КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ

зовался ИКМ, был выставлен диагноз в 73% случаях в сравнении с 21% в группе, где использовался ХМ ЭКГ раз месяц (P= 0.001). При этом стоимость диагностики ИКМ оказалась ниже использования ХМ ЭКГ с учетом времени до постановки диагноза. Однако чувствительность ИКМ различна к разным видам аритмии и зависит от множества факторов, которые включают особенности алгоритмов детекции аритмии, частоты возникновения симптомов и приверженности пациентов к диагностике.

Таким образом, на основании данных клинических исследований возможно применение имплантируемого кардиомонитора для диагностики недиагностированных тахикардий.

Показания к имплантации ИКМ при неясных тахикардиях.

Имплантируемый кардиомонитор может быть использован в тех случаях, когда симптомы сердцебиения не были диагностированы с помощью ЭКГ или холтеровским мониторированием ЭКГ и инвазивное электрофизиологическое исследование не выявило причины сердцебиений. Класс рекомендаций IIА. Уровень доказанности B.

IV.4. Применение имплантируемых кардиомониторов у пациентов с фибрилляцией предсердий.

IV.4.1.ДиагностикаФПбезпримененияхирургическихметодовлечения.

Золотым стандартом в диагностике фибрилляции предсердий (ФП) является наличие нерегулярных RR интервалов по данным стандартных методик ЭКГ или ХМ ЭКГ, но проблема раннего выявления ФП сложна, так как у 1/3 больных приступы носят асимптомный характер и ЭКГ не записывается (17). В течение последних 15 лет диагностические данные, предоставляемые имплантированными устройствами (кардиостимуляторами и кардиовертер-дефибрилля- торами), позволили оценить количество асимптомных эпизодов ФП. Это дало толчок для использования имплантируемых кардиомониторов у пациентов с ФП (17). Недавнее исследование XPECT (18) показало, что длительное мониторирование сердечного ритма с помощью имплантируемого монитора с алгоритмом распознавания ФП имеет 98,5% специфичности и 96,4% чувствительности и является точным методом для выявления пациентов с ФП независимо от наличия симптомов. В настоящее время ИКМ является мощным инструментом в выявлении асимптомных приступов пароксизмальной ФП у паци-

143

ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ IV

ентов с криптогенными инсультами без ранее документированной аритмии, и в этой области проводится исследованиe CRYSTAL-AF Study (19), которое покажет значимость продолжительности ФП в возникновении инсульта.

В исследовании CARISMA (20) имплантируемый кардиомонитор использовался у пациентов с высоким риском возникновения аритмий (в данное исследование были включены пациенты с острым инфарктом миокарда), впервые возникшая ФП была выявлена у 27% пациентов. Данные исследования CARISMA дают основания полагать, что ИКМ хорошо подходит для регистрации ФП. Таким образом, на основании многоцентровых клинических исследований и ряда одноцентровых исследований можно рекомендовать использование ИКМ для диагностики и ведения пациентов с ФП.

Таблица 1.

Основные модели имплантируемых кардиомониторов.

144

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ

Показания к установке ИКМ для диагностики и лечения ФП антиаритмическими препаратами.

Длительное мониторирование сердечного ритма с помощью имплантируемого монитора может быть применено для выявления асимптомных приступов ФП, а также для осуществления контроля ритма при пароксизмальной или персистирующей форме ФП. Класс рекомендаций IIА. Уровень доказанности B.

IV.4.2.ДиагностикаФПпослехирургическоголечения.

Внастоящее время общепринятая оценка эффективности лечения ФП после катетерной абляции включает в себя запись ЭКГ и 24-часовой Холтеровский мониторинг. Однако согласно данным Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation 2012 эти методы далеко не всегда позволяют точно оценить наличие эпизодов ФП

впослеоперационном периоде, и около 30-40% рецидивов ФП остается не диагностировано (30). Ряд исследований с использованием имплантируемых кардиомониторов показал, что после радичастотной абляции регистрируется большое количество асимптомных эпизодов. Так Е.А. Покушалов и соавторы использовали ИКМ для оценки рецидивов ФП после радиочастотной абляции и показали, что только в 32% симптомы пациентов были связаны с ФП, а в остальных случаях регистрировался синусовый ритм или предсердная экстрасистолия, и у 13% пациентов ФП носила полностью асимптомный характер (31). В другом исследовании DISCERN AF, где использовался ИКМ до и после радиочастотной изоляции, было выявлено до 12% пациентов только с асимптомными пароксизмами ФП, а отношение асимптомных к симптомным пароксизмам увеличилось с 1.1 до 3.7 после операции (32). Выявление эпизодов нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде также играет важную роль в стратегии ведения пациентов (21,22). Так в одном пилотном исследовании было показано, что более предпочтительна ранняя повторная абляция при наличии ФП, запускаемой предсердными тахикардиями (трепетанием предсердий) или предсерной экстрасистолией, которые регистрировались по данным ИКМ (33). Таким образом, в последние годы все большее место

вдиагностике повторных эпизодов ФП после радиочастотной абляции занимает использование ИКМ, что позволяет объективно оценить эффективность катетерной абляции ФП (23-26, 30).

Впоследнее время появляется все больше данных о том, что радиочастотная абляция при ФП становится более эффективным методом, чем антиаритмическая лекарственная терапия, при этом количе-

145

ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ IV

Алгоритм использования ИКМ для ведения пациентов с ФП

ство рецидивов ФП после операции в раннем и долгосрочном периоде остается значительным (34). Имплантируемые кардиомониторы существенно повышают точность регистрации эпизодов ФП, особенно когда они являются асимптомными. Это позволяет очень точно определить процент фибрилляции предсердий за весь период наблюдения (AF burden) пациента и влияние на долгосрочный результат, это было продемонстрировано в исследовании, где при анализе данных 613 пациентов после радиочастотной катетерной абляции было выявлено, что AF burden более 4,5% в период 3 месяцев после процедуры РЧА является значимым предиктором неэффективности. Таким образом, использование ИКМ в диагностике рецидивов ФП после РЧА процедуры позволяет выбрать правильную стратегию и тактику ведения пациента в раннем послеоперационном периоде и прежде всего решить вопрос о необходимости назначения антикоагулянтной терапии и выполнении повторной процедуры (27).

Существует определенная критика по отношению к работе автоматического алгоритма детекции ФП, связанная с регистрацией ложноположительных эпизодов. Однако в целом данный тип мониторов позволяет достаточно точно регистрировать эпизоды ФП в автоматическом режиме, а при необходимости также уточнять данные в ручном режиме просмотра эпизодов.

На основании мирового и российского опыта применения данного типа устройств, данных ряда клинических исследований возможно рекомендовать их для клинического применения у пациентов с перси-

146