справочник РЛС кардиология 2013

рт. ст. (сАД/дАД) больше, по сравне$ нию с плацебо.

Степень снижения АД в дозе 150 мг/сут одинаковая как при однократ$ ном приеме, так и при разделении этой дозы на 2 приема.

Гипотензивное действие препарата Апровель развивается в течение 1–2 нед, а максимальный терапевтиче$ ский эффект достигается к 4–6 нед после начала лечения. Антигипертен$ зивный эффект сохраняется в усло$ виях длительного лечения. После прекращения лечения АД постепен$ но возвращается к исходной величи$ не, синдрома отмены не наблюдалось. Эффективность Апровеля не зависит от возраста и пола. Пациенты негро$ идной расы слабее реагируют на моно$ терапию Апровелем (как и всеми дру$ гими ЛС, влияющими на ренин$анги$ отензин$альдостероновую систему).

Ирбесартан не оказывает влияния на содержание мочевой кислоты в сыво$ ротке крови, или на выделение моче$ вой кислоты с мочой.

ФАРМАКОКИНЕТИКА. После приема внутрь ирбесартан хорошо всасывается, абсолютная биодоступ$ ность составляет приблизительно 60–80%. Одновременный прием пищи существенно не влияет на биодоступ$ ность ирбесартана.

Связывание с белками плазмы крови составляет приблизительно 96%. Связывание с клеточными компонен$ тами крови незначительно. Объем распределения составляет 53–93 л.

После приема внутрь или внутривен$ ного введения 14С$ирбесартана, 80–85% радиоактивности в циркули$ рующей плазме приходится на неизме$ ненный ирбесартан. Ирбесартан мета$ болизируется печенью путем окисле$ ния и конъюгации с глюкуроновой кислотой. Основным метаболитом, на$ ходящимся в кровотоке, является ир$ бесартан глюкуронид (приблизитель$ но 6%). Ирбесартан окисляется глав$ ным образом, с помощью цитохрома

Апровель® 91

Р450 CYP2C9, изоэнзим CYP3A4 оказывает незначительный эффект. В терапевтическом интервале доз ир$ бесартан обладает линейной и дозоп$ ропорциональной фармакокинети$ кой в интервале доз от 10 до 600 мг (доза, в 2 раза превышает рекомендо$ ванную дозу препарата); при дозах свыше 600 мг кинетика ирбесартана становится нелинейной (уменьшает$ ся абсорбция). Сmax в плазме крови до$ стигаются через 1,5–2 ч после приема внутрь. Общий клиренс из организма и почечный клиренс составляют 157–176 и 3–3,5 мл/мин соответст$ венно. T1/2 ирбесартана для конечной фазы составляет 11–15 ч. Равновес$ ная концентрация в плазме крови до$ стигается в пределах 3 дней после на$ чала применения препарата при при$ еме 1 раз в день. При повторных прие$ мах по схеме 1 раз в день отмечается ограниченное накопление ирбесарта$ на в плазме крови (менее 20%). Не$ сколько более высокие концентрации ирбесартана в плазме отмечают и у пациентов женского пола. Однако различий и периоде полувыведения и кумуляции ирбесартана не было. Не было необходимости в корректиров$ ке дозы у женщин. Значения AUC и Сmax ирбесартана были несколько выше у пожилых больных (старше 65 лет), чем у молодых пациентов (18–40 лет), конечные периоды полу$ выведения достоверно не различа$ лись. Не было необходимости в изме$ нения дозы для пожилых пациентов. Ирбесартан и его метаболиты выво$ дятся из организма как с желчью, так и с мочой. После приема внутрь или внутривенного введения 14С$ирбесар$ тана, 20% радиоактивности обнару$ живается в моче, остальная часть — в кале. Менее 2% введенной дозы выде$ ляется с мочой в виде неизмененного ирбесартана.

Нарушение функции почек. У боль$ ных с нарушением функций почек или больных, которым проводится гемодиализ, фармакокинетические

92 Апровель®

параметры ирбесартана существен$ ным образом не изменяются. Ирбе$ сартан не удаляется из организма при гемодиализе.

