«Утверждаю»

зав. кафедрой педиатрии,

д.м.н., профессор А.И. Кусельман

_____________________

«_____» _____________2006г.

Методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета по теме:

«МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. ТЕХНИКА АНТРОПОМЕТРИИ. МЕТОДИКА ОЦЕНКИ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ».

ВИД ЗАНЯТИЯ: практическое

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 2 часа

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить методику оценки физического развития детей и подростков. Изучить семиотику нарушений физического развития детей и подростков»

Студент должен знать:

1. Физическое развитие детей. Определение. Факторы, определяющие рост детей (генетические, средовые, роль эндокринной и нервной системы и др.).

2. Понятие об акселерации и ретардации развития детей.

3. Изменение длины и массы тела в процессе роста и развития детей, изменение пропорций тела, типа телосложения в процессе роста:

• внутриутробное развитие плода;

• рост после рождения;

• масса тела после рождения;

• соответствие показателей длины и массы тела (определение по формулам)

• скорость развития и изменения окружностей головы и грудной клетки;

5. Определение поверхности тела

6. Методика антропометрических измерений и расчет различных показателей физического развития (ФР) у детей различного возраста (длина тела, масса, окружность груди, окружность головы, окружность живота, окружность конечностей).

7. Сочетанная оценка различных антропометрических признаков (параметрический или сигмальный способ; непараметрический или центильный способ).

8. Семиотика наиболее частых отклонений физического развития детей: нарушение роста, недостаточная или избыточная масса тела, непропорциональное развитие отдельных частей тела и их причины.

9. Понятие о гипо- и паратрофии, гипостатуре, нанизме, гигантизме.

Вопросы для самостоятельной работы студентов:

1. Диагностика низкорослости.

2. Задержка роста детей с эндокринной патологией.

3. Соматотипы.

Студент должен уметь:

- Оценить физическое развитие детей и подростков.

• Уметь проводить антропометрические исследования.

• Уметь оценивать физическое развитие по формулам и таблицам.

• Высчитывать индексы физического развития детей.

• Определять соматотип детей и подростков.

• Уметь рассчитывать поверхность тела.

• Выяснить сведения о физическом развитии ребенка.

• Выявлять наиболее частые отклонения в физическом развитии у детей и подростков.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

Физическое развитие в клинической педиатрии понимается как динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела и др.) и биологическое созревание ребенка в том или ином периоде детства.

Скорость роста, увеличение массы тела, последовательность в увеличении различных частей тела, а следовательно, и пропорций, так же как созревание различных органов и систем на каждом возрастном этапе, в основном запро­граммированы наследственными механизмами и при оптимальных условиях жизнедеятельности идут по определенному плану. Факторы, определяющие физическое развитие детей, можно условно раз­делить на генетические, экзогенные и трудноклассифицируемые.

1. Генетические факторы, безусловно, наиболее значительные. Считается, что генов, регулирующих скорость и предел роста человека, более 100, однако получить прямые доказательства их роли трудно. Влияние наследственности в целом сказывается на физическом развитии, особенно росте, ребенка, после 2 лет жизни. Выделяется два периода, когда корреляция между ростом роди­телей и детей наиболее значима. Это возраст от 2 до 9 лет, когда сказывается действие одной группы генов (первый семейный фактор), и возраст от 14 до 18 лет, когда регуляция роста зависит от других генов (второй семейный фак­тор). Наследственные факторы определяют темп и возможный предел роста ребенка при оптимальных условиях жизни и воспитания.

2. Влияние экзогенных факторов на скорость и предел роста детей изучено лучше. Наиболее важным считается влияние питания.

- Умеренный дефицит пи­тания задерживает нарастание массы и увеличивает время роста и созревания, но рост ребенка может не уменьшаться. Большие степени пищевой недоста­точности не компенсируются удлинением срока развития и приводят к низ­корослости с изменением пропорций тела. Дефицит некоторых пищевых ком­понентов (витамин А, цинк, йод и др.) избирательно нарушает процессы роста детей. Избыточность питания, особенно в раннем возрасте, также не­благоприятно отражается на процессе развития особенно в раннем периоде детства. При этом биологическое созревание может ускоряться.

