Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

Рис. 130. Прямые снимки плечевого сустава.

а — правильный; б — проекционные искажения.

На этом снимке (рис. 130, а) краеобразующими являются боковые поверхности плечевой кости. Контур внутренней поверхности плечевой кости, отклоняясь кнутри, плавно переходит в контур анатомической шейки, а затем, поворачиваясь под углом 140°, — в дугообразно выпук­ лый контур головки плеча. При правильной укладке головка контурируется отдельно от акромиального конца лопатки. Их разделяет неко­ торое пространство. По наружному контуру краеобразующими являют­ ся большой бугорок плечевой кости и ее наружная поверхность. Меж­ ду большим бугорком и головкой контур анатомической шейки пред-

Рис. 131. Варианты добавочного субакромиального сустава (а, б).

243

ставляется в виде небольшого углубления — выемки. Малый бугорок суммируется с изображением метафиза, образуя примерно в середине его продольную волнистую полосу более плотной структуры, отобража­ ющую его верхненаружный край. Головка и анатомическая шейка своим внутренним сегментом накладываются на изображение сустав­ ной впадины лопатки. Суставная впадина лопатки имеет форму овоида. Четко контурируется его передний (на снимке внутренний) и менее четко — задний (на снимке наружный) край. Между контуром головки плеча и передним (внутренним) контуром суставной впадины распола­ гается рентгеновская суставная щель шириной 4—5 мм.

Нормальные анатомические взаимоотношения в плечевом суставе определяются только по п р а в и л ь н о м у з а д н е м у с н и м к у (при вытянутой вдоль туловища и супинированной конечности), на котором нижняя граница контура головки располагается в ы ш е (на 2—8 мм) нижнего полюса суставной впадины лопатки, и суставная щель имеет правильную дугообразную форму и равномерную ширину. При погреш­ ностях в укладке могут возникать проекционные искажения конфигу­ рации головки, акромиального отростка и анатомических соотношений

(рис. 130, б).

Костная структура головки и анатомической шейки плеча мелкопет­ листая. На ее фоне в той или иной степени выявляется углообразная полоса более плотной структуры — след синостоза головки и бугорков с телом. В области большого бугорка структура более широкопетли­ стая с радиально расположенными трабекулами. Головка покрыта тон­ кой замыкающей (субхондральной) пластинкой, которая, постепенно утолщаясь, переходит в корковый слой диафиза. На вершине большого бугорка корковый слой утолщен и несколько шероховат. При наличии добавочного субакромиального сустава он отчетливо выявляется, осо­

сустава является задний снимок с ротацией плеча кнутри. Он произво­ дится также в положении исследуемого лежа, но без наклона централь­ ного луча, и вся верхняя конечность переводится в положение прона­ ции. При этом лопатка изображается в той же проекции, а для плече­ вой кости она оказывается взаимно перпендикулярной по отношению к первому снимку. Краеобразующими в этом положении становятся передняя и задняя поверхности плечевой кости (рис. 132, а). Большой бугорок накладывается на изображение головки и шейки и лишь ча­ стично выходит на наружный контур, а малый бугорок становится краеобразующим с внутренней стороны и накладывается на изображение суставной впадины. Сама головка получается в изображении как бы спереди назад, и краеобразующим является ее верхний полюс. Отчетли­ во определяется в виде двух выступов (больший с внутренней стороны над малым бугорком) переход головки в анатомическую шейку. Эти выступы соединены интенсивной линией — местом синостоза головки с шейкой. В разных случаях при выраженной варусной конфигурации верхнего конца плеча анатомическая шейка вписывается в изображе­ ние головки и ее корковый слой представляется в виде четко очерчен­ ной окружности, что может быть принято за патологическое образова­ ние (рис. 132, б). На этом снимке определяется лишь небольшой отре­ зок рентгеновской суставной щели. При нормальных анатомических взаимоотношениях в плечевом суставе выступы анатомической шейки

244

Рис. 132. Снимки плечевого сустава с ротацией плеча.

а — правильный; б — суперпозиция анатомической шейки.

