Опухоли костей в.Г.Лалетин, а.Б. Кожевников

Злокачественные опухоли костей составляют примерно 1% от всех злокачественных новообразований. Первичные злокачественные опухоли костей наблюдаются в любом возрасте, но чаще всего в 15–40 лет. Наиболее часто заболевают дети, подростки, лица молодого возраста, причем в подростковом и юношеском возрасте (до 20 лет). Этиологические моменты развития опухолей костей изучены недостаточно. Определенная роль придается травме. Среди злокачественных опухолей костей наиболее часто встречается остеогенная саркома (50-60%), на втором месте – саркома Юинга, далее следуют хондросаркома, фибросаркома и др. У части больных злокачественные опухоли развиваются в результате малигнизации доброкачественных и опухолевидных образований.

Гистологическая классификация (ВОЗ, 2002)

Хрящевые опухоли:

• Хондросаркома

первичная и вторичная, периферическая, недифференцированная, мезенхимальная, светлоклеточная.

Остеогенные опухоли:

• Остеосаркома

Классическая, хондробластическая, фибробластическая, остеобластическая, телангиэктати-ческая, мелкоклеточная, центральная низко злокачественная вторичная, паростальная, периостальная, высоко-злокачественная поверхностная.

Соединительнотканные опухоли:

• Фибросаркома, фиброгистиоцитарные опухоли, злокачественная фиброзная гистиоцитома, саркома Юинга/примитивная нейроэктодермальная опухоль.

Гематопоэтические опухоли.

• Плазмоцитарная миелома, злокачественная лимфома.

Гигантоклеточные опухоли:

• Злокачественная гигантоклеточная опухоль.

Нотохордальные опухоли:

• Хордома

Сосудистые опухоли.

• Ангиосаркома

Гладкомышечные опухоли:

• Лейомиосаркома

Жировые опухоли:

• Липосаркома

Разнообразные опухоли

Метастатические злокачественные опухоли

Клиническая классификация (TNM)

Таблица 1

T - Первичная опухоль

ТХ	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0	Первичная опухоль не определяется
T1	Опухоль 8 см или меньше в максимальном измерении
Т2	Опухоль более 8 см в максимальном измерении
Т3	Отдельные опухолевые очаги в кости, где имеется первичный очаг

N - Регионарные лимфатические узлы

Регионарные лимфатические узлы соответствуют локализации первичной опухоли. Поражение регионарных лимфатических узлов при саркомах костей бывает очень редко.

NX	Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0	Hет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1	Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

М - Отдалённые метастазы

MX	Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов
M0	Отдалённые метастазы не определяются
M1	Имеются отдалённые метастазы
M1a	Лёгкое
M1b	Другие отдалённые метастазы

Патоморфологическая классификация (pTNM)(табл.2) и группировка по стадиям (табл.3).

Категории pT, pN и pM отвечают категориям T, N и M.

G - Гистопатологическая градация

GX	Степень дифференциации опухоли невозможно определить
G1	Высокая степень дифференциации; низкая степень злокачественности
G2	Промежуточная степень дифференциации; низкая степень злокачественности
G3	Низкая степень дифференциации; высокая степень злокачественности
G4	Недифференцированная опухоль; высокая степень злокачественности

Примечание: Саркома Юинга классифицируется как G4.

Группировка по стадиям

Стадия IA	T1	N0	M0	G1, G2, низкая степень злокачественности
Стадия IB	T2	N0	M0	G1, G2, низкая степень злокачественности
Стадия IIA	T1	N0	M0	G3, G4, высокая степень злокачественности
Стадия IIB	T2	N0	M0	G3, G4, высокая степень злокачественности
Стадия III	Т3	N0	М0	Любое G
Стадия IVA	Любое Т	N0	М1a	Любое G
Стадия IVB	Любое Т	N1	Любое М	Любое G
	Любое Т	Любое N	М1b	Любое G

Клиника Основным клиническим признаком остеосаркомы является боль над пораженной областью: тупая, постоянная с постепенным нарастанием интенсивности. Характерным является ночная боль. У 3/4 больных может присутствовать мягкотканный компонент. Конечность увеличена в объеме, часто выглядит отечной. Боль и увеличение объема приводят к нарушению функции. Длительность анамнеза составляет в среднем2-3 месяца. Остеосаркома обладает тенденцией к развитию гематогенных метастазов. К моменту установления диагноза 10%-20% пациентов уже имеют макрометастазы в легких, выявляемые рентгенологически. Поскольку кости не имеют развитой лимфатической системы, раннее распространение остеосаркомы в регионарные лимфоузлы встречается редко, но, если это имеет место, то является плохим прогностическим признаком. Другие зоны метастазирования- кости, плевра, перикард, почки, ЦНС.

