5. Мыш­цы сто­пы.

Мыш­цы тыль­ной по­верх­но­сти сто­пы.

• Ко­рот­кий раз­ги­ба­тель паль­цев сто­пы, т. extensor digitorum brevis. Дей­ст­вие, раз­ги­ба­ет II—IV паль­цы сто­пы, от­тя­ги­ва­ет их в ла­те­раль­ную сто­ро­ну. Ин­нер­ва­ция: п. peroneus profundus (L4—L5; SI). Кро­во­снаб­же­ние, a. tarsea lateralis, r. perforans a. peroneae.

• Ко­рот­кий раз­ги­ба­тель боль­шо­го паль­ца сто­пы, т. extensor hallicis brevis. Дей­ст­вие, раз­ги­ба­ет боль­шой па­лец сто­пы. Ин­нер­ва­ция п. peroneus profundus (L4—L5; SI). Кро­во­снаб­же­ние, a. tarsea lat­eralis, г. perforans a. peroneae.

Мы­шиы воз­вы­ше­ния боль­шо­го паль­иа сто­пы:

• Мыш­ца, от­во­дя­щая боль­шой па­лец сто­пы, т. abductor hallucis. Дей­ст­вие: сги­ба­ет и от­во­дит боль­шой па­лец сто­пы, ук­ре­п­ля­ет ме­ди­аль­ную часть сво­да сто­пы. Ин­нер­ва­ция: п. plantaris medialis (L5; SI). Кро­во­снаб­же­ние: a. plantaris medialis.

• Ко­рот­кий сги­ба­тель боль­шо­го паль­ца сто­пы, т. flexor hallucis brevis. Дей­ст­вие: сги­ба­ет боль­шой па­лец сто­пы. Ин­нер­ва­ция: ла­те­раль­ная го­лов­ка — п. plantaris lateralis (SI—S2); ме­ди­аль­ная го­лов­ка — п. plantaris medialis (L5—S2). Кро­во­снаб­же­ние: a. plan­taris medialis, arcus plantaris.

• Мыш­ца, при­во­дя­щая боль­шой па­лец сто­пы, т. adductor hallucis. Дей­ст­вие, при­во­дит боль­шой па­лец сто­пы и сги­ба­ет его. Иннер­ва­ция: п. plantaris lateralis (SI—S2). Кро­во­снаб­же­ние, аа. meta-tarseae plantares et dorsales; rr. perforantes a. arcuatae.

Мы­шиы воз­вы­ше­ния ми­зи­ниа:

• Мыш­ца, от­во­дя­щая ми­зи­нец, т. abductor digiti minimi. Дей­ст­вие: от­во­дит и сги­ба­ет про­кси­маль­ную фа­лан­гу ми­зин­ца сто­пы. Ин­нер­ва­ция: п. plantaris lateralis (SI—S2). Кро­во­снаб­же­ние, а. plantaris lateralis.

• Ко­рот­кий сги­ба­тель ми­зин­ца сто­пы, т. flexor digiti minimi brevis. Дей­ст­вие, сги­ба­ет про­кси­маль­ную фа­лан­гу ми­зин­ца сто­пы. Ин­нер­ва­ция: п. plantaris lateralis (SI—S2). Кро­во­снаб­же­ние, а. plantaris lateralis.

• Мыш­ца, про­ти­во­пос­тав­ляю­щая ми­зи­нец, т. opponens digiti minimi. Дей­ст­вие, при­во­дит и про­ти­во­пос­тав­ля­ет V плюс­не­вую кость; вме­сте с пре­ды­ду­щей мыш­цей уча­ст­ву­ет в ук­ре­п­ле­нии ла­те­раль­но­го уча­ст­ка сво­да сто­пы. Ин­нер­ва­ция: п. plantaris lateralis (SI—S2). Кро­во­снаб­же­ние: a. plantaris lateralis.