и малого бугорка располагаются выше нижнего полюса суставной впа­

аксиальный (или аксилярный), при котором пленка помещается у надплечья или в подмышечной впадине. На этом снимке изображение пле­ чевого сустава соответствует его виду сверху вниз (рис. 133). Краеобразующими являются задняя и передняя поверхность плечевой кости; на последней отчетливо выступает малый бугорок. Большой бугорок вписывается в изображение головки и шейки. На аксиальном снимке хорошо определяется впадина лопатки, суставная поверхность которой имеет неправильно продолговатую форму. Шейка лопатки несколько проекционно удлиняется, клювовидный и акромиальный отростки дают Изолированные изображения. Конец акромиального отростка вместе с ключично-акромиальным сочленением в той или иной степени наклады­ вается на изображение головки плеча. Клювовидный отросток пред­ ставляется развернутым. Хорошо прослеживается его основание, а вер­ хушка пересекает изображение ключицы. Изображение акромиального и клювовидного отростков зависит от степени поворота плеча. Хорошо определяется рентгеновская суставная щель плечевого сустава в виде равномерной по ширине, дугообразной полосы просветления между контуром верхнего полюса головки и нижним краем суставной впадины лопатки. Проекции плечевого сустава на аксиальном и задних снимках взаимно перпендикулярны. На аксиальном снимке хорошо выявляются при их наличии добавочные косточки у клювовидного и акромиального отростков и у нижнего края суставной впадины лопатки.

В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и п л е ч е в о г о п о я с а и п л е ч е ­ вого с у с т а в а . У новорожденных (рис. 134, а, б, в) на снимках вы­ являются тело ключицы, тело лопатки и уже хорошо сформированны­ ми лопаточной остью и акромиальным отростком. В основном сфор-

245

наступление синостоза, про­ исходит в 16—18 лет. На 1-м году жизни обнаруживается центр око­ стенения у основания клювовидного отростка. В возрасте 10—15 лет могут выявляться добавочные центры окостенения у его верхушки, по краям суставной впадины лопатки, у верхушки акромиального отрост­ ка по заднему краю и у нижнего угла лопатки. К 18 годам все они сли­ ваются с основным массивом' лопатки и рентгенологически определить их не всегда удается. Они хорошо выражены в случае задержки их слияния.

Ключица, единственная из трубчатых костей, относящихся к пер­ вичным, проходит стадию прямого окостенения из соединительной тка­ ни. Лишь грудинный конец ключицы, являющийся эпифизом (ключи­ ца — моноэпифизарная кость), окостеневает, проходя все три стадии. Первый центр окостенения появляется в теле ключицы на 6-й неделе эмбрионального развития. Это первый центр окостенения во всем ске­ лете. Окостенение тела заканчивается к 6 мес внутриутробной жизни, и по состоянию окостенения ключицы судят о возрасте плода. Окосте­ нение грудинного конца начинается в 15—17 лет (12). Центры окосте­ нения (обычно множественные) постепенно соединяются в плоский диск, который сливается с телом в 20—25 лет. Клювовидая бугристость обычно не имеет отдельного центра окостенения и развивается вместе с телом. Но в части случаев при значительном развитии бугристости в

246

Рис. 134. Возрастные особенности плечевого пояса и плечевого сустава.

а — новорожденного; б — ребенка 1 года; в — ребенка 6 лет; г — общая схема окосте­ нения.

15—16 лет в ней появляется добавочный центр окостенения, что спо­ собствует формированию суставной поверхности добавочного ключич- но-клювовидного сустава. Он сливается с ключицей в 18—20 лет.

Лопатка развивается из трех основных центров окостенения: в те­ ле, клювовидном отростке и нижнем углу. В теле лопатки первый центр окостенения (примерно в середине тела) появляется на 8-й неде­ ле внутриутробного развития, затем постепенно возникают несколько центров в остальных участках тела, которые сливаются между собой, и к рождению тело лопатки и лопаточная ость полностью окостенева­ ют. В основании клювовидного отростка центр окостенения появляется на 1-м году жизни (4), а в 10—12 лет образуется добавочный центр окостенения для его верхушки (5, 6), который сливается с основным массивом отростка в 16—18 лет. Этот центр может остаться неслившимся, образуя добавочную клювовидную кость (os coracoideum), у ряда животных являющуюся самостоятельной костью (coracoid).

247

Центр окостенения в нижнем углу лопатки (11), а затем несколько добавочных центров окостенения по нижневнутреннему ее краю (10) появляются в 13—15 лет. Слияние их наступает в возрасте 21—25 лет, но в части случаев центр окостенения нижнего угла превращается в са­ мостоятельную добавочную — надлопаточную кость (os suprascapulaге). Это неудачное для человека название перенесено из сравнительной анатомии, поскольку у некоторых животных нижний угол лопатки рас­ положен выше ее тела и является рудиментом вороньей кости.

В возрасте 12—15 лет появляются множественные добавочные цент­ ры окостенения в верхнем и нижнем краях суставной впадины (7, 8) и у верхушки акромиального отростка (9). Все они сливаются к 18 го­ дам. Центр окостенения в наружном конце акромиального отростка, который является апофизом, может не слиться с ним и образовать са­ мостоятельную добавочную акромиальную кость (os acromiale). В ред­ ких случаях может остаться неслившимся центр у нижнего края сус­ тавной впадины лопатки, также образующий добавочную косточку (os glenoidale). Добавочные кости могут быть как с одной, так и обеих сторон. Процесс окостенения плечевого пояса и плечевого сустава по возрастам можно представить в виде следующей схемы (рис. 134, г).