Клинический минимум диагностики сарком костей включает:

• тщательный сбор анамнеза;

• физикальное обследование;

• рентгенографию всей пораженной кости в прямой и боковой проекциях, включая смежные суставы ;

• компьютерную рентгенотомографию или магнитно-резонансную томографию пораженной области

• гаммасцинтиграфию; для мужчин старше 40 лет – ПСА; для женщин старше 40 лет – маммография;

• биопсию костного мозга из подвздошной кости (при саркоме Юинга); определение транслокации EWS гена t (11;22)(q24;q12) и t (21;22)(q22;q12) при саркоме Юинга и примитивных нейроэктодермальных опухолях; морфологическую верификацию заболевания с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (открытая ножевая биопсия имеет преимущества перед трепано-биопсией): при небольших или глубокозалегающих опухолях трепанобиопсию выполняют под ультрасонографическим или рентгенографическим контролем, размеры столбика тканей не должны быть менее 4 × 10 мм., при ножевой биопсии разрез не должен затруднять последующий выбор варианта оперативного вмешательства.

• Диагностика.  1.Рентгенологическое исследование (примеры на рис.1, рис.2). Позволяет заподозрить наличие остеосаркомы у пациента, а также выявляет наличие мягкотканного компонента, патологического перелома, определяет размеры опухоли, и оптимальный уровень проведения биопсии. Рентгенологические признаки остеосаркомы : -метафиз длинных трубчатых костей; -наличие склеротических и литических очагов в кости, наличие васкуляризации; -очаги патологического остеобразования в мягких тканях; -нарушение целостности надкостницы с образованием "козырька" Кодмена"; -игольчатый периостит -" спикулы" (разрастание периоста в виде иголочек, расположенных перпендикулярно поверхности кости); -рентгенография легких позволяет выявить макрометастазы. 2. Патогистологическое исследование опухоли. Одной из причин невозможности проведения органосохраняющей операции является неудачно проведенная биопсия с местным обсеменением опухолевыми клетками, развитием патологического перелома. 3. Гаммасцинтиграфия с Te-99- позволяет выявить другие очаги в костях, хотя повышение накопления изотопа не является специфическим. При проведении ОСГ в динамике по изменению процента накопления изотопа в очаге до- и после химиотерапии, можно достаточно точно судить об эффективности химиотерапии. 4. Компьютерная томография (КТ) очага- позволяет выявить точную локализацию опухоли, ее размеры, отношение опухоли к окружающим тканям, распространение ее на сустав,сосудисто нервный пучок. КТ легких позволяет выявить микрометастазы, не выявляемые рентгенологически,исследование не проводят, если на первом этапе лечения выполняется ампутация конечности) 5. Магнито-резонансная томография (МРТ). Наиболее точный метод контрастирования опухоли, выявляющий ее отношение к окружающим тканям, сосудисто-нервному пучку, а также позволяющий определить динамику процесса при проведении химиотерапии, ее эффективность и, соответственно, планировать объем операции.  В крупнейших онкологических клиниках мира используется усовершенствованный метод - DEMRI - динамический захват контрастного вещества, определяемый при МРТ. С помощью компьютера производится количественное определение (в%) опухолевых клеток, накапливающих контраст до- и после химиотерапии, тем самым определяя гистологический ответ опухоли на лечение еще в предоперационный период. 6.Ангиография - проводится перед операцией. Этим методом выявляют свободны или нет сосуды от опухоли, что определяет объем операции. При наличии в сосудах опухолевых эмболов, проведение органосохраняющей операции невозможно.

Рис.1 Пациентка С. 17 лет.

Рентгенограмма остеогенной

саркомы правой малоберцовой кости.

Рис.2. Та же пациентка, макропрепарат.

Общие принципы лечения

Основными критериями для выработки лечебной тактики являются гистологический тип новообразования, биологические особенности опухоли (степень злокачественности), размеры, объем, локализация и распространенность опухоли.

Основные принципы лечения:

хирургическое лечение проводится при высоко-дифференцированных опухолях – хондросаркоме и фибросаркоме. Комбинированное и комплексное лечение с обязательным включением хирургического компонента проводится при остеосаркоме, злокачественной фиброзной гистиоцитоме, других низко-дифференцированных опухолях костей. Комплексное лечение предполагает применение хирургического с использованием лучевой и химиотерапии.

