Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

Рис. 83. Варианты переднего отдела свода.

ружной пластинки диплоэ длиннее, чем у внутренней, и проекционно перекрывают их. Расположение венечного шва строго постоянно. На­ чинаясь от брегмы (см. рис. 82,6 и рис. 65), он опускается на осно­ вание боковой части малого крыла клиновидной кости точно на грани­ це между передней и средней черепными ямами. В зависимости от фазы синостозирования шва на его месте вместо полосы просветления может наблюдаться довольно широкая полоса уплотнения — физиоло­ гический склероз (см. рис. 83, а). Сзади граница свода проходит на

163

Рис. 84. Варианты заднего отдела свода.

уровне внутреннего и наружного бугров затылочной кости. Внутрен­ ний затылочный бугор и борозда стока синусов, располагающаяся в этом месте, проявляются значительным утолщением и двойным или да­ же тройными контурами внутренней пластинки с некоторым их вдавлением в центре соответственно борозде (см. рис. 82, 7). Наружный за­ тылочный бугор хорошо контурируется в виде разной величины возвы­ шения на наружном контуре. При сильно развитой мускулатуре он бывает резко выражен и у его основания возникает добавочный кост­ ный вырост — так называемая затылочная шпора (рис. 84, а). Так же отчетливо, как и венечный шов, может выявляться ламбдовидный. Его расположение тоже строго постоянно. Начинаясь от ламбды, он про­ должается до астериона и на уровне угла пирамиды переходит в за- тылочно-сосцевидный (см. рис. .82,8 и 65), который располагается уже в основании черепа. У ламбды на контуре свода может выявиться того или иного размера уступ, так как затылочная кость у взрослого черепицеобразно накладывается на теменные (иногда у брегмы также на­ блюдается уступ). Этот уступ бывает иногда резко выражен — батроцефалия (рис. 84, б, в; см. также рис. 70).

В области ламбды и на протяжении ламбдовидного шва часто на­ блюдаются вставочные шовные косточки разных размеров (см. рис. 113).

Сагиттальный шов, тянущийся от брегмы до ламбды, в боковой проекции попадает в немую зону и не обнаруживается (он может выявиться в виде поперечной исчерченности на контуре свода, если центральный луч был смещен и шов вышел в краеобразующую зону, а также при резко выраженной долихоморфной форме черепа),

Теменно-височный чешуйчатый шов и продолжающий его кпереди теменно-клиновидный вследствие накладывания одного края кости на другой проявляется лишь полосой неравномерного уплотнения с не-

164

сколько подчеркнутым нижним контуром, отображающим его внутрен­ нюю границу. Лобно-клиновидный и чешуйчато-клиновидный швы ча­ ще всего не выявляются.

Как очень редкий вариант наблюдается добавочный теменной шов, располагающийся горизонтально или несколько наискось в середине чешуи теменных костей, ближе к сагиттальному шву. Он может выяв­ ляться на всем протяжении полосой просветления, идущей через чешую, или двумя отрезками у ламбдовидного и венечного швов. Будучи од­ носторонним, он может обнаруживаться на левом или на правом боко­ вом снимке. В любом случае этот шов легко может быть принят за трещину.

На боковом снимке в своде богато представлен сосудистый рисунок (см. рис. 66), обусловленный разветвлениями средних оболочечных ар­ терий. Борозды передних ветвей чаще всего проекционно совпадают в виде четко очерченной одиночной полосы просветления имеют строго определенное и постоянное расположение. Начинаясь у боковой части малых крыльев, на границе передней и средней черепных ям у венеч­ ного шва (см. рис. 82, 9), она идет вверх по теменной кости вдоль ве­ нечного шва, отклоняясь от него под некоторым углом кзади. От нее отходят древовидно ветвящиеся вторичные борозды. Их число и рас­ положение могут быть различными (рис. 85, а), но все они имеют на­ правление кверху и назад, постепенно истончаясь к периферии. В слу­ чае проекционного несовпадения борозды отображаются двумя рядом расположенными полосами просветления, причем борозда, которая во время снимка находилась ближе к пленке, имеет более четкие конту­ ры (рис. 85, б). Борозды задних ветвей очень вариабельны по своему расположению и часто несимметричны справа и слева. Чаще всего они выявляются на разных уровнях в чешуе височной кости в виде гори­ зонтально расположенной полосы (или двух полос) просветления, на­ чинающихся почти параллельно верхнему краю пирамиды (см. рис. 82, 10). Борозды распространяются, постепенно истончаясь, прямолинейно кзади. От них отходят вторичные борозды, направленные кверху или назад.