Нарушение функции печени. Фарма$ кокинетические параметры ирбесар$ тана существенно не изменяются у больных с циррозом печени легкой или умеренной степени тяжести.

Для пациентов с тяжелой формой не$ достаточности функции печени ис$ следования не проводились.

ПОКАЗАНИЯ

•эссенциальная гипертензия;

•нефропатия при артериальной ги$ пертензии и сахарном диабете типа 2 (в составе комбинированной ги$ потензивной терапии).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

•повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата;

•беременность;

•период лактации;

•возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);

•наследственная непереносимость галактозы, недостаточность лакта$ зы или нарушения всасывания глю$ козы и галактозы.

С осторожностью при таких состоя$ ниях, как:

•стеноз аортального или митрально$ го клапана;

•обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия;

•дегидратация;

•гипонатриемия;

•диарея;

•рвота;

•соблюдение малосолевой диеты;

•лечение диуретиками;

•двусторонний стеноз почечных ар$ терий;

•односторонний стеноз артерии единственной функционирующей почки;

•хроническая сердечная недостаточ$ ность III–IV стадии (по классифи$ кации NYHA);

Глава 2

•ИБС и/или атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга;

•гиперкалиемия;

•почечная недостаточность;

•гемодиализ;

•недавняя трансплантация почки (отсутствие опыта клинического применения);

•тяжелая почечная недостаточность (отсутствие опыта клинического применения).

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕН/ НОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУ/ ДЬЮ. Беременность. Препарат про$ тивопоказан в течение всех периодов беременности как и любой другой препарат, который воздействует непо$ средственно на систему ренин$ангио$ тензин$альдостерон.

Переход на соответствующую аль$ тернативную терапию должен быть произведен до начала планирования беременности.

При наступлении беременности в ходе лечения Апровелем, его следует отменить как можно быстрее.

Период лактации. Прием Апровеля противопоказан в период кормления грудью. Неизвестно, экскретируется ли ирбесартан в материнское молоко.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДО/ ЗЫ. Внутрь, вне зависимости от при$ ема пищи, таблетку проглатывают це$ ликом, запивая водой. Обычно нача$ льная и поддерживающая доза состав$ ляет 150 мг 1 раз в сутки. Апровель в дозе 150 мг 1 раз в сутки обычно луч$ ше обеспечивает 24$часовой контроль АД, чем в дозе 75 мг. Однако может быть предложена начальная терапия в дозе 75 мг, особенно у пациентов, на$ ходящихся на гемодиализе, или у по$ жилых пациентов (старше 75 лет). У пациентов, у которых терапевтиче$ ский эффект при приеме Апровеля в дозе 150 мг 1 раз в сутки недостаточен, доза Апровеля может быть повышена до 300 мг, или возможно назначение другого антигипертензивного средст$ ва. В частности было показано, что на$

значение диуретика, такого как гидро$ хлоротиазид усиливало действие Ап$ ровеля (см. «Взаимодействие»).

У пациентов с артериальной гипер$ тензией и сахарным диабетом типа 2 лечение должно начинаться с дозы 150 мг/сут, которая должна посте$ пенно увеличиваться до 300 мг — дозы, являющейся предпочтитель$ ной поддерживающей дозой для ле$ чения нефропатии.

Доказательства благоприятного воз$ действия Апровеля на почки у паци$ ентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом типа 2 получены в исследованиях, в которых он испо$ льзовался в сочетании с другими ги$ потензивными препаратами, необхо$ димыми для достижения целевого уровня АД

Нарушение функции почек. У боль$ ных с нарушенной функцией почек корректировки дозы не требуется. Более низкая начальная доза (75 мг) может быть предложена для пациен$ тов, находящихся на гемодиализе.

Нарушение водно электролитного баланса. ОЦК и/или дефицит натрия должен быть скорректирован до на$ чала применения Апровеля.