Хирургические операции при опухолях костей:

• Ампутации и экзартикуляции выполняются в рамках радикального лечения или с паллиативной целью при далеко зашедшем опухолевом процессе (патологический перелом, инфицирование тканей, выраженная интоксикация). Ампутации при злокачественных опухолях выполняют, как правило, за пределами пораженных костей.

• Органосохраняющие операции выполняются в рамках радикального лечения при:

1. высокодифференцированных (низкозлокачественных) новообразованиях в начальных периодах развития (хондросаркома, фибросаркома) в виде самостоятельного лечения;

2. низкодифференцированных (высокозлокачественных) новообразованиях (остеосаркома, саркома Юинга, злокачественная фиброзная гистиоцитома, недифференцированная хондросаркома и др.) в рамках комплексного лечения.

Типичные органосохраняющие операции:

4. краевая резекция ;

5. сегментарная резекция кости без замещения дефекта (применяется при локализации опухолей в малоберцовой и локтевой костях, ключице, ребрах, костях кисти, стопы )

6. сегментарная резекция кости с одномоментной костной ауто-, аллопластикой или эндопротезированием (линия резекции кости должна отстоять от рентгенологически установленного края опухолевого поражения на 5–6 см);

7. экстирпация всей пораженной опухолью кости с замещением кости аллотрансплантатом (эндопротезом) или без замещения.

Противопоказания к органосохраняющим оперативным вмешательствам:

1. вовлечение в опухолевый процесс основного сосудисто-нервного пучка;

2. инфицирование тканей в зоне опухоли;

3. обширное опухолевое поражение мышц.

Лечение отдельных нозологических форм, наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей костей.

Остеосаркома

Рис.3.Остеосаркома лучевой Рис.4.Остеосаркома большеберцовой кости.

кости.

Характерно поражение метафизов длинных трубчатых костей (см.рис.3 и 4).. Наиболее частая локализация (примерно 50% случаев) - область коленного сустава- дистальная часть бедра и проксимальная часть большеберцовой кости. Часто также поражается проксимальная часть плечевой кости и бедренной кости, и средняя треть бедренной кости. Поражение плоских костей, особенно таза в детском возрасте встречается менее чем в 10% случаев .

Лечение комплексное, 1 этап неоадьювантная ПХТ:начинают с двух курсов химиотерапии с использованием следующих препаратов-платины, доксорубицин.Интервал между курсами 3 недели.

2 этап хирургический:объем оперативных вмешательств - сегментарная резекция трубчатой кости с одномоментной костной ауто, аллопластикой или эндопротезированием (см.рис.5 и рис.6); при локализации резектабельных опухолей в лопатке, ребре, грудине, локтевой и малой берцовой кости, костях таза и др., выполняется экстирпация всей пораженной кости; при невозможности выполнения органосохраняющего лечения в связи с местной распространенностью опухоли и отсутствием клинического эффекта после проведения неоадъювантного лечения проводится ампутация конечности.

При развитии осложнений со стороны первичного очага (распад опухоли, кровотечение, патологические переломы с выраженным болевым синдромом) выполняется также ампутации (экзартикуляция) конечности. При стабилизации опухолевого процесса в ходе лечения возможно выполнение органосохраняющей операции на первичном очаге.

Рис.6. Эндопротез дистальной части лучевой кости.

Рис.5 Эндопротез локтевого сустава

Решение о хирургическом лечении отдаленных метастазов, в том числе в легких, рассматривается при излеченности первичного очага и стабилизации опухолевого процесса. При рецидиве заболевания проводится вторая линия химиотерапии, которая зависит от ранее проведенного химиотерапевтического лечения.

Послеоперационная лучевая терапия. Применяется у пациентов, которым не проводилась предоперационная лучевая терапия. Показания к ее проведению определяются видом оперативного вмешательства (радикальное, нерадикальное) и чувствительностью опухоли к цитостатическим препаратам Градации чувствительности к химиотерапии: хорошая: ≤ 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли (3-4-я степени патоморфоза по Huvos); низкая: ≥ 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли (1-2-я степени патоморфоза по Huvos).

Лучевая терапия. На первичный опухолевый очаг в СОД 56-66 Гр, при метастазах в легких – лучевое воздействие на весь объем обоих легких (поочередно) РОД 3,3 Гр 3 раза в неделю (через день), СОД 13,2 Гр и дополнительное локальное облучение метастазов в СОД до 30 Гр.

