Методич студенты кишка

Папилит воспаление анальных сосочков. Это остатки эктоэнтодермальной перегородки и могут быть обнаружены у взрослых при пальцевом исследовании в виде одиночных или множественных небольших выростов ( иногда расположенных в 2 ряда ) по верхнему и нижнему краю белой линии Хилтона. Клинические проявления сводятся к постоянной болезненности в заднем проходе, при увеличении сосочков до 1 см присоединяется чувство инородного тела, ощущение неполного опорожнения, кровоточивость. Увеличенные сосочки удаляют по Габриэлю с одновременным иссечением соседней крипты.

Эпителиальный копчиковый ход.

Этим определением именуют дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией мышц хвоста. Ход представляет собой узкую эпителиальную трубку, расположенную по средней линии в межягодичной складке, оканчивающуюся слепо в подкожной клетчатке и не связанную с крестцом или копчиком. Продукты жизнедеятельности эпителия периодически выделяются через точечные отверстия на коже. Механическая травма или закупорка первичных отверстий приводит к задержке содержимого в просвете хода и способствует возникновению воспаления. В результате разрушается стенка хода и в воспалительный процесс вовлекается жировая клетчатка. Гнойник может достичь значительной величины, прорывается через кожу, образуя наружное отверстие гнойного свища.

Если у пациента имеется небольшой не осложненный копчиковый ход, или с стадии хронического воспаления без вторичных свищей и затеков возможно оперативное лечение в условиях поликлиники. Под м/ анестезией 0,5% раствором новокаина окаймляющим разрезом иссекается полностью свищевой ход после прокрашивания 1% мителенового синего. На рану накладывают вертикальные матрацные швы, которые снимают на 8-10 день. Больной нетрудоспособен 2-3 недели.

Парапроктит

воспаление околопрямокишечной клетчатки, поражает примерно 0,5% населения, встречается в 30% всех заболеваний прямой кишки. Микробы попадают параректальную клетчатку из анальных желез, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Возможен лимфогенный путь распространения инфекции. Воспаление с участием анаэробов сопровождается газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом.

Различают по локализации гнойника – подслизистый, подкожный, ишеоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

Хронический парапроктит

или свищи прямой кишки делятся на полные, неполные, наружные и внутренние. По отношению внутреннего отверстия свища – передний, задний, боковой. По отношению к волокнам сфинктера – интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

Подслизистый парапроктит наблюдается у 2-6 % всех больных. Боли умеренные , температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяется выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное при исследовании.

Послизистый гнойник вскрывают радиальным разрезом от гребешковой линии через пораженные анальные крипты до перианальной области. Края разреза , нависающие над вскрытой гнойной полостью, иссекают на всем протяжении вместе с пораженной криптой и внутренним отверстием свища, в разу промежности вводят мазевой тампон, в просвет кишки газоотводную трубку.

Второй вариант операции выполняют по Рыжих и Бобровой. Отступя от края заднепроходного отверстия на 3-4 см, над абсцессом делают полулунный разрез длиной 5 см. Гной эвакуируют. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд и свищевой ход рассекают. Кожу и слизистую оболочку иссекают в пределах треугольника, вершина которого находится в анальном канале , а основание является разрез на коже промежности. Иссекают слизистую оболочку с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия свища. Рану обрабатывают перекисью водорода и вводят тампон мазью Вишневского, в прямую кишку газоотводную трубку.

Подкожный парапроктит - наиболее часто встречающееся форма заболевания ( до 50% всех больных парапроктитом ). Характерны острые боли, наблюдается дизурия, лихорадка с ознобами. При осмотре выявляют гиперемию, отечность, выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. Пальпация болезненная, часто выявляет флюктуацию. При ректальном пальцевом исследовании определяют локализацию и размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала. Гнойник вскрывают полулунным разрезом, полость гнойника ревизуют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией затеков. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой ( операция Габриэля ).

Выпадение прямой кишки

относится к полиэтиологичным заболеваниям. Прежде всего -–это сочетание тяжелой физической нагрузки как фактора повышенного внутрибрюшного давления и определенных анатомо-конституционных особенностей. Диагноз обычно не вызывает сомнений и основан на факте выпадения кишки при дефекации, физической нагрузке или перемене положения тела. По степени выпадения выделяют 3 стадии.

1 – выпадение только при дефекации; 2- выпадение при физической нагрузке ; 3- выпадение при ходьбе, нахождении в вертикальном положении.