Нарушение функции печени. Не тре$ буется корректировки дозы у боль$ ных с нарушениями функции печени легкой или умеренной степени тяже$ сти. Нет клинических данных для па$ циентов с тяжелыми нарушениями функции печени.

Пожилые больные. Хотя необходимо соблюдать осторожность в начале те$ рапии и назначать лечение в дозе 75 мг для пациентов старше 75 лет, обычно для пожилых больных кор$ ректировки дозы не требуется.

Использование в педиатрии. Безопас$ ность и эффективность применения препарата Апровель у больных дет$ ского возраста не установлена.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Частота побочных реакций, приведенных ниже, определялась следующим обра$

Апровель® 93

зом: очень часто (≥1/10); часто (>1/100, <1/10); иногда (>1/1000, <1/100); редко (>1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000) (включая от$ дельные сообщения).

Частота побочных эффектов не зави$ села от дозы (в рекомендованном ин$ тервале доз), пола, возраста, расы бо$ льного или от продолжительности те$ рапии в плацебо$контролируемых ис$ следованиях.

А. Артериальная гипертензия

В плацебо$контролируемых испыта$ ниях у больных с артериальной ги$ пертензией, в которых 1965 больных получали ирбесартан, были отмечены следующие побочные реакции. Час$ тота побочных эффектов при приеме ирбесартана была такой же, как и при приеме плацебо.

Нарушения со стороны ЦНС: часто — головокружение.

Нарушения со стороны сердечно сосу дистой системы: иногда — тахикардия.

Сосудистые нарушения: иногда — ги$ перемия кожных покровов.

Респираторные нарушения: иногда — кашель.

Со стороны ЖКТ: часто — тошно$ та/рвота; иногда — диарея, диспеп$ сия/изжога.

Со стороны репродуктивной систе мы: иногда — половая дисфункция. Общие: часто — утомление; иногда — боль в грудной клетке.

Лабораторные показатели: часто — достоверное увеличение креатинин$ фосфокиназы плазмы крови отмеча$ лось (1,7%) у больных, получавших ирбесартан. Ни одно из этих увеличе$ ний не сопровождалось клинически$ ми проявлениями со стороны опор$ но$двигательного аппарата.

Б. Артериальная гипертензия и са харный диабет типа 2 с почечной не достаточностью

Кроме побочных реакций, упомяну$ тых в связи с артериальной гипертен$ зией, у больных артериальной гипер$ тензией, сахарным диабетом типа 2,

94 Апровель®

микроальбуминурией без нарушения функции почек ортостатическое го$ ловокружение и ортостатическая ги$ потензия отмечались у 0,5% больных (по сравнению с частотой возникно$ вения этих побочных реакций при приеме плацебо).

У больных сахарным диабетом с арте$ риальной гипертензией и хрониче$ ской почечной недостаточностью и выраженной протеинурией, нижепе$ речисленные побочные реакции были отмечены более чем у 2% боль$ ных в сравнении с частотой их воз$ никновения при приеме плацебо.

Со стороны нервной системы: часто — ортостатическое головокружение.

Сосудистые нарушения: часто — ор$ тостатическая гипотензия.

Нарушения скелетно мышечной систе мы, соединительной ткани и костей:

часто — скелетно$мышечная боль.

Лабораторные исследования: гиперка$ лиемия чаще встречалась у больных сахарным диабетом, получавших ир$ бесартан, чем плацебо. У больных са$ харным диабетом с повышенным АД с микроальбуминурией с нормальной почечной функцией гиперкалиемия (>5,5% ммоль/л) встречалась у 29,4% больных, принимающих ирбесартан по 300 мг и у 22% больных в группе плацебо. У больных сахарным диабе$ том с повышенным АД, хронической почечной недостаточностью и выра$ женной протеинурией, гиперкалие$ мия (>5,5% ммоль/л) встречалась у 46,3% больных в группе ирбесартана и у 26,3% больных в группе плацебо.

