Министерство образования российской федерации

УЛЬЯНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИНСТИТУТ МЕДИЦИНЫ, ЭКОЛОГИИ И ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

Схема истории болезни

Учебно-методическое пособие

для студентов 3 курса медицинского факультета

(специальность «Педиатрия»)

Ульяновск, 2007

Схема истории болезни

Паспортная часть (сведения берутся из клинической истории болезни). Все графы заполняются полностью, четко, без исправлений. Обязательна ксерокопия страхового полиса ребенка и паспорта родителя¹.

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст (год, месяц и день рождения).

3. Дата поступления в клинику (день, час). Для поступающих в экстренномпорядке обязательно указывается время госпитализации от времени заболевания.

4. Данные о родителях (Ф.И.О., возраст, место работы, состоит ли в центре занятости, телефон домашний или соседей). Состоят ли в центре занятости, Проф.вредности.

5. Посещает школу, детский сад, находится дома.

6. Адрес, телефон (указывать место постоянного проживания - прописку и место жительства по страховому полюсу), а для иногородних - адрес постоянного и временного жительства.

7. Отметка о групповой и резус-принадлежностикрови в обязательном порядке подтверждается подписью врача и датой проведения лабораторного анализа.

8. Клинический диагноз:

1) основной

2) осложнения

3) сопутствующие заболевания

1. Жалобы:

1. Жалобы при поступлении в клинику.

2. Жалобы на день курации. Жалобы должны быть сформулированы кратко (перечислены).

Излагаются основные жалобы больного, а также не отмеченные больным, но выявленные при его исследовании (пассивные жалобы). Каждую жалобу больного необходимо уточнить.

2. Начало и течение настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Необходимо отметить день, месяц, год начала болезни. Затем описать развитие заболевания так, чтобы в нем отразились первые симптомы, последовательность появления этих симптомов по этапам (дням) болезни, интенсивность, появились ли новые симптомы в последующие дни, недели, месяцы, годы. Какова их динамика. Наблюдался ли ребенок врачами. Когда? Предположительные диагнозы за время болезни. Какое проводилось лечение за время болезни, в какие сроки? С каким эффектом? Какие лабораторные исследования сделаны за время болезни, их результат.

Для написания этого раздела необходимо просмотреть в клинической истории запись врача приемного отделения, статус при поступлении в больницу, дневники, температурные листы, отметки сестры об аппетите, рвоте, характеристике стула, мочи и других проявлений заболеваний до момента курации.

Посмотрев больного, необходимо еще раз вернуться к истории настоящего заболевания, проследить – все ли патологические проявления обнаруженные при осмотре, нашли отражения в жалобах и в истории болезни. При необходимости опросить родителей ребенка, запросить дополнительную документацию из тех медицинских учреждений, которые наблюдали за ребенком прежде.