценки операционного риска используют классификацию объективного статуса больного, предложенную Американской ассоциацией анестезиологов — ASA (см. табл. 3.5). Эффективность этой классификации доказана ее многолетним применением в клинической практике специалистами всего мира. Тем не менее, в ней есть определенные недостатки, а именно: классификация позволяет определять лишь статус здоровья пациента и не учитывает множество других рисков, например степень технической сложности операции и т. п. Разработаны классификации, в которых учтено детальное соотношение разносторонних факторов риска, и все же классификацию ASA наиболее часто применяют в мировой практике и считают универсальной:
— класс 1 — пациенты, не имеющие системных заболеваний;
— класс 2 — пациенты с компенсированным системным заболеванием, не вносящим существенных ограничений в физическую и социальную активность;
— класс 3 — пациенты с серьезным системным заболеванием, которое ограничивает физическую и/или социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения;
— класс 4 — пациенты с декомпенсированным заболеванием, требующим постоянного приема лекарственных препаратов;
— класс 5 — пациенты, которые могут погибнуть в течение 24 ч вне зависимости от того, будет или не будет оказана им медицинская помощь.
Если операция проводится по экстренным показаниям, к названию соответствующего класса добавляется буква «э» (экстренная).
Наркозно-дыхательный аппарат
Основные задачи наркозно-дыхательного аппарата:
— протезировать функцию внешнего дыхания, иными словами, проводить искусственную вентиляцию легких;
— точно дозировать и подавать пациенту газонаркотическую смесь;
— удалять избыток углекислого газа и отработанную газонаркотическую смесь.
В рамках краткого руководства трудно описать особенности всех существующих моделей наркозно-дыхательных аппаратов, поэтому далее будут изложены лишь общие принципы работы с «усредненным» наркозно-дыхательным аппаратом.
Любой наркозный аппарат состоит:
— из системы доставки медицинских газов, камеры смешивания и перераспределения. Современный наркозно-дыхательный аппарат, как правило, работает с тремя медицинскими газами: кислородом, сжатым воздухом и закисью азота. Система медицинской безопасности (во избежание неправильного соединения) требует, чтобы каждый элемент соединения (коннекторы, шланги) были маркированы соответствующим цветом: кислород — голубым (Международный стандарт — зеленый), закись азота — серым (Международный стандарт — голубой), сжатый воздух — Международный стандарт — желтым. Кроме того, коннекторы сделаны таким образом, что невозможно соединить магистраль закиси азота с входом для кислорода наркозного аппарата, и наоборот.
|
№ п/п |
Задание |
Указания |
Примечания |
|
1. |
Оценить степень операционно-анестезиологического риска. |
Определить исходное физическое состояние пациента, объем и травматичность предстоящей операции в баллах. Суммировать баллы, определить степень операционно-анестезиологического риска. |
|
|
2. |
Определить мероприятия профилактики регургитации и аспирации желудочного содержимого. |
1. Изучить состояния, при которых повышается риск возникновения регургитации и аспирации желудочного содержимого. 2. Усвоить профилактические мероприятия: - применение в премедикацию препаратов, которые снижают желудочную секрецию (антациды, атропин, Н2-блокаторы, мотилиум); - перед анестезией поставить зонд в желудок со следующим его опорожнением; - применение приема Селлика во время интубации трахеи; - положение больного на операционном столе с приподнятым головным концом; - церукал 10 мг за 1-2 ч до вводного наркоза; - применение методики экстренного вводного наркоза; - положение больного на боку в ближайший послеоперационный период. 3. Проведение туалета трахеобронхиального дерева при аспирации желудочного содержимого в условиях операционной.
|
Туалет дыхательных путей лучше выпаолнять под контролем прямой ларингоскопии или бронхоскопии.
|
|
3. |
Проведение пункции субарахноидального пространства |
Выполняется в такой последовательности: 1. Обработать раствором антисептика и отграничить стерильными салфетками область поясницы. 2. Найти намеченный межостистый промежуток. Люмбальную пункцию обычно выполняют на уровне L3-L4, L4-L5. 3. В предполагаемое место пункции ввести 1 мл 2% раствора лидокаина для создания «лимонной корочки». Затем через кожу в глубжележащие ткани ввести 3 мл лидокаина, по ходу предстоящей пункции. 4. Ввести пункционную иглу со вставленным в нее мандреном в обезболенную зону. 5. Продвинуть иглу глубже, строго в саггитальной плоскости и слегка (150) в краниальном направлении. При прохождении через желтую связку появится специфическое ощущение провала. 6. Как только игла окажется в спинномозговом канале, извлечь мандрен и проследить за истечением ликвора. 7. При выполнении люмбальной пункции с диагностической целью набрать образцы ликвора в пробирки. При выполнении спинномозговой анестезии ввести дозу местного анестетика. 8. Вставить мандрен и извлечь иглу. 9. Место пункции закрыть стерильной салфеткой. |
Тщательно контролировать состояние сознания и жизненно важных функций пациента, размер и реакцию зрачков. |
7.3. Материалы методического обеспечения заключительного этапа занятия.
7.3.1. Нетипичные задачи ІІІ уровня.
7.4. Материалы для организации методического обеспечения самоподготовки студентов.
|
№ п/п |
Задача |
Указания |
|
1. |
Выучить классификацию современных видов обезболивания. |
Выяснить отличия общей и местной анестезии. Указать классификацию общей анестезии по виду и количеству анестетиков, путем и методом проведения анестезии. |
|
2. |
Определить основные клинические симптомы нарушения функций жизненно важных систем организма больного, который готовится к оперативному вмешательству. |
Построить структурно-логическую схему, которая включает жалобы, данные объективного обследования, методы диагностики и особенности проведения предоперационной подготовки (в зависимости от вида вмешательства - плановое или ургентное). |
|
3. |
Составить план обследования больного, который готовится к оперативному вмешательству. |
Усвоить общеклинические обследования, обязанности для пациентов, которые госпитализированы для оперативного лечения. |
|
4. |
Изучить критерии определения степени операционно-анестезиологического риска и выбора метода анестезиологического обеспечения. |
Общепринятыми критериями являются исходное физическое состояние пациента, объем и травматичность будущей операции. |