хирургия лекция- ИБС

12.11.14

Хирургия: ИБС.

термин предложен в 1962 году

ИБС - состояние, при котором нарушается кровоснабжение сердечной мышцы, в рез-те несоответствия между поступлением и потреблением кислорода сердечной мышцей

формы:

1. ВКС - ненасильств смерть, возн неожиданно, в течение 6 часов, у вроде бы нежалующихся людей

2. ИМ - некроз сердечной мышцы, гибель клеток и формирование рубца

3. стенокардия (грудная жаба)

4. Нарушение сердечного ритма (могут быть вызваны воспалительными заболеваниями миокарда). При ИБС в рез-те очагов ишемии миокарда.

5. миокардиосклероз (диффузн, очаговый) и сочетается часто с СН

Возможности и задачи терапевт лечения:

1. снижен метаболической потребности миокарда

2. нормализация холестеринового обмена

3. профилактика тромботических осложнений путём дезагрегации крови и снижение её свёртываемости

4. устранение спазма КА

5. коррекция гемодинамических нарушений (посиндромная терапия - шоковые стостояния, гиперволемия)

Возможности и задачи хирургического лечения:

1. реваскуляризация миокарда

2. корр пороков (отрывы и гипотонии папиллярных мышц, дилатация атриовентрикулярных отверстий, постнекротические септальные дефекты)

3. корр аритмий и ОЛЖН (имплантация кардиостимуляторов, кардиовертеров, внутриаортальных контрпульсаторов, высокочастотная абляция патологических очагов).

4. ликвидация постинфарктных аневризм и ремоделирование ЛЖ

5. пересадка сердца

6. искусственный ЛЖ ( в основном при СН)

Историяю

этап непрямых реваскуляриацияй (оментокардиопексия, пневмокардиопексия и др.) прям реваскуляризаци - коронарография

Методы прям реваскуляризации:

1. открытые -АКШ, аутовенозное и аутоартериальное шунтирование, маммарно - коронарное шунтирование, эндартерэктомия из корон артерий

2. эндоваскулярные катетерные - внутрикоронарный тромболизис, балонная коронаропластика, имплантация стента (металлические, биорастворимые)

Условия и предпосылки возм прям реваск:

1. сегментарный хаарктер поражения артерий

2. преим проксимальный процесс

3. "хорошие" пути оттока с сохранёнными сосудами МЦР и жизнеспособностью донорских тканей

4. доступность донорского артериального сосуда и трансплатата при шунтирующих операциях

В. Форссман в 1929 - катетеризация и контрастирование ПП самому себе. 1956 - Нобелевская премия.

С. Селдингер 1953 - пункционный доступ в артерию.

М.Сонс 1958 - рентген КА на кинопленку

М. Джадкинс1967 - методика коронарографии.

Этапы становления коронарной хирургии:

1961 - коронаропластика аутовенозной заплатой

1964 - мамарокорон анастомозир

1965 - эндартэктомия

1968 - аутовенозное АКШ

Преим использов внутренней грудной артерии:

1. порж АТ в 8 раз реже, чем КА

2. эндотелий маммарных артер выдел простациклин и оксид азота, котор ингибир рост и агрегацию тромбоцитов

3. не имеет клапанов и варикоза, лучше подходит по диаметру, чем вена

4. при необход может увел в диаметре

5. долговечность

6. меньший риск эмболии при кальцинозе восх аорты

7. высокая выживаемость пациентов, даже при наличии одного шунта

Стратегия при ОКС:

нестаб стенок - срочная гостпитал в кард отдел, активная тер 3-5 дн.при отст эфф - срочн первеод в ангиограф лаборат,коронарографияя срочно, одномомент интракорон вмеш-во или КШ

при стабилизации сост - коронарограф в лпановом порядке.

ОИМ (менее 6 часов от нач забол) - неотл госпитал, коронарограф экстр.

при изолир тромб окклюзии ИСКА и тромб окклюз ИСКА + гемодинамически значим стенотиче пораж - мех реканализация тромбированной ИСКА , потом чрезкожн интракорон вмеш-во

субоклюзия ИСКА , субоклюз + стенот пораж - чрескожное интракоронарное вмеш-во

проба с дозиров физ нагр

0-1 ФК - динам наблюд

2-4 ФК - коронарн вмеш-во, КШ

Ожидаемые рез-ты:

1. сущ-нное сниж летальности

2. увел объема плановых опер

3. широкое внедрение малотравматичных методов интервенционной кардиологии