Снижение уровня гемоглобина, кото$ рое не было клинически значимым, отмечалось у 1,7% больных с повы$ шенным АД и с диабетической неф$ ропатией, получавших ирбесартан.

В. Кроме того, с момента появления ир бесартана на рынке, были также выяв лены следующие побочные реакции:

Нарушения со стороны иммунной сис темы: редко — как и у всех антагони$ стов рецепторов ангиотензина II, от$

Глава 2

мечались редкие случаи таких аллер$ гических реакций, как сыпь, крапив$ ница, ангионевротический отек.

Нарушения метаболизма и питания:

очень редко — гиперкалиемия.

Нарушения со стороны нервной сис темы: очень редко — головная боль.

Нарушения слуха и вестибулярного аппарата: очень редко — звон в ушах.

Нарушения со стороны ЖКТ: очень редко — дисгевзия.

Нарушения функции печени: очень редко — нарушения функции печени, гепатит.

Нарушения со стороны опорно двига тельного аппарата: очень редко — миалгия, артралгия (иногда в сочета$ нии с повышением уровня креатин$ киназы), судороги.

Нарушения функции почек и мочевы водящей системы: очень редко — нару$ шение почечной функции, в т.ч. отде$ льные случаи почечной недостаточно$ сти у больных повышенного риска.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Диуретики и другие антигипертензивные средства.

Когда Ирбесартан назначают совмест$ но с диуретиками тиазидного типа, ги$ потензивное действие его усиливает$ ся. Ирбесартан без каких$либо проб$ лем использовали в сочетании с дру$ гими антигипертензивными препара$ тами, такими как бета$адреноблокато$ ры, БКК длительного действия и тиа$ зидные диуретики. Предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах может приводить к обезвоживанию организма и повышает риск возникно$ вения артериальной гипотензии в на$ чале лечения препаратом Апровель.

Гипотензивные эффекты ирбесарта$ на и тиазидных диуретиков носят ад$ дитивный характер. У больных, у ко$ торых не удается контролировать АД при монотерапии ирбесартаном, на$ значение небольших доз гидрохлоро$ тиазида (12, 5 мг) приводит к допол$ нительному снижению (по сравне$ нию с эффектом плацебо) АД на 7–10/3–6 мм рт.ст. (сАД/дАД в кон$

це междозового периода). При прие$ ме ирбесартана с небольшими дозами гидрохлоротиазида (12,5 мг/сут) ги$ потензивное действие этой комбина$ ции у пациентов негроидной расы приближается к таковому у пациен$ тов европейской расы.

Калиевые добавки и калийсберегающие диуретики, гепарин: на основании опыта, полученного при использова$ нии других лекарственных средств, влияющих на систему ренин$ангио$ тензин$альдостерон, одновременное использование калийсберегающих диуретиков, калиевых добавок или со$ лезаменителей, содержащий калий, или других препаратов (гепарин) мо$ жет приводить к увеличению содер$ жания калия в сыворотке крови.

Литий: обратимое повышение кон$ центраций лития в сыворотке крови или токсичности было отмечено при одновременном использовании лития с ингибиторами ферментов, конверти$ рующих ангиотензин. В отношении ирбесартана аналогичные эффекты были до настоящего времени крайне редки, но на протяжении одновремен$ ного применения препаратов реко$ мендуется тщательный контроль уровней лития в сыворотке крови.

НПВС: при одновременном введении антагонистов ангиотензина II и НПВС (например, селективных ин$ гибиторов ЦОГ$2, ацетилсалицило$ вой кислоты >3 г/сут и неселектив$ ных НПВС может произойти ослаб$ ление гипотонического эффекта.

Как и в случае с ингибиторами АПФ, совместное применение антагони$ стов ангиотензина II и НПВС может увеличивать риск нарушения почеч$ ной функции, включая вероятность острой почечной недостаточности, и приводить к увеличению уровня ка$ лия в сыворотке, особенно у больных с уже нарушенной функцией почек. При введении этой комбинации сле$ дует соблюдать меры предосторож$ ности, особенно у пожилых пациен$ тов. Больным необходимо провести

Апровель® 95

соответствующую гидратацию и в те$ чение всей комбинированной тера$ пии и периодически после ее оконча$ ния осуществлять мониторинг почеч$ ной функции.