Мы­шиы сре­дин­но­го воз­вы­ше­ния:

• Ко­рот­кий сги­ба­тель паль­цев, т. flexor digitorum brevis. Дей­ст­вие: сги­ба­ет сред­ние фа­лан­ги II—V паль­цев сто­пы. Ин­нер­ва­ция: п. plantaris medialis (L5; SI). Кро­во­снаб­же­ние, аа. tibialis posterior, plantares lateralis et medialis.

• Квад­рат­ная мыш­ца по­дош­вы, т. quadratus plantae, или до­ба­воч­ный сги­ба­тель, т. flexor accessorius. Дей­ст­вие: уча­ст­ву­ет вме­сте с m. flexor digitorum longus в сги­ба­нии дис­таль­ных фа­ланг, при­да­вая ее тя­ге пря­мое на­прав­ле­ние. Ин­нер­ва­ция: п. plantaris later­alis. (SI—S2). Кро­во­снаб­же­ние: a. plantaris lateralis.

• Чер­ве­об­раз­ные мыш­цы, mm. lumbricates. Дей­ст­вие, сги­ба­ют про­кси­маль­ные фа­лан­ги II—V паль­цев сто­пы, од­но­вре­мен­но раз­ги­бая сред­ние и дис­таль­ные фа­лан­ги тех же паль­цев. Ин­нер­ва­ция: п. plantaris medialis и п. plantaris lateralis (L5; SI—S2). Кро­во­снаб­же­ние, аа. plantares, lateralis et medialis.

• По­дош­вен­ные меж­ко­ст­ные мыш­цы, тт. interossei plantares. Дей­ст­вие: сги­ба­ют про­кси­маль­ные фа­лан­ги и раз­ги­ба­ют сред­ние и дис­таль­ные фа­лан­ги III—V паль­цев сто­пы, а так­же при­во­дяn ука­зан­ные паль­цы ко II паль­цу. Ин­нер­ва­ция: п. plantaris lateral (S1-S2). Кро­во­снаб­же­ние, arcus plantaris, aa. metatarseae plani tares.

• Тыль­ные меж­ко­ст­ные мыш­цы, mm. interossei dorsales, no формe на­по­ми­на­ют по­дош­вен­ные. Мыш­цы, чис­лом 4, за­пол­ня­ют тыль­ной сто­ро­ны все меж­ко­ст­ные про­ме­жут­ки. Дей­ст­вие:

• пер­вая меж­ко­ст­ная мыш­ца тя­нет II па­лец сто­пы в ме­ди­аль­ном на­прав­ле­нии; вто­рая, тре­тья и чет­вер­тая - сме­ща­ют II—IV паль­цы в ла­те­раль­ном на­прав­ле­нии; все че­ты­ре мыш­цы сги­ба­ют про­кси­маль­ные фа­лан­ги и разги­ба­ют сред­ние и дис­таль­ные фа­лан­ги ука­зан­ных паль­цев.

Ин­нер­ва­ция: п. plantaris lateralis (S1-S2). Кро­во­снаб­же­ние. plantaris, aa. metatarseae plantares.

2. Брюшина: листки, полость, отношение органов к брюшине. Сальники.

4. Брю­ши­на, peritoneum, — тон­кая се­роз­ная обо­лоч­ка по­лос­ти жи­во­та, име­ет глад­кую, бле­стя­щую од­но­род­ную по­верх­ность.

Брю­ши­на по­кры­ва­ет стен­ки по­лос­ти жи­во­та и ма­ло­го та­за и в той или иной сте­пе­ни за­клю­чен­ные в ней ор­га­ны на их сво­бод­ных по­верх­но­стях, об­ра­щен­ных к брюш­ной или та­зо­вой по­лос­ти.

Брю­ши­на, вы­сти­лаю­щая стен­ки жи­во­та, на­зы­ва­ет­ся па­рие­таль­ной брю­ши­ной, peritoneum parietale, или при­сте­ноч­ным ли­ст­ком; брю­ши­на, по­кры­ваю­щая ор­га­ны, — вис­це­раль­ной брю­ши­ной, peritoneum viscerale, или внут­рен­но­ст­ным ли­ст­ком.

