Острые инфекционные деструкции легких

Шифр МКБ- 10

J85 Абсцесс легкого и средостения

J85.0 Гангрена и некроз легкого

J85.1 Абсцесс легкого с пневмонией

Исключено: с пневмонией, вызванной уточненным

возбудителем (J10-J16)

J85.2 Абсцесс легкого без пневмонии

J85.3 Абсцесс средостения

Острый абсцесс и гангрена легких представляют собой патологический процесс, характеризующийся некрозом и последующим гнойным или гнилостным распадом легочной ткани в результате воздействия различных патогенных факторов.

Абсцесс - ограниченная полость, формирующаяся в результате гнойного расплавления легочной паренхимы.

Гангрена легкого - значительно более тяжелое патологическое состояние, отличающееся обширным некрозом и ихорозным распадом пораженной ткани легкого, не склонным к четкому ограничению и быстрому гнойному расплавлению.

Гангренозный абсцесс - промежуточная форма: некроз и гнойно-ихорозный распад имеют менее распространенный характер, в процессе ограничения формируется полость, содержащая медленно расплавляющиеся и отторгающиеся секвестры.

Классификация:

1. Клинико-морфологические формы:

• Острый абсцесс: без секвестрации; с секвестрацией.

• Очаговая гнойно-некротическая деструкция легкого.

• Гангрена

2. Распространенность процесса:

• Односторонние поражения

• Двусторонние поражения

1. Осложнения

• плевриты

• пневмоторакс

• пиопневмоторакс

• флегмона грудной стенки

• перикардиты

• кровохарканье

• кровотечение

• аспирация

• пневмония

• сепсис

• ДВС-синдром

4. Тяжесть течения

• Легкая

• Средняя

• Тяжелая

• Крайне тяжелая

Клиника:

У всех больных отмечается кашель с мокротой. На стороне поражения возникает болевой синдром, связанный с дыханием, кашлем. Имеется одышка, лихорадка сопровождающаяся ознобом, интоксикационным синдромом. Наблюдается астенизация, потеря массы тела, гиподинамия, ухудшение аппетита.

Диагностика:

• ОАК, ОАМ

• Рентгенография грудной клетки, КТ легких

• Исследование мокроты

• Бронхоскопия

Основными составляющими консервативного лечения являются:

 изоляция больного в отдельную палату, оборудованную системой подачи увлажненного кислорода;  диета - должна быть механически и химически щадящей, высококалорийной, обогащенной белками, витаминами и микроэлементами  повышение проходимости дыхательных путей;  антибактериальная терапия;  инфузионная терапия и повышение сопротивляемости организма;  перфузионные методы детоксикации организма.

Повышение проходимости дыхательных путей:

I. Немедикаментозное:

 позиционный дренаж бронхов;  дыхательная гимнастика;

II .Медикаментозное:

- бронходилататоры (при явлении бронхообструкции): 1. β2 агонисты:

• Сальбутамол по 1 вдоху 2-3 раза/сутки;

2.ингибиторы фосфодиэстеразы:

• эуфиллин в/в 10 мл 2,4 % раствора 1-2 раза/сутки;

- муколитики при сопутствующем бронзите и вязкой мокроте:

• амброксол per os (таблетки, капсулы) по 30 мг 2-3 раза/сутки; в виде ингаляций через небулайзер по 30 мг 2 -3 раза/сутки;

• ацетилцистеин per os по 600 мг 1 раз в сутки; в/в по 300 мг 1 раз/сутки; в виде ингаляций по 300 мг 1 раз/сутки.

Санационные бронхоскопии:

во время бронхоскопии необходимо тщательно удалить гнойную мокроту, сгустки фибрина, промыть пораженные бронхи теплым (37° С) раствором фурациллина 1:5000 (можно использовать 0,1 % раствор фурагин растворимый,1 % раствор диоксидина с физиологическим раствором в разведении 1:1).

Антибактериальная терапия:

При выборе режима антибактериальной терапии абсцедирующей пневмонии необходимо учитывать возможную роль аэробных и анаэробных бактерий.

Препараты выбора:

• амоксициллин/клавуланат: в/в 1,2 г× 3 раза в сутки, при снижении температуры необходимо перейти на табл. 1,0 ×2 раза в сутки;

• Цефоперазон/сульбактам 1-2 г× 2-3 раза в сутки в/в

Альтернативная терапия:

• Имипенем 0,5 г× 4 раза в сутки в/в

• Меропенем 0,5-1,0 г× 3 раза в сути в/в

• Эртапенем 1г× 1 раз в сутки в/в

• Клиндамицин 0,3-0,9г ×3-4 раза в сутки в/в

• Линкомицин 0,6-1,2 г × 2 раза в сутки в/м + гентамицин 3-5мг/кг 1 раз в сутки в/в

• Моксифлоксацин 400мг 1 раз в/в, затем внутрь по 400мг 1 раз в сутки

Инфузионная терапия:

Целью инфузионной терапии является обеспечение энергетического баланса, парентерального питания, коррекция волемических и реологических нарушений, дезинтоксикация организма

-Для коррекции водно-электролитных нарушений - 5-10 % р-р глюкозы в/в 0,9 % р-р NaCl в/в

-Для коррекции гиповолемии – гидроксиэтилкрахмалы

-Дезинтоксикация: раствор реамберин 400 мл - 1р/сутки

-Парентеральное питание (см. приложение)

Для ликвидации реологических нарушений, улучшения микроциркуляции в зоне воспаления показаны антикоагулянты:

• Эноксапарин натрия п/к по 40 мг х 1 раз/сутки или

• нефракционированный гепарин по 5000 ЕД 3 раза/сутки п/к

Противопоказанием для назначения гепарина и антиагрегантов является кровохарканье и угроза легочного кровотечения.

Иммунокорригирующая терапия:

- При доказанной стафилококковой этиологии заболевания:

• антистафилококковая гипериммунная плазма по 150-200 мл 2-3 раза в неделю;

• стафилококковый гамма-глобулин в/м по 9 мл в течении 3 дней

При угрозе развития гангрены легкого показано введение профилактической дозы противогангренозной сыворотки, при развившейся гангрене - вводится лечебная доза сыворотки.

• Для профилактики и лечения дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности применяют оксигенотерапию увлажненным кислородом

-Симптоматическая терапия.