Каналы диплоических вен, обладая довольно плотными стенками, выявляются на боковом снимке в виде полос просветления, контуры которых в отличие от борозд артерий никогда не бывают прямолиней­ ными. Они в различной степени волнисты. Местами полосы становятся шире, местами уже, приобретая четкообразную форму, иногда резко выраженную (так называемые варикозно расширенные каналы). Их расположение очень вариабельно. Они могут быть длинными, короткими и перекрещиваться и даже образовывать петлистые и звездчатые фи­ гуры (рис. 86, а). Диплоические каналы разбросаны по всему своду, часто несимметричны в его половинах и могут давать разное изобра­ жение на правом и левом снимках, выявляясь на правом и отсутствуя на левом снимке. Чаще всего они располагаются в области теменных бугров (см. рис. 82, 11).

Из венозных синусов (см. рис. 67) на боковом снимке в своде че­ репа выявляются лишь некоторые. Сагиттальный синус попадает в этой проекции в «немую» зону и может выявляться в виде полосы про­ светления вдоль внутренней пластинки диплоэ в средней части свода только при погрешностях укладки или смещении центрального луча. Борозда стоков синусов, располагающаяся в области внутреннего буг­ ра затылочной кости, на границе с основанием, выявляется в виде не-

165

Рис. 85. Варианты сосудистого рисунка свода.

большого углубления на внутренней пластинке (см. рис. 82, 7) и удвое­ нии ее контура.

Борозда теменно-клиновидного синуса, который чаще всего бывает односторонним (см. рис. 82, 12), в виде довольно ровной и широкой по­ лосы просветления (в случаях двустороннего синуса эта полоса может быть удвоенной) располагается позади венечного шва, начинаясь там же, где начинается борозда передней ветви средних оболочечных арте­ рий, и идет к брегме, где может расширяться или даже раздваиваться,

Рис. 86. Варианты диплоических венозных каналов и синусов.

выпускник в виде округлого просветления или, реже, в виде короткой полосы в толще диплоэ чешуи лобной кости, ближе к внутренней пла­ стинке (см. рис. 82,14). Затылочный выпускник также иногда выявля­ ется в виде короткой полосы просветления, идущей через чешую заты­ лочной кости ниже затылочных бугров. Крайне редко можно просле­ дить теменной выпускник как полосу просветления, пересекающую в парасагиттальной области чешую теменной кости. Еще реже в случае двойного теменного выпускника можно наблюдать эту полосу с че­ тырьмя контурами.

Таким образом, сосудистый рисунок свода черепа отображается раз­ нообразными полосами просветления. Просветления артериальных бо­ розд прямолинейны, древовидно ветвятся, постепенно суживаются к периферии. Каналы диплоических вен, вариабельные по расположению,

167

извилисты, разной ширины и протяженности, пересекающиеся и обра­ зующие петлистые фигуры. По концам эти полосы просветления обры­ ваются или заканчиваются закруглением. Борозды венозных синусов дают разной длины, четко очерченные полосы равномерного просвет­ ления, располагающиеся в строго определенных местах.

На общем фоне свода черепа определяется и отпечаток поверхно­ сти мозга в виде более светлых, нечетко очерченных участков непра­ вильно округлой формы соответственно пальцевым вдавлениям, че­ редующихся с извилистыми, более плотными участками — мозговыми возвышениями. Пальцевые вдавливания располагаются по всему сво­ ду, но преимущественно в лобной, области.

Ямки ворсинок также дают отображение на фоне свода в виде раз­ бросанных, мелких, округлых, четко очерченных просветлений, распо­ лагаются преимущественно в лобной и теменной областях парасагиттально. На отдельных участках они могут группироваться, придавая диплоэ ячеистый рисунок. Кроме этих ямок, в парасагиттальной обла­ сти могут выявляться и боковые лакуны (дополнительные венозные ре­ зервуары сагиттального синуса). Они располагаются чаще всего у брегмы в виде полуовальных просветлений со скобкообразным четким верхним контуром или в виде плоского вдавления на внутренней пла­ стинке диплоэ.