Лечение при выпадении прямой кишки – оперативное. Для этого в поликлинике проводят курс предоперационной подготовки. Выполняют очистительные или встречные клизмы, микроклизмы с растворами антисептиков, гигиенические ванночки-обмывания. Очень важно назначить курс электростимуляции мышц тазового дна, цикл лечебной физкультуры. Можно провести курс подкожных инъекций раствора прозерина или при электрофорезе вводят витамины группы В и Е. В литературе описано около ста оперативных приемов. Наиболее эффективной признается операция по Кюммелю-Зеренину в модификации НИИ проктологии. При этой операции повернутую вокруг оси на 180 градусов прямую кишку подшивают к надкостнице крестца. При сочетании выпадения прямой кишки с недостаточностью анального сфинктера эту операцию дополняют укреплением мышц тазового дна – сфинктеролеваторопластика. После выписки из стационара в поликлинике назначают повторные курсы лечения, наблюдая диспансерно больных 1- 2 года.

Анальный зуд особое патологическое состояние , проявляющееся постоянным непроходящим зудом в области заднего прохода, заставляет пациентов довольно часто обращаться к врачам поликлиники, терапевту, дерматологу, хирургу.

В качестве симптома зуд обычно возникает у больных хроническим геморроем, с анальной трещиной, с глистными инвазиями, с недостаточностью анального жома, как аллергическая реакция, грибковое поражение, как признак сахарного диабета.

Истинный (криптогенный, идиопатический, нейрогенный, эссенциальный) анальный зуд в большинстве случаев развивается на фоне явного или скрытого проктосигмоидита.

Диагностика включает в себя наружный осмотр ; отмечают изменения переанальной кожи, влажность, мацерацию, расчесы. Обязателен ректальный осмотр, ректороманоскопия, особое внимание уделяется воспалительным изменениям слизистой прямой кишки. Лабораторными исследованиями определяют уровень сахара в крови, трехкратно изучают кал на яйца глистов. Целесообразно провести дуоденальное зондирование, посеять кал на выявление дисбактериоза.

Лечение зависит от результатов исследования. Трудности возникают, когда причины зуда остаются сомнительными. Целесообразно назначить диету, ограничивающую острые , соленые продукты. 2-3 раза в день необходимо делать гигиенические обмывания со слабо-розовым раствором перманганата калия, тщательное обсушивание анальной области. Возможны гигроскопические прокладки. Назначают микроклизмы с настоем ромашки, протарголом ( 0,5% - 100-150 мл ), чередуя со следующими курсами с введением каротолина, шиповникова масла или аэрозоли « Гипозоль», « Алазоль». Дополнительно в анальный канал вводят проктоседил, ультрапрокт; перианальную кожу можно обрабатывать мазями типа « Дермазолон». Известный в литературе метод обкалывания кожи вокруг заднего прохода ) 0,2% раствором метиленового синего имеет строгие показания и должен делаться врачом проктологом, или хирургом прошедшим специализацию по проктологии.

При упорном анальном зуде, не уступающим воздействию различных физиотерапетичечских и медикаментозных средств применяют оперативное лечение. Целью операции является невротомия кожных ветвей нервов, инервирующих область заднего прохода. Существует несколько способов невротомии.

1. Способ Линча – проводят два параллельных разреза кожи, каждый длиной не более 1 – 1,5 см, отступя на 3 см от ануса. Наружный край раны захватывают клемой Алиса. В разрез вводят ножницы, с помощью которых кожные нервы пересекают во всех направлениях. В рану вводят дренаж на 24-48 часов, остальную часть зашивают.

2. Способ Болла – проводят два полуовальных разреза кожи длиной 5-6 см каждый, выпуклостью в сторону анального отверстия. Полуовальные лоскуты отсепаровывают в сторону анального отверстия. В процессе препаровки происходит пересечение кожных нервов. После операции кожу зашивают наглухо или с дренажом на одни сутки.

3. Способ Кантора – делают 4 разреза , каждый длиной 2см, отступя на 3-4 см от ануса: боковые, верхний и нижний – по средней линии прмежности. В каждый из разрезов вводят кончики ножниц. Направляя их в разные стороны, пересекают кожные нервы.

Наиболее распространенная операция – это операция Болла.

Анокопчиковый болевой синдром.

«Анокопчиковый болевой синдром включает» два понятия : кокцикодиния – боли в области крестца и копчика и прокталгия – боли в прямой кишке, в глубине заднего прохода. Важно отметить , что речь идет о самостоятельном проктологическом состоянии, когда исключаются все другие заболевания и травмы.

Причины анакопчикового болевого синдрома окончательно не выяснены. Предположительно речь идет о фиброзе, миозите, контрактуре мышц тазового дна, патологии крестцово-копчикового нервного сплетения, патологических рефлексах после перенесенных проктологических заболеваниях. Необходимо выполнить рентгенографию крестца, копчика, костей таза, поясничного отдела позвоночника. Необходимо исключить уретрит, простатит. Больные должны быть осмотрены урологом, гинекологом. Лечение должно проводится после консультации колопроктолога, так, как может быть скрытый опухолевый процесс и необходимость проведения комплексной физиотерапии – электрических и тепловых процедур.