Гидрохлоротиазид. Фармакокинети$ ка ирбесартана не меняется при со$ вместном применении с гидрохлоро$ тиазидом.

Ирбесартан метаболизируется глав$ ным образом при участии CYP2C9 и в меньшей степени глюкурониза$ цией. Не наблюдалось значительных фармакокинетических или фармако$ динамических взаимодействий при комбинированном введении ирбесар$ тана с варфарином, препаратом, под$ вергающимся метаболизму с помо$ щью CYP2C9.

Действие таких стимуляторов CYP2C9, как рифампицин на фарма$ кокинетику ирбесартана оценены не были.

Ирбесартан не изменяет фармакоки$ нетику дигоксина.

ПЕРЕДОЗИРОВКА. Опыт примене$ ния препарата у взрослых людей в до$ зах до 900 мг/сут на протяжении 8 нед не выявил какой$либо токсичности.

Симптомы: наиболее вероятные про$ явления — снижение АД и тахикар$ дия; брадикардия также может быть проявлением передозировки.

Лечение: отсутствует какая$либо спе$ цифическая информация в отноше$ нии лечения передозировки препара$ та Апровель. За больным следует установить тщательное наблюдение, лечение должно носить симптомати$ ческий и поддерживающий характер; индукция рвоты и/или промывание желудка; назначение активированно$ го угля. Ирбесартан не удаляется из организма при гемодиализе.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. Нарушение водно солевого баланса. У обезвожен$ ных больных и/или больных с дефи$ цитом ионов натрия (в результате ин$ тенсивного лечения диуретиками, диареи или рвоты, ограничения по$

96 Апровель®

ступления соли с пищей), а также у больных, находящихся на гемодиали$ зе, может развиваться симптоматиче$ ская артериальная гипотензия, осо$ бенно после приема первой дозы пре$ парата. Указанные патологические со$ стояния необходимо скорректировать перед началом применения препарата Апровель.

Реноваскулярная гипертензия. Боль$ ные с двусторонним стенозом почеч$ ных артерий или стенозом артерии единственной почки, принимающие другие препараты, влияющие на сис$ тему ренин$ангиотензин$альдосте$ рон, относятся к группе повышенного риска в отношении развития тяжелой артериальной гипотензии или почеч$ ной недостаточности. Хотя такие слу$ чаи для препарата Апровель не опи$ саны, подобный эффект можно ожи$ дать и при использовании антагони$ стов рецепторов ангиотензина II.

Почечная недостаточность и пере садка почек. При применении Апро$ веля у пациентов с почечной недоста$ точностью рекомендован периодиче$ ский контроль уровня калия и креа$ тинина сыворотки крови. Нет клини$ ческих данных относительно приме$ нения Апровеля у пациентов, пере$ несших пересадку почек.

Больные артериальной гипертензией с сахарным диабетом типа 2 и заболе ваниями почек. Влияние ирбесартана на почечные и сердечно$сосудистые проявления в различных подгруппах при анализе, проведенном в ходе ис$ следования препарата с участием бо$ льных с выраженной нефропатией были неодинаковы. В особенности, оно было менее значимым у женщин и у лиц, не относящихся к белой расе.

Гиперкалиемия: как и для других средств, влияющих на систему ре$ нин$ангиотензин$альдостерон, ги$ перкалиемия может развиваться в пе$ риод лечения Апровелем, особенно при наличии почечной недостаточно$ сти и/или заболеваний сердца. Для пациентов группы риска рекомендо$

Глава 2

ван адекватный контроль уровня ка$ лия в сыворотке крови.

