6.13. Применение методов реанимация на организме умершего для сохранения трансплантанта

Подобно отношению к реанимации безнадежного пациента, чтения по данному вопросу склоняются не в пользу трансплантацией.

В юридической литературе преобладает мнение о необходимости прекратить реанимацию, если усилия возвратить больного к жизни, т.е. восстановить самопроизвольную деятельность жизненно важных функций, окажутся неэффективными. Продолжение реанимация в состоянии невозвращения к жизни означало бы сохранение мнимой жизни - биопрепарата. Реанимацию в такой ситуации нельзя было бы назвать методом, выполняющим одну из функций общей заботы о здоровье пациента, в соответствии с Законом о защите здоровья людей.

Думаю, неправильно отказаться от применения реанимационных методов на мертвом организме в интересах сохранения органа для нужд трансплантации. Конфронтация ценностей здесь однозначна - это противостояние жизни и смерти С одной стороны, жизнь реципиента, которого можно спасти при условии пересадки сохраненного трансплантанта мертвого донора, а с другой стороны - мертвое тело донора, которому вследствие продолжения реанимации не будет причинен никакой вред, кроме ущерба в этическом аспекте, ибо, по устоявшимся представлениям- тело мертвого неприкосновенно.

Можно возразить, что реципиента можно спасти, не прибегая к продлению реанимации после диагноза смерти донора, поскольку необходимый орган доступен применению и без дальнейшей реанимации, и, следовательно, подобное вмешательство в мертвый организм становится излишним. Но возникает вопрос, чем отличается орган, изъятый без применения реанимационных мероприятий на мертвом организме и с применением их? В каком состоянии находится такой орган, какова степень его сохранности в том и другом случае?

С момента смерти, с того момента- строгое установление которого еще не определено медицинской наукой, происходит прекращение кровообращения в органах, точнее говоря, холодные ишемические процессы. На такой орган начинает испытывать недостаточность кровоснабжения еще при жизни донора, когда возникают первые аномалии в системе кровообращения. Следовательно никакой трансплантант из мертвого организма не может быть безупречным, он поврежден в большей или меньшей степени. Принимая во внимание биологические особенности индивида, для более вероятного спасения реципиента необходимо трансплантировать орган, наименее поврежденный. Это очевидный факт. Поэтому надо отдать предпочтение живому, а не мертвому человек, и не прекращать реанимацию после наступившей смерти вплоть до той минуты, когда реципиент достаточно подготовлен для пересадки трансплантанта.

Но, допуская применению реанимационных методов на мертвом организме, необходимо осознать и другое обстоятельство. В данном случае речь идет о совершении действия, не имеющего лечебно-профилактического характера, на которое не может распространяться режим Закона о защите здоровья людей.

Применение реанимационных методов на организме мертвого человека, равно как изъятие трансплантанта ex mortuo, является вмешательством в права личности. Поэтому для применения реанимационных методов после установления диагноза смерти, как и для производства изъятия трансплантанта от мертвого, необходимо предварительное согласие умершего, заявленное при жизни. Если умерший не оставил такого согласия, но и не запретил применение реанимационных методов на своем мертвом теле, т.е. не выразил никакого отношения к этому действию, то требуется получить согласие от его близких родственников и супруга.

Мы исчерпали тот круг вопросов реанимации, который связан с трансплантациями. Остается выяснить еще один вопрос - человек во время реанимации признается живым или мертвым? В юридическом аспекте имеет решение вопроса в связи с реанимациями, продолжающимися длительное время. Поэтому, врач обязан установить с помощью доступных средств (в настоящее время это электроэнцефалография и ангиография) действительно ли наступила смерть мозга у пациента, находящегося в реанимации.

5. Правовые аспекты медицинского вмешательства в репродуктивные процессы человека.

В современной биомедицинской этике больше всего споров связано с рождением и умиранием человека. Медицинские вмешательства, направленные с одной стороны, на лечение бесплодия, а с другой - на предупреждение зачатия и прерывание беременности, сопряжены со многими философскими, религиозными, морально-этическими, а так же правовыми проблемами, большая часть которых не имеет однозначного решения.

Методы искусственного оплодотворения - искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) в основном применяются для лечения бесплодия. Искусственная инсеминация известна уже около 200 лет, В современной моднфнка1дпт эта репродуктивная технология используется в массовой медицинской практике с 60-х и-.. в пашей стране - с 1981 г. Метод ЭКО и ПЭ создан эмбриологом Р. Эдвардсом и акушером- гинекологом П.Стептоу в Англии, где в 1978 т. родился первый ребенок из пробирки. В России он успешно применяется с 1986г.