- Режим жизни для развития ребенка также небезразличен. Можно назвать два наиболее важных режимных фактора, влияющих на физическое развитие: первый — адекватная физическая подвижность, создающая ту степень верти­кальной и перемежающейся по направлению механической нагрузки на костный скелет, которая является стимулятором остеогенеза и роста хряща, а также мышечного развития. Избыточная вертикальная нагрузка, например, при переносе тяжестей, обладает обратным эффектом — тормозит рост. По­этому необходимо постоянно контролировать режим жизни ребенка, не допу­ская ни гипокинезии, ни занятий такими видами спорта или работы, которые могут вредно отразиться на его развитии. Второй важный фактор — недоста­точность сна. Именно во сне осуществляются все основные метаболические и клеточные перестройки, определяющие рост детского скелета.

- Эмоциональное состояние ребенка — психическая напряженность, депрес­сия, психическая травма, всегда приводит к торможению роста, что связано с включением нейроэндокринных механизмов, блокирующих процессы роста и ускоряющих катаболизм.

Острые и особенно хронические заболевания ребенка могут вызывать за­держку роста, так как на длительный срок нарушают анаболические про­цессы, вызывают расстройства микроциркуляции и гипоксемию.

- Факторы внешней среды могут также оказывают влияние на рост. К разряду средовых факторов можно отнести и влияние различных климатогеографических условий. Жаркий климат и условия высокогорья обладают тормозящим влиянием на рост, но одновременно могут существен­но ускорять созревание детей. Широко известны колебания скорости роста в связи с сезонами года (ускорение весной и торможение в осенне-зимние ме­сяцы). Сезонность роста вызывает необходимость строить оценки скорости роста детей на основании годичной динамики.

3. Менее всего изучено влияние на рост ребенка факторов, которые входят в неклассифицируемую группу. К ним можно отнести такие, как порядковый номер беременности и родов, срок наступления родов, масса тела плода (но­ворожденного) к моменту его рождения, возраст матери и в меньшей степени отца, сезон рождения ребенка. Степень влияния сравнительно невелика.

4.Рост ребенка контролируется многими эндокринными железа­ми: щитовидной, гипофизом, вилочковой, половыми и надпо­чечниками. Влияние их изменяется в зависимости от возраста ре­бенка.

Важное влияние на процесс роста оказывает соматотропный гормон (СТГ – гормон роста), выделяемый гипофизом. СТГ стимулирует соматический рост (костный возраст, увеличение органов), он оказывает влияние на дифферен­цирование структуры костей, влияет на белковый, жировой и углеводный обмен. СТГ основной стимулятор роста на уровне тканей. Синтез СТГ находится под контролем гипоталамических нейросекреторных факторов – соматолиберина и соматостатина. На этот процесс влияют также трийодтиронин, глюкокортикостероиды, опиоидные пептиды, допамин и некоторые аминокислоты. Альфа-адренергическая и серотонинергическая стимуляция гипоталамуса вызывают секрецию СТГ, а бета-адренергическая ингибирует её. Начиная с периода полового созревания, соматотропный гор­мон в процессах роста не играет существенной роли. Функция регуляции роста переходит к андрогенам.

На процессы роста влияют и другие гормоны. Так гормоны щитовидной железы способствуют синтезу белка и энергетическому обеспечению синтетических процессов. В течение всей жизни они стимулируют выделение гормонов роста. До периода полового созревания рост костей ускоряется гор­монами вилочковой железы, который в дальнейшем передает эту функцию половым железам. Половые гормоны ускоряют рост и дифференцировку костной ткани. В то же время они способствуют слиянию эпифизарных щелей, ограничивая рост. Андрогены продуцируются не только мужскими половыми железами, но и женскими, а также корковым слоем надпочечни­ков. Андрогены также обеспечивают рост организма. Если муж­ской организм на определенном этапе развития растет за счет ан­дрогенов семенников и частично надпочечников, то женский организм растет только за счет андрогенов надпочечников.

Минералокортикоиды нормализуют обмен, глюкокортикостероиды дают катаболический эффект, их избыток отрицательно сказывается на росте. Кальцитонин и паратгормон оказывает влияние на завершение процессов кальцификации. Внутриутробное развитие плода происходит под влиянием хорионического соматотропина, гормонов щитовидной железы, половых гормонов матери.