Бры­жей­ка пред­став­ля­ет со­бой пла­стин­ку, со­стоя­щую из двух со­еди­нён­ных ли­ст­ков брю­ши­ны — ду­п­ли­ка­ту­ры; один, сво­бод­ный, край бры­жей­ки ох­ва­ты­ва­ет ор­ган (киш­ку), как бы под­ве­ши­ва­ет его, а дру­гой край идет к брюш­ной стен­ке, где его Ли­ст­ки рас­хо­дят­ся в раз­ные сто­ро­ны в ви­де па­рие­таль­ной брю­шины. Обыч­но ме­ж­ду ли­ст­ка­ми бры­жей­ки (или связ­ки) к ор­га­ну под­хо­дят кро­ве­нос­ные, лим­фа­ти­че­ские со­су­ды и нер­вы.

Брю­шин­ные склад­ки, связ­ки, бры­жей­ки и ор­га­ны соз­да­ют в по­лос­ти брю­ши­ны от­но­си­тель­но изо­ли­ро­ван­ные друг от дру­га и от об­щей по­лос­ти брю­ши­ны ще­ли, кар­ма­ны, си­ну­сы, cумки.

По­лость брю­ши­ны под­раз­де­ля­ет­ся на три ос­нов­ные тер­ри­то­рии.

• верх­ний этаж;

• ниж­ний этаж;

• полость ма­ло­го та­за.

Таким образом, между воротами печени вверху, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая название малого сальника, omentum minus. Левая часть малого сальника представляет печеночно-желудочную связку, lig. hepatogastricum, а правая — печеночно-дуоденаль-ную связку, lig. hepatoduodenale. В правом крае малого сальника (в поперечно-дуоденальной связке) между листками брюшины расположены, следуя справа налево, общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия.

Подойдя к малой кривизне желудка, два листка брюшины печеночно-желудочной связки расходятся и покрывают заднюю и переднюю поверхности желудка. У большой кривизны желудка эти два листка брюшины сходятся и идут вниз впереди попереч­ной ободочной кишки и впереди тонкой кишки. Затем эти листки брюшины вместе круто изгибаются кзади, подворачиваются и поднимаются кверху позади нисходящих листков и впереди от поперечной ободочной кишки. Выше брыжейки поперечной обо­дочной кишки листки переходят в париетальную брюшину, покрывающую заднюю брюшную стенку. Верхний листок идет вверх, покрывая верхнюю поверхность поджелудочной железы, а затем переходит на заднюю стенку брюшной полости и на диафрагму.

В верхней этаже находятся желудок, печень с желчным пу­зырем, селезенка, верхняя часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочная железа. Верхний этаж брюшинной полости де­лится на три относительно отграниченных друг от друга мешка, или сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. Пече­ночная сумка находится вправо от серповидной связки печени и охватывает правую долю печени. В печеночную сумку выступают расположенные забрюшинно верхний полюс правой почки и над­почечник. Преджелудочная сумка располагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка. Спереди преджелудочная сумка ограничена передней брюшной стенкой. Верхняя стенка этой сумки образована диаф­рагмой. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка.

Сальниковая сумка, bursa omentdlis, расположена позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу — задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди — задней поверхностью желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связкой, а сзади — листком брюшины, покрывающим на задней стенке брюшной полости аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Полость сальниковой сумки представляет собой щель, расположенную во фронтальной плоскости. Очертания полости сальниковой сумки неровные. Вверху она имеет верхнее сальниковое углубление, recessus superior omentdlis, которое находится между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Влево саль­никовая сумка простирается вплоть до ворот селезенки, образуя селезеночное углубление, recessus liendlis [spleni-cusj. Стенками этого углубления служат связки: спереди — lig. gastrolienale /gastrosplenicum/, сзади — lig. phrenicolienale [phrenicosplenicum/, которая представляет собой дубликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки. Сальниковая сумка имеет также нижнее сальниковое углубление, recessus inferior omentdlis, которое находится между желудочно-ободочной связкой спереди и сверху и задней пластинкой большого сальника, сращенного с поперечной обо­дочной кишкой и ее брыжейкой, сзади и снизу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия, foramen epiploicum [omentdle] (випслово отверстие), сообщается с пече­ночной сумкой. Отверстие небольшое, диаметром 2—3 см (в него входит 1—2 пальца), расположено позади печеночно-дуоденаль-ной связки, у ее свободного правого края. Сверху сальниковое отверстие ограничено хвостатой долей печени, снизу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — париетальной брю­шиной, покрывающей нижнюю полую вену.