Благодаря использованию спермы донора, искусственная инсеминация получила широкое распространение в случаях мужского бесплодия в семье. Гораздо реже, но тоже применяется искусственная инсеминация спермой мужа, например, в случаях «отсроченного родительства» -после того, как сам он подвергся лечению, косвенным следствием которого является стерильность.

Этические проблемы прежде всего связаны с практикой применения донорской спермы. Признанная во всех странах тайна донорства, во-первых. требует надежной защиты информации о донорах от третьих лиц, а во-вторых, вступает в противоречие с правом родившихся таким образом детей по достижении совершеннолетия жать о своих биологических родителях. Не исключено также, что тайна донорства чревата опасностью инцеста (кровосмешения) в будущем между братом и сестрой (по отцу). Такая возможность становится более вероятной в связи с принятым в нашей стране понятием «активные доноры»: это здоровые лица от 25 до 40 лет, сдающему сперму не чаще чем 5 раз в месяц и не дольше чем в течении 5 лет. В нашей стране оплата (сравнительно небольшая) осуществляется только за качественный (по данным спермограммы) донорский материал.

По сути дела, все фазы осуществления ЭКО и ПЭ сопряжены с правовыми проблемами. Само начало применения метода, а именно гиперстимуляция яичников, чтобы в одном цикле получить несколько, иногда до 20, зрелых яйцеклеток, нередко сопровождается серьезными осложнениями (кисты яичников и т.д.). Возникают вопросы: насколько адекватно информирована об этом женщина, удовлетворена ли юридическая форма получения «информированного согласия»,

Процедуре оплодотворения (на самом деле в чашке, а не в пробирке) подвергаются все полученные зрелые яйцеклетки, но спустя примерно трое суток в матку переносят не более, чем три-четыре ранних эмбриона (состоящих из 4-8-16 клеток). Риск многоплодной беременности оказывается примерно в 20 раз выше, чем при естественном зачатии. Допустим, после первого переноса эмбрионов наступает долгожданная беременность, тогда что сделать с оставшимися «лишними» эмбрионами (они живые и сохраняются в замороженном состоянии при температуре минус 196 градусов).

Противники абортов заявляют, что если их просто разморозить, значит «сделать аборт». Трансплантировать их другой женщине или использовать как объекты биомедицинских исследований - это новые этические и юридические проблемы. Состояние здоровья детей, родившихся с помощью ЭКО и ПЭ, к сожалению, еще недостаточно научно исследовано. Имеющиеся же данные говорят, что в практике применения новых репродуктивных технологий встречается серьезная патология у детей.

Согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст 35), право на применения методов искусственного оплодотворения есть у каждой совершеннолетней женщины детородного возраста. Однако соответствующие инструкции Минздрава РФ предписывают применение данных технологий по медицинским показаниям, что, кстати, соответствует документам ВМА, Совета Европы и т.д. Данное противоречие усугубляет, когда мы имеем дело с незамужней женщиной, которая хочет воспользоваться одним из методов искусственного оплодотворения, не имея к этому медицинских показаний. Упомянутые Инструкции Минздрава РФ, противоречат своему собственному содержанию, разрешают ей такую медицинскую услугу.

К сожалению, ни в Законе, ни в Инструкциях Минздрава РФ ничего не говорится о суррогатном материнстве. В настоящее время оно не противоречит букве существующего российского законодательства. Во многих странах ситуация суррогатного материнства регулируется особыми юридическими и (или) медико-этическими нормами. В России же этот вопрос пока только нашел отражение в одном из альтернативных законопроектов «О репродуктивных правах граждан», обсуждающемся на парламентских слушаниях Государственной Думы с 1996 г.

Как с морально-этической, так я с юридическо-правовой точек зрения здесь возникает много вопросов: допустима ли вообще такая медицинская практика, если она допустима, то при каких условиях. В то же время ВМА допускает практику суррогатного материнства только при оказании помощи женщине, не имеющей матки, осуждая н безусловно отвергая при этом любой коммерческий подход. Все это оговаривается Заявлении об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов, принятой 39-ой ВМА, в Мадриде (Испания) в октябре 1987 года.