С тех пор как в 30-х годах прошлого столетия в практику медицинского обследования детей были введены антропометрические измерения, стали за­мечать, что от десятилетия к десятилетию рост детей увеличивается, а поло­вое созревание наступает у них в более раннем возрасте. Это явление получи­ло название акселерации (от лат.acceleratio— ускорение). Не так давно археологические исследования, которые были прове­дены на месте знаменитой Полтавской битвы, показали, что рост солдат вре­мен ПетраIбыл ниже современного взрослого человека в среднем на 20 см. Длина тела детей в возрасте 15 лет с 1882 до 1970 г. увеличилась на 19 — 20 см. Рост в настоящее время 7-летнего ребенка соответствует росту 9-лет­него, а 15-летнего подростка — 17-летнему юноше, жившему в началеXXсто­летия. Такое ускоренное развитие коснулось и внутриутробного периода, что подтверждается неуклонным нарастанием средних показателей длины и массы тела новорожденных. В Западной Европе в целом увеличение роста взрослого человека на 1 см в каждое десятилетие отмечается уже на протяжении 100 лет. Происходит также и более быстрое развитие мышечной силы, о чем свиде­тельствуют постоянно изменяющиеся (в сторону увеличения) мировые спор­тивные рекорды, которые теперь все чаще устанавливаются юношами, а не взрослыми спортсменами.

Ускорился также и срок биологического созревания. Об этом свидетель­ствуют более ранние, чем несколько десятилетий назад, сроки появления ядер окостенения, прорезывания постоянных зубов, прекращения роста, а также полового созревания.

В последние годы нередко от­мечается диссонанс между временем созревания разных органов и сис­тем — ускоренное развитие одних признаков сопровождается диспропор­циональной незрелостью других. Это привело к омолаживанию и увеличению частоты заболеваний в юношеском возрасте (гипер­тония, язвенная болезнь желудка, ожирение, сахарный диабет и др.).

Точный генетический фактор биологической акселерации не установлен.

Основные причины, действие которых часто объединяется, по мнению разных ученых следующие:

1. значительная миграция (территориальное передвижение) населения планеты и бракосочетания лиц разных рас;

2. более рациональное питание;

3. часто перекармливание ребенка, особенно белками и жирами, повы­ шающими рост через эндокринную систему;

4. экологические факторы:

• влияние космической радиации;

• действие магнитного поля;

• повышенный радиационный фон;

• химические вещества (лекарственные средства, консерванты, пес­ тициды, углекислый газ и т.п.);

5) влияние повышенной солнечной радиации, а также прием витами­ на D с целью профилактики и лечения рахита (особенно его передозиров­ ка) — это ускоряет процесс окостенения.

Истинная акселерация сопрово­ждается увеличением продолжительности жизни и репродуктивного периода взрослого населения.

Следует отличать истинную акселерацию от ускоренного развития детей, обусловленного перекармливанием (особенно за счет белка). Обычно в отли­чие от истинной акселерации ускоренное развитие детей при перекармлива­нии (белковом) вызывает более раннее созревание биохимических систем (в основном ферментов), что фактически отражает нарушение хода «биоло­гических часов» созревания. Это может быть причиной омолаживания пато­логии у взрослых (например, ожирения, гипертонической и ишемической болезни, сахарного диабета и др.). В связи с происходящими изменениями сроков развития, скорости нара­стания массы тела и других показателей физического развития должны перио­дически пересматриваться нормативы, которыми мы располагаем, причем це­лесообразно пользоваться для оценки физического развития региональными нормативами. Ретардация – задержка физического развития и формирования функциональных систем организма. В группе и тех, и других детей бывает 13-20 %. Ретардацию надо особо учитывать при определении школьной готовности. Психофизиологическое созревание обеспечивает условия для возникновения и реализации психических функций. По морфологическим и функциональным показателям можно судить о процессах созревания и степени зрелости структур и функций организма на отдельных этапах развития каждого ребенка. При этом нельзя забывать, что каждому присущ индивидуальный темп развития.