Стеноз аортального или митрального клапана, обструктивная гипертро фическая кардиомиопатия: как в слу$ чае других вазодилататоров, необхо$ димо принять специальные меры предосторожности при лечении па$ циентов с аортальным или митраль$ ным стенозом или обструктивной ги$ пертрофической кардиомиопатией.

Первичный альдостеронизм: пациен$ ты с первичным альдостеронизмом обычно не реагируют на антигипер$ тензивные препараты, ингибирую$ щие ренин$ангиотензиновую систе$ му. Поэтому применение Апровеля в таких случаях не рекомендуется.

Прочее: В группе больных, у которых сосудистый тонус и функция почек в преобладающей степени зависят от активности системы ренин$ангиотен$ зин$альдостерон (например у боль$ ных с хронической сердечной недо$ статочностью III и IV стадии — по классификации NYHA или с заболе$ ванием почек, включая стеноз почеч$ ной артерии). Лечение другими ЛС, влияющими на эту систему, было связано с острой артериальной гипо$ тензией, азотемией, олигурией и в редких случаях с острой почечной не$ достаточностью. Как и для других ан$ тигипертензивных средств, снижение повышенного АД у пациентов с ате$ росклеротическим поражением сосу$ дов голоного мозга или ИБС может в результате привести к инфаркту мио$ карда или инсульту. Лечение должно осуществляться под контролем АД.

Влияние на способность управлять транспортом

Влияние Апровеля на способность управлять автомобилем и выполнять работу, требующую повышенного внимания не изучалось, однако, осно$ вываясь на его фармакодинамиче$ ских свойствах, препарат не должен влиять на эту способность. При вож$ дении автотранспорта необходимо принять во внимание, что во время

$ не влияет на показатели липидного обмена, в т.ч. на уровень триглицери$ дов, холестерина, ЛПНП и ЛПВП; $ не влияет на показатели обмена угле$

водов, в т.ч. у больных сахарным диа$ бетом.

ФАРМАКОКИНЕТИКА. В таблет$ ках Арифон® ретард активное вещест$ во находится в специальном матрик$ се$носителе, обеспечивающем посте$ пенное контролируемое высвобожде$ ние индапамида в желудочно$кишеч$ ном тракте.

Всасывание

Высвободившийся индапамид быст$ ро и полностью всасывается в ЖКТ. Прием пищи незначительно увеличи$ вает время всасывания препарата, не влияя при этом на полноту абсорб$ ции.

Cmax в плазме крови достигается через 12 ч после приема внутрь однократ$ ной дозы. При повторных приемах колебания концентрации препарата в плазме крови в промежуток между приемами препарата сглаживаются.

Существует индивидуальная вариа$ бельность показателей всасывания препарата.

Распределение

Около 79% препарата связывается с белками плазмы крови. T1/2 — 14–24 ч (в среднем 18 ч).

Css достигается через 7 дней приема препарата.

При повторном приеме препарата не наблюдается его кумуляции.

Метаболизм

Индапамид выводится в виде неак$ тивных метаболитов, в основном поч$ ками (70% от введенной дозы) и через кишечник (22%).

Больные, относящиеся к группе высо кого риска

У больных с почечной недостаточно$ стью фармакокинетика препарата Арифон® ретард не изменяется.

ПОКАЗАНИЯ. Артериальная гипер$ тензия.

Глава 2

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

•повышенная чувствительность к индапамиду, другим производным сульфонамида или любому из вспо$ могательных веществ;

•тяжелая форма почечной недоста$ точности (Cl креатинина <30 мл/мин);

•печеночная энцефалопатия или тя$ желые нарушения функции печени;

•гипокалиемия.

В связи с тем, что в состав препарата входит лактоза, Арифон® ретард не ре$ комендуется больным с непереноси$ мостью лактозы, галактоземией, глю$ козо$галактозной мальабсорбцией.

С осторожностью (подробно см. «Особые указания»): нарушения фун$ кции печени и почек, нарушения во$ дно$электролитного баланса, ослаб$ ленные больные или пациенты, полу$ чающие сочетанную терапию с анти$ аритмическими препаратами (см. «Взаимодействие»), сахарный диабет, повышенный уровень мочевой кисло$ ты, пациенты с удлиненным QT$ин$ тервалом, гиперпаратиреоз.