Кости черепа на всем протяжении имеют разную толщину. Эта разница в толщине не очень велика, но поскольку боковой снимок яв­ ляется суммарным отображением обоих половин свода, она сказыва­ ется на плотности изображения. Кроме просветлений, разбросанных на протяжении свода, от пальцевых вдавлений просветленные участки большего размера выявляются в области чешуи лобной и верхней ча­ сти затылочной костей, а также височной кости соответственно височ­ ным ямкам.

О с н о в а н и е ч е р е п а на боковом снимке имеет очень сложную конфигурацию (рис. 87). В нем раздельно проецируются все три че­ репные ямы со всеми входящими в их состав анатомическими образо­ ваниями. Центральная часть передней черепной ямы располагается ниже боковых и проекционно перекрывается ими. На снимке контур центральной части начинается на уровне носолобного шва (передней границы между сводом и основанием) и нижней границы лобных па­ зух очень тонкой, прерывистой, несколько изогнутой книзу линией ре­ шетчатой пластинки (см. рис. 87, б, 1), которая не всегда выявляется. Она продолжается кзади, переходя в более интенсивную ровную ли­ нию мозговой поверхности клиновидного возвышения (2) (место соеди­ нения боковых отделов малых крыльев), которая заканчивается тупым или несколько заостренным краем у передних клиновидных отростков (на границе между центральными частями передней и средней череп­ ных ям). Боковые отделы, образованные глазничными частями лобной кости и малыми крыльями клиновидной кости, имеют выпуклую фор­ му и проецируются выше центрального отдела над решетчатой пла­ стинкой в виде двух выпуклых кверху дугообразных линий (при по­ грешностях укладки каждая из них может быть раздвоенной): верх­ няя (3), образованная мозговой поверхностью, волнистая из-за обычно значительно выраженных пальцевых вдавлений, нижняя (4) глазнич­ ная — гладкая (между ними иногда вдается надглазничный карман лобных пазух; см. рис. 83, б). Выраженность пальцевых вдавлений на мозговой поверхности лобной кости очень варьирует. Степень вогну-

168

Рис. 87. Основание черепа. а — снимок; б — схема.

тости контуров центральной части и выпуклости боковых также зна­ чительно варьирует.

Оба контура глазничных частей продолжаются в верхний и ниж­ ний контуры малых крыльев, изображение которых перекрывает изо­ бражение клиновидной возвышенности. Контур мозговой поверхности малых крыльев располагается выше контура клиновидной возвышен­ ности, контур глазничной поверхности — ниже. Оба контура гладкие. Наиболее выступающими кзади участками малых крыльев являются передние клиновидные отростки их, которые проецируются уже в сред­ ней черепной яме на фоне турецкого седла (5), перекрывая лимбус, борозду перекреста нервов и передний бугорок седла.

Кверху от лимбуса располагается неправильно треугольной формы вытянутая тень (6), образованная швами, соединяющими малые и большие крылья клиновидной кости с лобной костью (в этом месте проецируется начало борозды передней ветви средней оболочечной ар­ терии и начало венечного шва). Книзу от лимбуса вдоль передней и

169

рентгенологического анализа, поскольку в нем располагается одна из важнейших желез внутренней секреции. Гипофиз занимает не все про­ странство турецкого седла, но между ними имеются определенные со­ отношения. Для изучения турецкого седла, кроме обзорного снимка, производится специальный снимок также в боковой проекции, но сде­ ланный узким тубусом, что позволяет получить более отчетливое изо-

плоское, глубокое и круглое седло. В плоском седле продольный раз­ мер преобладает над глубиной, в глубоком, наоборот, варьирует глу-

170

бина, в круглом они равны. В то же время форма седла варьирует в го­ раздо больших пределах, так как определяется не только соотношени­ ем глубины и продольного размера, но кривизной стенок седла, разме­ рами и формой клиновидных отростков, формой и расположением спинки седла, размерами его входа. По размерам входа в турецкое седло, который измеряется между передними и задними клиновидными отростками, различают закрытое седло (расстояние меньше 2 мм) (1,2), полуоткрытое (2—5 мм) (3) и открытое (5 мм) (4). Наряду с этим как физиологическое явление в различном возрасте наблюдаются обызвествление и окостенение межклиновидных связок, частичное в местах прикрепления твердой мозговой оболочки в виде бугристых и шиловидных разрастаний или полное с окостенением всей диафрагмы седла. В этих случаях седло приобретает костную «крышку» с отвер­ стием в середине для воронки гипофиза и превращается в «закрытое» (5 и 6).