Инородные тела прямой кишки.

По классификации Аминева А.М. возможны 4 варианта попадания инородных тел в прямую кишку.

1. инородные тела проглоченные через рот.

2. Инородные тела введенные через задний проход

3. Инородные тела, проникающие из окружающих тканей и органов ( различные травмы )

4. Инородные тела образующиеся по ходу кишечника ( каловые и желчные камни )

Врачу поликлиники важно оценить клиническую ситуацию в целом, руководствуясь не только прямыми указаниями пациента , но и данными объективого обследования. ( пальцевое исследование, ректороманоскопия. После удаления инородного тела важно оценить состояние слизистой. При поверхностных ссадинах назначают микроклизмы с растворами антисептиков, мази «Олазоль» , «Гипозоль». В сомнении в глубине повреждения направляют в стационар.

Доброкачественные опухоли прямой кишки или полипы не имеют самостоятельной симптоматики, за исключением случаев когда опухоли достигают значительных размеров, в этих случаях возникают тенезмы, чувство инородного тела, примесь крови, слизи.

По Федорову В.Д. принята следующая классификация полипозных поражений толстой кишки.

1. Одиночные полипы

2. Множественные полипы

3. Диффузный семейный полипоз толстой кишки.

Обычно выявление полипов происходит при ректороманоскопии, выполняемой по другому поводу. Обнаружение полипов в прямой и сигмовидной кишки является показанием для ретгенологического и эндоскопического исследования вышележащих отделов.

Лечение : Удаление небольших полипов, особенно на высоте до 20 см возможно через тубус ректоскопа с электрокоогуляцией ножки полипа и обязательным гистологическим исследованием. Контрольные исследования после удаления полипа проводят через каждые 3-6 месяцев. Полипы больших размеров и вышележащих отделов удаляют в колопроктологическом стационаре.

Повреждения прямой кишки.

Повреждения прямой кишки могут быть результатом ранения острыми и колющими предметами, нанесенного со стороны прямой кишки и с поверхности перианальной кожи, могут возникать во время хирургических вмещательст или эндоскопии , в родах. Из симптомов – боль, кровотечение, выхождение кала за пределы кишки. ( параректальную клетчатку или брюшную полость ). Во всех случаях необходимо ревизия при первичной хирургической обработке, ректоскопия, обзорная рентгенограмма брюшной полости, или исследование с контрастными веществами. Необходимо исследование мочеполовых органов. Такие больные подлежат госпитализации и лечению в специализированном хирургическом отделении

Контрольные вопросы:

1. Анатомия топография прямой кишки

2. Кровоснабжение прямой кишки, венозный отток

3. Острый и хронический геморрой,осложнения

4. Лечение острого и хронического геморроя

5. Трещина прямой кишки,этиология патогенез, лечение

6. Выпадение прямой кишки, оказание помощи в амбулаторных условиях

7. Эпителиальный копчиковый ход, этиология ,оказание помощи в амбулаторых условиях

8. Криптит, папиллит, анальный зуд, причины, оказание помощи в амбулаторных условиях.

9. Аннокопчиковый болевой синдром, причины, дифференциальная диагностика, амбулаторная помощь

10. Инородные тела прямой кишки, оказание помощи

Л И Т Е Р А Т У Р А :

1. Благитко Е.М. Амбулаторная поликлиническая хирургия, 2001г.

2. Кузин М.И. Хирургические болезни, М, 1987г.

3. Кутушев Ф.Х., Либов А.С., Мичурин Н.В., Справочник хирурга поликлиники., Л, 1982г.

4. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. М , 1992г.

5. Одинов Д.Э. Хирургия амбулаторного врача, М., 1973г.

6. Пауткин Ю.Ф. , Малярчук В.И. Поликлиническая хирургия (учебник) М., 2000г.

7. Панцырев Ю.М. Клиническая хирургия (учебник) М., 1988г.

8. Петровский Б.В., Хирургические болезни (учебник ) М., 1980г.

9. Рывлин Я.Б. Атлас амбулаторно – поликлинической хирургии. Л, 1973г.

10. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия (учебник)., М., 1988г.

11. Хромов Б.М. Хирургическая помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях.,Л., 1963г.

12. Хромов Б.М. Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях, Л.,1980г.

13. Хай Г.А. Амбулаторная медицина, М.,2002г.

14. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М, 1977г.

Бердяев А.Ф. Хирургия амбулаторного врача. М, 1944г.

15. Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата. М, 1956г.