Из$за отсутствия достаточного коли$ чества клинических данных препарат не рекомендуется применять у детей до 18 лет.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕН/ НОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУ/ ДЬЮ. Беременность

Как правило, в период беременности не следует назначать диуретические препараты. Нельзя использовать эти препараты для лечения физиологиче$ ских отеков при беременности. Диуре$ тические препараты могут вызывать фетоплацентарную ишемию и приво$ дить к нарушению развития плода.

Период кормления грудью

Не рекомендуется назначать Арифон® ретард кормящим матерям (индапа$ мид выделяется с грудным молоком).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДО/ ЗЫ. Внутрь, проглатывая целиком, не разжевывая, запивая водой, по 1 табл. в сутки, желательно утром.

При лечении больных артериальной гипертензией увеличение дозы пре$ парата не приводит к увеличению ан$ тигипертензивного действия, но уси$ ливает диуретический эффект.

Пожилые пациенты

У пожилых пациентов следует конт$ ролировать плазменный уровень кре$ атинина с учетом возраста, массы тела и пола.

Арифон® ретард в дозе 1,5 мг/сут (1 табл.) можно назначать пожилым па$ циентам с нормальной или незначи$ тельно нарушенной функцией почек (см. «Противопоказания»).

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Боль$ шинство побочных реакций (лабора$ торные и клинические показатели) носят дозозависимый характер.

Частота побочных реакций, которые могут быть вызваны тиазидоподоб$ ными диуретиками, включая индапа$ мид, приведена в виде следующей градации: очень часто (>1/10); часто (>1/100, <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); неуточнен$ ной частоты (частота не может быть подсчитана по доступным данным).

Со стороны кровеносной и лимфати ческой системы: очень редко — тром$ боцитопения, лейкопения, агрануло$ цитоз, апластическая анемия, гемо$ литическая анемия.

Со стороны ЦНС: редко — астения, головная боль, парестезии, вертиго; неуточненной частоты: — обморок.

Со стороны ССС: очень редко — арит$ мия, выраженное снижение АД; неу$ точненной частоты — аритмия типа «пируэт» (возможно со смертельным исходом) (см. разделы «Взаимодей$ ствие» и «Особые указания»).

Со стороны пищеварительной систе мы: нечасто — рвота; редко — тошно$ та, запор, сухость слизистой оболоч$ ки полости рта; очень редко — панк$ реатит.

Со стороны мочевыделительной сис темы: очень редко — почечная недо$ статочность.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко — нарушение функции печени; неуточненной час$ тоты — возможность развития пече$ ночной энцефалопатии в случае пече$ ночной недостаточности (см. «Про$ тивопоказания», «Особые указа$ ния»), гепатит.

Со стороны кожных покровов: реак$ ции повышенной чувствительности, в основном дерматологические, у па$ циентов с предрасположенностью к аллергическим и астматическим ре$ акциям: часто — макулопапулезная сыпь; нечасто — геморрагический ва$ скулит; очень редко — ангионевроти$ ческий отек и/или крапивница, ток$ сический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса$Джонсона; неу$ точненной частоты — возможно ухуд$ шение при наличии острой формы диссеминированной красной волчан$ ки. Описаны случаи реакций фото$ чувствительности (см. разделы «Осо$ бые указания» и «Взаимодействие»).

Лабораторные показатели: неуточ$ ненной частоты — увеличение QT ин$ тервала на ЭКГ (см. «Особые указа$ ния»); повышение концентрации мо$ чевой кислоты и глюкозы в крови: ти$ азидные и тиазидоподобные диуре$ тики следует с осторожностью при$ менять у пациентов с подагрой и са$ харным диабетом; повышение актив$ ности печеночных трансаминаз.