Наряду с большой вариабельностью турецкого седла каждому чело­ веку присуща только ему свойственная форма седла, которая у взрос­ лого практически не меняется (к старости может лишь несколько уменьшиться глубина седла). Это может служить одним из критериев (наряду с формой лобных пазух) установления тождества личности при экспертизе.

Между внутренними размерами черепа и седла имеется прямая за­ висимость, выражаемая черепно-седельными коэффициентами (сагит­ тальным и вертикальным), которые определяются делением размеров черепа на соответствующие размеры седла. Черепно-седельный коэф­ фициент изменяется с возрастом. По мере роста происходит снижение коэффициента, так как темпы роста турецкого седла опережают темпы роста мозгового черепа. Сагиттальный коэффициент у новорожденных равен 27—29, у взрослых 15—17, вертикальный — у новорожденных 32—34, у взрослых 15—17 [Хохлов А. А., 1976]. Эти коэффициенты могут быть использованы для суждения о размерах седла, нормальных для конкретного субъекта, и об их отклонениях.

пластинке теменных костей тотчас за венечным швом и слуховым про­ ходом (рис. 89, а). Для измерения турецкого седла предложено много способов. Наиболее точным является измерение, ориентирующееся на диафрагму седла [Рохлин Д. Г., 1955] (рис. 89, б). Линия соединяю­ щая на боковом снимке средние и задние клиновидные отростки (1— 3), является точным отображением расположения диафрагмы седла (гипофиз располагается ниже нее). В случае невыраженности средних отростков линия проводится от бугорка седла (2—3). Если не выраже­ ны и задние клиновидные отростки, то линию проводят между бугор­ ком и высшей точкой спинки седла (2—4).

В обоих последних случаях эта линия пройдет выше диафрагмы седла и измерение вертикального размера седла будет произведено, но с погрешностью не более 1—1,5 мм. Затем проводятся линия, каса­ тельная к дну седла (Б), и линия, параллельная поверхности клино­ видной возвышенности (А). Из средней точки дна от линии Б восста­ навливают перпендикуляр (h) до пересечения его с линией диафраг­ мы седла. Он и определяет глубину седла. У взрослого она равна в среднем 8—10 мм и в норме не превышает 12 мм. Продольный размер

171

Рис. 89. Краниометрические показатели.

а — внутренних размеров черепа; б — турецкого седла; в — угла наклона спинки; г — анатомических соотношений в краниовертебральной области.

седла измеряется между наиболее отстоящими друг от друга точками переднего и заднего контуров его (а—a1 ), расположенными на линии, параллельной линиям А и Б. Продольный размер седла у взрослого варьирует в пределах 10—12 мм, но в норме не превышает 15 мм.

Спинка седла варьирует по длине, толщине и наклону. Ее толщина колеблется в пределах 1—4 мм. Угол наклона спинки (а), который измеряется между плоскостью клиновидного возвышения и линией, про­ веденной от задневерхней точки спинки седла к точке перехода ее в блюменбахов скат (рис. 89, в), в среднем равняется 100—110° и колеб­ лется в пределах 80—130°.

Измерения седла необходимо производить на безупречно точно вы­ полненных снимках, на которых передняя стенка и дно имеют один кон­ тур. Задняя стенка седла является передней поверхностью его спинки. Она неравномерно вогнута, преимущественно в средней части, в силу чего может дать двойной и даже тройной контур.

Следует также учесть, что все указанные нормативы установлены для фокусного расстояния 60 см. Изменение фокусного расстояния при снимке проекционно ведет к изменению размеров, что требует соот­ ветствующих поправок при оценке указанных величин.

Под турецким седлом в теле клиновидной кости располагаются кли­ новидные пазухи. На боковом снимке они дают суммарное изображе­ ние в виде интенсивного просветления (см. рис. 87, 10). Контуры их стенок выявляются в виде четких линейных теней. Верхняя стенка об­ разована клиновидным возвышением и дном турецкого седла. Перед-

172