Изменение длины и массы тела в процессе роста и развития детей, изменение пропорций тела, типа телосложения в процессе роста: Внутриутробное развитие

При внутриутробном (гестационном) периоде развития ребенка происхо­дит самое интенсивное нарастание длины и массы тела за счет клеточного размножения (гиперплазии). За 40 нед внутриутробного развития происходит 44 последовательных клеточных деления. Главными факторами, регулирующими и определяющими рост плода, являются маточный кровоток и плацентарная перфузия. Возможно, что пла­цента среди многих низкомолекулярных пептидов вырабатывает и факторы роста. Тиреоидные гормоны плода также вряд ли могут быть факторами ро­ста, однако доказано, что их влияние необходимо для формирования нейро­нов и глиальных клеток мозга. Наиболее вероятно ростовое влияние инсулина и соматомединов. К концу внутриутробного развития скорость роста замед­ляется. Это связано с возникновением в конце беременности явлений «объемного торможения», т. е. тормозящего влияния ограниченного объема и упругости матки на разви­тие плода. Объемное торможение является механизмом, посредством которо­го осуществляется формирование примерного анатомического соответствия размеров плода и родовых путей матери. Для ориентировочного суждения о длине тела в зависимости от срока внутриутробного развития можно пользоваться следующими эмпирическими формулами:

1. Формула Гаазе:длина тела плода в первые 5 мес внутриутробного развития равна квадрату месяца беременности; после 5 мес длина плода рав­на числу месяцев, умноженному на 5.

2. Длина тела плода при сроке беременности от 25 до 42 недравна сроку беременности в неделях + 10 см.

Для определения массы тела плода пользуются следующими формулами.

В сроки 25 — 42 нед: масса тела плода 30 нед равна 1300 г, на каждую по­следующую неделю нужно прибавить 200 г, на каждую недостающую отнять 100 г.

Примеры:

• возраст плода 26 недель, его масса приблизительно равна 1300 — 100 х 4 = 900г;

• при возрасте 35 недель масса приблизительно равна 1300 + 200 х 5 = 2300 г.

Длина тела плода в зависимости от гестационного возраста высчитывается следующими способами:

• в возрасте 25-42 недель длина тела равна: срок беременности в неделях + 10 см (пример: возраст плода 32 недели, длина его тела равна 32+10 = 42 см);

• длина плода в первые 5 месяцев беременности равна: месяц внутриут­робного развития в квадрате (пример: гестационный возраст плода 3 ме­сяца, его длина равна 3x3- 9см), а дальше, с 6 месяца беременности рост плода равен: количество месяцев, умноженное

на 5 (пример: возраст плода 7 месяцев, его длина равна 7x5 = 35см).

Для определения соответствия массы длине тела плода: плод длиной 40 см имеет массу 1300 г, на каждый дополнительный сантиметр длины тела масса увеличивается на 200 г, на каждый недостающий сантиметр вычитается 100 г. Несоответствие массы длине тела отражает недостаточ­ность внутриутробного питания или другие неблагоприятные влияния в про­цессе беременности. Более точные показатели массы тела в зависимости от срока беременности приведены в табл. 1.

Окружность груди плода при сроках гестации от 25 до 42 нед равна сроку гестации (в неделях) —7 см. Окружность головы при сроке гестации 34 нед приблизительно равна 32 см. На каждую недостающую неделю нужно вычесть 1 см, на каждую после­дующую прибавить 0,5 см.

По указанным показателям можно судить о фактическом возрасте ново­рожденного. Нередко стоит задача определения соответствия длины и массы тела плода известному из анамнеза сроку беременности, что имеет важное значение для диагностики, выявления повышенного риска заболевания детей, имеющих это несоответствие.

Таблица 1. Масса тела при рождении в зависимости от срока беременности

Срок беремен- ности, нед			Масса тела при рождении,
	10%	25%		50%		75%	90%
24	530	660		840		1025	1260
25	605	740		880		1070	1035
26	685	830		965		1140	1360
27	770	925		1045		1220	1435
28	860	1025		1150		1340	1550
29	960	1140		1270		1485	1690
30	1060	1250		1395		1645	1840
31	1170	1380		1540		1815	2030
32	1290	1520		1715		2020	2280
33	1440	1685		1920		2290	2600
34	1600	1880		2200		2595	2940
35	1800	2130		2435		2870	3200
36	2050	2360		2710		3090	3390
37	2260	2565		2900		3230	3520
38	2430	2720		3030		3360	3640
39	2550	2845		3140		3435	3735
40	2630	2930		3230		3520	3815

Различают случаи, когда размеры плода со­ответствуют предполагаемому сроку беременности; размеры плода являются малыми относительно срока беременности; размеры плода являются крупны­ми для срока беременности. Кроме того, при сопоставлении массы и длины тела можно говорить об относительной недостаточности (внутриутробная ги­потрофия) или избыточности массы при данной длине тела.