П р я м о й и б о к о в о й с н и м к и п л е ч а . Для изучения среднего отдела диафиза плечевой кости делаются два снимка во взаимно пер­ пендикулярных проекциях — прямой задний и боковой внутренний. Снимки делаются в положении исследуемого как сидя, так и лежа. На прямом снимке краеобразующими являются внутренняя и наружная по­ верхности. На контуре наружной поверхности располагается бугрис­ тость дельтовидной мышцы. Она очень вариабельна по размерам и может быть в разной степени выражена справа и слева; ее поверх­ ность шероховата, а структура иногда слоистая. На остальном протя­ жении контуры диафиза гладкие. Вдоль диафиза с обеих сторон про­ слеживается толстый корковый слой, который к суставным концам по­ степенно истончается. В центре между внутренними контурами корко­ вого слоя располагается просвет костномозгового канала.

На боковом снимке краеобразующими являются передняя и задняя поверхности. По заднему контуру примерно на середине диафиза иног­ да отчетливо прослеживается идущее наискось сверху вниз просветле­ ние канала питающей артерии.

ПРЕДПЛЕЧЬЕ. Предплечье образовано двумя длинными трубча­ тыми костями — локтевой и лучевой (рис. 135). При опущенной конеч­ ности в положении супинации (ладонью вперед) кости предплечья рас­

ложение, а лучевая описывает нижним концом дугу в 180° и перекре­

Обе кости предплечья на протяжении их тел связаны между собой фиброзной перепонкой (membrana interossea antebrachii (в) — синдес­ мозом, в котором волокна идут косо сверху вниз от межкостного края

Рис. 135. Кости предплечья.

а — положение супинации; б — положение пронации; в — межкостная перепонка; г — поперечные сечения.

qua), имеет противоположное направление от бугристости локтевой кости к бугристости лучевой (2).

В локтевой кости различают тело и два суставных конца. Тело в верхней и средней трети трехгранной формы (г, I, II), в нижней — при­ ближается к овальной (г, III). Тело имеет три края — передний, задний и межкостный внутренний и три поверхности — переднюю, заднюю внутреннюю лучевую. Передний край закруглен, задний несколько уг­ ловат, а межкостный заострен в виде гребня, что особенно выражено в средней трети, и обращен в сторону лучевой кости. На передней (ла­ донной) несколько вогнутой поверхности примерно в середине находят­ ся отверстие и канал питающей артерии. Задний край и задняя поверх­ ность обращены назад, легко прощупываются под кожей. Лучевая по­ верхность также обращена несколько назад. На ней располагается гре­ бень мышцы-супинатора.

Лучевая кость также имеет тело и два суставных конца. Тело в верхней трети цилиндрической формы, в средней — трехгранной, в ниж­ ней — уплощено спереди назад. В теле различают три края (передний, задний и межкостный — внутренний) и три поверхности (переднюю, заднюю и наружную — локтевую). Передний и задний края закругле­ ны, а внутренний, или межкостный, обращен в сторону локтевой кости, заострен и служит местом прикрепления межкостной перепонки. Перед­ няя поверхность несколько изогнута; в середине ее имеется отверстие питающей артерии.

Верхний конец локтевой кости имеет неправильно цилиндрическую форму, постепенно расширяется, утолщается кверху и заканчивается

249

двумя отростками (верхний — более мощный локтевой, нижний — ве­ нечный) .

Локтевой отросток является эпифизом локтевой кости. Продолжая заднюю поверхность диафиза, он направляется кверху и несколько за­ гибается кпереди. Форма его почти квадратная, иногда с резко выра­ женными задними гранями, постепенно сближающимися и даже слива­ ющимися книзу. Венечный отросток отходит от передней поверхности диафиза ниже локтевого и направляется кпереди и несколько медиаль­ но. Между этими отростками, как бы соединяя их, находится глубокая полулунная вырезка, являющаяся суставной впадиной и несущая на себе суставную поверхность для сочленения с блоком плечевой кости.