В клинических исследованиях гипо$ калиемия (содержание калия в плаз$ ме крови ≤3,4 ммоль/л) наблюдалась у 10% пациентов и 3,2 ммоль/л — у 4% пациентов после 4–6 нед лечения. После 12 нед терапии уровень калия в плазме крови снизился в среднем на 0,23 ммоль/л.

Очень редко — гиперкальциемия; не$ уточненной частоты — снижение уровня калия и развитие гипокалие$ мии, особенно значимое для пациен$ тов, относящихся к группе риска (см.

100 Арифон® ретард

«Особые указания»); гипонатрие$ мия, сопровождающаяся гиповоле$ мией, дегидратацией и ортостатиче$ ской гипотензией. Одновременная гипохлоремия может привести к ме$ таболическому алкалозу компенса$ торного характера (вероятность и тя$ жесть данного эффекта низка).

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Нежелатель ное сочетание лекарственных веществ Препараты лития. При одновремен$ ном применении индапамида и пре$ паратов лития может наблюдаться повышение концентрации лития в плазме крови вследствие снижения его экскреции, сопровождающееся появлением признаков передозиров$ ки. При необходимости диуретиче$ ские препараты могут быть использо$ ваны в сочетании с препаратами ли$ тия, при этом следует тщательно под$ бирать дозу препаратов, постоянно контролируя содержание лития в плазме крови.

Сочетание препаратов, требующее особого внимания Препараты, способные вызывать аритмию типа «пируэт»:

$ антиаритмические препараты IА класса (хинидин, гидрохинидин, ди$ зопирамид);

$ антиаритмические препараты III класса (амиодарон, соталол, дофети$ лид, ибутилид); $ некоторые нейролептики: фенотиа$

зины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, триф$ торперазин), бензамиды (амисуль$ прид, сульпирид, сультоприд, тиап$ рид), бутирофеноны (дроперидол, га$ лоперидол); $ другие: бепридил, цизаприд, дифе$

манил, эритромицин (в/в), галофант$ рин, мизоластин, пентамидин, спарф$ локсацин, моксифлоксацин, астеми$ зол, винкамин (в/в).

Увеличение риска желудочковых аритмий, особенно аритмии типа «пируэт» (фактор риска — гипокали$ емия).

Глава 2

Следует определить уровень калия в плазме крови и, при необходимости, скорректировать его до начала ком$ бинированной терапии индапамидом и указанными выше препаратами. Необходим контроль клинического состояния пациента, контроль уров$ ня электролитов плазмы крови, пока$ зателей ЭКГ.

У пациентов с гипокалиемией необхо$ димо использовать препараты, не вы$ зывающие аритмию типа «пируэт».

НПВП (при системном назначении), включая селективные ингибиторы ЦОГ 2, высокие дозы салицилатов (≥3 г/сут). Возможно снижение антиги$ пертензивного эффекта индапамида. При значительной потере жидкости может развиться острая почечная не$ достаточность (вследствие снижения клубочковой фильтрации). Больным необходимо компенсировать потерю жидкости и в начале лечения тщатель$ но контролировать функцию почек.

Ингибиторы АПФ. Назначение инги$ биторов АПФ пациентам со снижен$ ной концентрацией ионов натрия в крови (особенно пациентам со стено$ зом почечной артерии) сопровожда$ ется риском внезапной артериальной гипотензии и/или острой почечной недостаточности.

Пациентам с артериальной гипертен$ зией и возможно сниженным вслед$ ствие приема диуретиков содержани$ ем ионов натрия в плазме крови необ$ ходимо: $ за 3 дня до начала лечения ингиби$

тором АПФ прекратить прием диуре$ тиков. В дальнейшем, при необходи$ мости, прием диуретиков можно во$ зобновить; $ или начинать терапию ингибитором

АПФ с низких доз, с последующим постепенным увеличением дозы в случае необходимости.

При хронической сердечной недоста$ точности лечение ингибиторами АПФ следует начинать с низких доз с возможным предварительным сни$ жением доз диуретиков.