Лечение рецидивов заболевания (хирургическое, комбинированное, комплексное) осуществляется по индивидуальным программам, в том числе с применением методов модификации. Выбор второй линии химиотерапии, зависит от ранее использованных лекарств.

Хондросаркома

Рис.7. Рентгенограмма пациентки Т. 42 лет. Хондросаркома пястных костей левой кисти.

Различают первичную и вторичную: последняя возникает в результате озлокачествления доброкачественных хрящевых опухолей или хрящевых дисплазий.Возниает в любом возрасте чаще в 40-50 лет. Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще. Частой локализацией первичной хондросаркомы являются кости конечностей,таза, ребра.

Объем оперативного вмешательства и метод лечения больных хондросаркомой зависят от локализации опухоли, размеров очага поражения и степени злокачественности. Лечение хондросарком низкой степени злокачественности хирургическое. Основным методом лечения хондросаркомы G1-3 или светлоклеточной является радикальное хирургическое удаление опухоли с одномоментной пластикой (по показаниям).

Основные типы оперативных вмешательств при хондросаркомах низкой степени злокачественности: при локализации опухоли в трубчатых костях – сегментарная резекция кости с замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатом, эндопротезирование; при локализации опухоли в крыле подвздошной кости, лопатке, малоберцовой, локтевой и других костях – сегментарная резекция или экстирпация кости; при наличии противопоказаний к органосохраняющему лечению выполняется ампутация или экзартикуляция конечности, иногда вместе с половиной таза или плечевого пояса.

Саркома Юинга(ПНЭТ)

Рис.8 Рентгенограмма пациента Ф. 9 лет.

Саркома Юинга правой локтевой кости.

Опухоль, поражающие кости и околокостные мягкие ткани, чаще встречается у подростков и молодых людей мужского пола. Считается, что в патогенезе саркомы Юинга играет роль хромосомная мутация, а фактором, способствующим клинической манифестации опухоли является травма кости. Агрессивность течения опухоли во многом зависит от возраста больного – у подростков течение более активное, чем у взрослых. Опухоль развивается как в трубчатых, так и в плоских костях, и наиболее часто поражаемые области - это крупные кости бедра, плеча, таза, а так же ребра, лопатки и позвонки.

Гистологически саркома Юинга состоит из однотипных мелких клеток, которые при специфической окраске выглядят синими («мелких синих клеток»). К той же группе относят нейробластому, рак легких и лимфому. Общее для всех этих опухолей является то, что их клетки недифференцированы.

В подавляющем числе случаев опухоль начинает расти в нижней трети бедренной кости или в области коленного сустава. В связи с ее локализацией, молодые люди чаще не придают ее появлению большого значения, списывая на вероятный ушиб или незначительную травму колена. Однако боль при опухоли, в отличие от таковой при травме кости, не стихает в покое. Поэтому больные могут указывать на то, что больше замечают ее в ночное время. Болевому синдрому сопутствует умеренная температура, общая слабость и недомогание. По мере роста опухоли, появляются симптомы вовлеченности в воспалительный процесс близлежащего сустава. Мышцы над поверхностью сустава компенсаторно напряжены, предотвращая случайные движения в нем. Так же будет отмечаться покраснение кожи в проекции опухоли, увеличение местной температуры тканей и видимое расширения кожных сосудов. Частой первой диагностической догадкой в таких случаях бывает перелом кости, осложненный артритом или остеомиелитом. В случаях, когда саркома Юинга развивается в ребрах, клиника может имитировать таковую при пневмонии или плеврите – боли в грудной клетке, из-за которой больной дышит поверхностно, ограничивая объем движений реберного каркаса при дыхании.

Описанная клиника обычно развивается в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. Как можно более раннее обращение к врачу позволяет вылечить опухоль полностью без проведения калечащих процедур – без ампутаций конечностей или ее части, или удаления ребер.

Лечение

Комплексное с обязательным использованием химиотерапии и лучевой терапии. Поскольку к моменту обращения к врачу опухоль чаще всего дает метастазы лечение включает в себя неоадьювантную химиотерапию . Наряду с ней, проводят местное лечение первичного опухолевого очага -хирургическое удаление опухоли и пораженной костной ткани.Продолжительность лечения зависит от активности опухоли , степени поражения костей и наличия метастазов, однако для большинства больных курс химиотерапии занимает 6-12 месяцев и послеоперационной радиотерапии – 1-2 месяца. Вероятность полного выздоровления для опухоли без метастазирования после проведения полного курса лечение 70%, в случаях же наличия метастазов прогноз значительно хуже.

Лекция 15