меньший с направляющим гребешком между ними. На наружной (лу­ чевой) поверхности венечного отростка располагается слабо вогнутая лучевая вырезка, несущая суставную поверхность для сочленения с го­ ловкой луча. Книзу от заднего края ее по боковой (лучевой) поверх­ ности диафиза локтевой кости опускается наискось спереди назад ост­ рый гребешок. На противоположной (локтевой) поверхности диафиза локтевой кости, начинаясь от края полулунной вырезки, на середине между локтевым и венечным отростками также спускается книзу дру­ гой небольшой гребешок, который служит для прикрепления мышц. На передней поверхности, несколько ниже венечного отростка, имеется небольшая бугристость локтевой кости, где прикрепляется плечевая мышца.

Верхний конец лучевой кости почти правильной цилиндрической формы, несет на себе округлую гладкую головку (эпифиз) луча, верх­ няя поверхность которой имеет шаровидное углубление, называемое ямкой луча. Это суставная впадина для сочленения с головчатым воз­ вышением плечевой кости. Внутренняя (локтевая) половина окружно­ сти головки является также суставной поверхностью (головкой) для сочленения с лучевой вырезкой локтевой кости и носит название сус­ тавной окружности. Ниже головки луча идет суженная часть кости, называемая шейкой луча. Ниже шейки на передневнутренней поверх­ ности располагается бугристость луча (апофиз) довольно больших размеров и очень вариабельная по форме — место прикрепления сухо­ жилия двуглавой мышцы.

Вследствие того что головка луча находится на уровне венечного отростка и суставная окружность ее соответствует лучевой вырезке локтевой кости, верхний конец последней выстоит значительно выше, чем лучевой.

В сагиттальной плоскости верхний конец лучевой кости, также вследствие того что головка луча сочленяется с венечным отростком, выстоит несколько кпереди.

Нижний конец локтевой кости оканчивается несколько сплющенной спереди назад и расширенной головкой, на нижней поверхности кото­ рой имеется ямка, обращенная в сторону запястья. Нижневнутренняя часть головки вытянута в виде шиловидного отростка, размеры и фор­ ма которого очень вариабельны (вплоть до полного отсутствия его).

250

полуокружность для сочленения с лучевой костью в дистальном лучелоктевом суставе.

Нижний конец лучевой кости значительно утолщен и расширен, во фронтальной плоскости, имеет неправильно треугольную форму. Его наружный угол несколько вытянут книзу и представляет собой массив­ ный шиловидный отросток. Передняя поверхность нижнего конца луча гладкая. На задней (тыльной) располагаются продольные гребешки между бороздками, в которых проходят сухожилия мышц. Нижняя по­ верхность луча треугольной формы, двояковогнута и является сустав­ ной впадиной лучезапястного сустава. Небольшим гребешком она раз­ делена в поперечном направлении на две половины для сочленения с двумя костями запястья — полулунной и ладьевидной. На внутренней (локтевой) поверхности располагается вогнутая локтевая вырезка, яв­ ляющаяся впадиной для сочленения с головкой локтя в нижнем лучелоктевом суставе.

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ. Локтевой сустав (рис. 136, а) объединяет в себе три сустава: 1) — плечелоктевой (между блоком плечевой кости и полулунной вырезкой локтевой кости); 2) — плечелучевой (между головчатым возвышением плеча и ямкой головки луча); 3 — лучелоктевой (между суставной окружностью луча и лучевой вырезкой локте­ вой кости).

Плечелоктевой сустав — это блоковидный одноосный сустав с не­ сколько винтообразным отклонением суставных поверхностей, ось кото-

251

Рис. 137. Локтевой сустав (сагиттальный распил).

а — в разогнутом положении; б — в согнутом положе­ нии.

рого проходит в горизонтальной плоскости. Блок плеча является сус­ тавной головкой, полулунная вырезка — впадиной.

Верхний лучелоктевой сустав является цилиндрическим суставом с одной осью движения, расположенной в сагиттальной плоскости. Сус­

Все три описанных выше сустава заключены в одну общую сустав­ ную сумку, составляя одно анатомическое целое — локтевой сустав. В этом суставе шесть обособленных, разной величины и формы сустав­ ных поверхностей образуют весьма своеобразной конфигурации сустав­ ную щель. Суставная сумка локтевого сустава (рис. 136, б и 137) начи­ нается на плечевой кости, далеко отступая от краев суставных поверх­ ностей. Спереди она прикрепляется над венечной и лучевой ямками, сзади — в верхней части локтевой ямки, а по бокам — дугообразно спускается вниз, прикрепляясь у оснований надмыщелков и по краям внутреннего вала блока и головчатого возвышения. Па локтевой кости сумка очень прочно прикреплена строго по краю полулунной и лучевой вырезок на всем их протяжении.

На луче сумка очень слабо прикрепляется на середине шейки, ох­ ватывая ее спереди, сзади и снаружи почти на половину всей окруж­

достигающее иногда бугристости луча и обеспечивающее его свободное

252