Средний этаж брюшинной полости расположен книзу от попе­речной ободочной кишки и ее брыжейки, переходит в нижний этаж, находящийся в полости малого таза. Между правой лате­ральной стенкой брюшной полости, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишкой — с другой находится узкая вер­тикальная щель, получившая название правой околообо-дочнойборозды, sulcus paracolicus dexter, которую также называют правым боковым каналом. Левая околообо­дочная борозда, sulcus paracolicus sinister (левый боковой канал), находится между левой стенкой брюшной полости слева, нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишкой справа.

Часть среднего этажа брюшинной полости, ограниченная Crtp,)ija, сверху и слева ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки на две довольно обширные ямки — правый и ле­вый брыжеечные синусы (пазухи). Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, имеет очертания треуголь ника, вершина которого обращена вниз и вправо, к конечному отделу подвздошной кишки. Стенки правого брыжеечного синуса образованы справа — восходящей ободочной кишкой, сверху — корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, слева — корнем брыжейки тонкой кишки. В глубине этого синуса, забрюшинно, находятся конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная (нижняя) часть, нижняя часть голов­ки поджелудочной железы, отрезок нижней полой вены от корня брыжейки тонкой кишки внизу до двенадцатиперстной кишки вверху, правый мочеточник, сосуды, нервы и лимфатические уз­лы. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, также имеет форму треугольника, однако вершина его обращена вверх и влево, к левому изгибу ободочной кишки. Гра­ницами левого брыжеечного синуса служат слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной ободочной кишки, справа — корень брыжейки тонкой кишки. Внизу этот синус ясно выраженной границы не имеет и свободно сообщается с полостью таза (с нижним этажом брюшинной полости). В пределах левого брыжеечного синуса, забрюшинно, располагаются восходящая часть двенадцатиперстной кишки, нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной аорты, левый мочеточник, сосуды, нер­вы и лимфатические узлы.

Париетальный листок брюшины, покрывая заднюю стенку брюшной полости, в местах перехода с одного органа на другой или между краем органа и брюшной стенкой образует складки и углубления — ямки. Эти углубления — место возможного обра­зования забрюшинных грыж.

Так, между двенадцатиперстно-тощим изгибом справа и верх­ней дуоденальной складкой слева имеются небольшой величины верхнее и нижнее дуоденальные углубления, recessus duodendles superior et inferior. В месте впадения подвздошной кишки в сле­пую брюшина образует складки, ограничивающие верхнее и нижнее илеоцекальные углубления, recessus ileocaecdles superior et inferior, расположенные соответственно выше и ниже конечно­го отдела подвздошной кишки. Слепая кишка, покрытая со всех сторон брюшиной, находится в правой подвздошной ямке. Покры­тую брюшиной заднюю поверхность кишки можно рассмотреть при оттягивании ее кпереди и кверху. При этом хорошо видны слепокишечные складки брюшины, plicae caecdles, идущие от поверхности подвздошной мышцы к латеральной поверхности слепой кишки. Имеющееся здесь позадислепокишечное углубле­ние, recessus retrocaecdlis, располагается под нижней частью слепой кишки.

Сигмовидная ободочная кишка имеет брыжейку, величина которой варьирует в зависимости от размеров кишки. На левой стороне брыжейки этой кишки в месте прикрепления левого лист­ка брыжейки к стенке таза находится небольшое межсигмовид­ное углубление, recessus intersigmoideus.