Кисты желчевыводящих путей.

Кисты желчевыводящих путей не столь частая патология. В 60%случаев она выявляется у детей, из них в 80% — девочки.Различают внепеченочные (киста общего желчного протока,врожденный дивертикул, холедохоцеле), внутрипеченочные (локализованноерасширение главных печеночных протоков, множественные кистозныерасширения внутрипеченочных протоков) и смешанные кисты (рис.15).

Все внутрипеченочные кисты называют «болезнью Кароли», хотя онконкретно описал множественные кистозные изменения мелкихвнутриорганных протоков.

Киста общего желчного протока встречается наиболее часто средидругих форм. Преобладает мешковидная форма, выявляемая у детей старшейвозрастной группы (рис. 15а).

Клинически характерна триада: боли в животе, перемежающаясяжелтуха, наличие опухолевидного образования в эпигастрии справа. Hepедкоприсоединяется лихорадка. Из сопутствующих заболеваний наиболее частовстречается панкреатит.

Течение заболевания может быть различным. Нередко вслед закратковременной желтухой, болевым приступом и лихорадкой наступаетпродолжительный (до нескольких лет) период затишья, в течение которогоребенка могут лишь иногда беспокоить боли неопределенного характера. Вдругих случаях атаки холангита, желтухи и болей следуют одна за другойчерез короткие интервалы, в третьих - неразрешающаяся желтуха становитсяпервой и единственной манифестацией болезни, требующейбезотлагательного оперативного лечения.

В диагностике в настоящее время важное значение имеют УЗИ,ЭРХПГ.

Дифференцировать приходится с калькулезным холециститом,кистами печени, поджелудочной железы, опухолями.

165

Рис. 15. Кисты желчевыводящей системы (цит. По В.Г. Акопяну,

Кисты общего желчного протока могут осложниться спонтаннойперфорацией стенки или злокачественным перерождением. Эти осложнениянаблюдаются в разные периоды болезни. Перфорация возникает, какправило, в первые месяцы жизни; злокачественное перерождение возможно у

детей старшего возраста, но чаще развивается у взрослых людей после 30лет.

Лечение. Принципиальной задачей хирургического лечения кистобщего желчного протока является создание условий для беспрепятственногооттока желчи в кишечник. Эта задача может быть реализована с помощьюразличных по аргументации, технической сложности и радикальностиоперативных вмешательств. Известные операции целесообразно объединитьв 3 группы: 1) полное иссечение кисты с последующим анастомозированиемоставшихся протоков с тонкой кишкой; 2) внутреннее дренированиепосредством анастомозирования кисты или желчного пузыря сдвенадцатиперстной или тонкой кишкой; 3) наружное дренирование кисты.

Мы наблюдали 3 больных 15-20 лет, из них 2 мальчика и 1 девувшка.Все оперированы по экстренным показаниям. У двух было типичноемешкообразное расширение холедоха. У третьего, 15-летнего юноши быловеретенообразная киста, передне-нижняя стенка которой выпячивалась ввиде дивертикула с широким основанием, припаянным к ободочной кишке.Диаметр кисты 15 см. Внутри, нее были продольные перегородки в нижнейчасти, делящие нижнюю часть кисты на 3 узких протока, отдельно, нарасстоянии от 1 до 1,5 см, впадающих в двенадцатиперстную кишку. Впросвете кисты - застойная желчь. Произведена резекция кисты,холецистэктомия, гепатикодуоденоанастомоз.

В двух других случаях имел место холангит. Холецисто- ихоледохолитиаз. Выполнили холецистэктомию, холедохолитотомию ихоледоходуоденоанастомоз с назобилиарным дренированиемПослеоперационный период протекал без осложнений.

У описанного первым больного клиника протекала по первомуварианту. Последнее обострение было 3 года назад, в 12 лет. У двух других - по третьему. Показанием к операциям явилась механическая желтуха.

Врожденный дивертикул желчных протоков.

167

Редкая патология. Дивертикул тонкой ножкой может соединяться с

холедохом или печеночными протоками (рис. 15в).

В клинике превалируют боли, перемежающаяся желтуха.

В диагностике - УЗИ, ЭРХПГ.

Лечение заключается в иссечении дивертикула, что приводит к

полному выздоровлению.

Холедохоцеле. Редкая патология, при которой поражается только

ретродуоденальный отдел холедоха (рис. 15с). Вирсунгов проток впадает в

кисту, кототорая открывается в дуоденум.

Лечение - трансдуоденальная цистодуоденостомия.

РАСШИРЕНИЕ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

(БОЛЕЗНЬ КАРОЛИ).Локализованное расширение главных печеночных протоков.

В изолированном виде встречается редко, чаще в сочетании с кистой

общего желчного протока. Преимущественно поражается левый печеночный

проток.

Клиника - повторные атаки желтухи и холангита, с высокой

лихорадкой.

В диагностике основное значение имеет ЭРХПГ.

Лечение - хирургическое. Радикальным вмешательством является

резекция печени. При поражении левого печеночного протока - резекция II и

III сегментов печени (левосторонняя лобэктомия).

Применяют цистоеюностомию на выключенной по Ру длинной петлетонкой кишки. Прогноз благоприятный.

Множественные кистозные расширения внутрипеченочныхжелчных протоков относятся к числу наследственных аномалий, встречаясьу нескольких членов одной семьи. Часто сочетаются с фиброкистозом, чтоопределяет сложность клинической симптоматики. С одной стороны, болезнь

проявляется симптомами хронического рецидивирующего холангита, сдругой - развитием синдрома портальной гипертензии.

Диагноз основан на холангиографии (ЭРХПГ), портографии, биопсиипечени.

Единственным радикальным вмешательством являетсятрансплантация печени.

Множественные кистозные расширения вне- и внутрипеченочныхжелчных протоков. Обнаруживают множественные мелкие мешотчатыерасширения и дивертикулы, исходящие из общего и печеночного протоков,относительно крупное мешотчатое расширение начального отдела левогопеченочного протока. Видимая обструкция дистального отдела общегожелчного протока отсутствует, контрастное вещество, веденное в негосвободно проникает во внутрипеченочные желчные протоки вдвенадцатиперстную кишку. Несмотря на это, имеются стойкие нарушенияоттока желчи, клиника обструктивной желтухи и холангита. Болезньнеуклонно прогрессирует, завершаясь развитием билиарного цирроза ипеченочной недостаточности..

Лечение - трансплантация печени в возможно ранние срокизаболевания.

ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирусные гепатиты — группа острых инфекционных заболеванийчеловека, которые вызываются различными гепатотропными вирусами,имеют разнообразные механизмы передачи и разные исходы [Smith М.G.,1992]. Эти заболевания объединяет то, что все они протекают циклически ицентральное место в клинической картине занимает поражение печени. Внастоящее время известно 7 вирусов, являющихся причиной их развитии.Гепатиты А и Е относятся к энтеральным гепатитам с фекально-оральныммеханизмом передачи инфекции. Гепатиты В, С и D образуют группупарантеральных гепатитов, вызывающих хроническое поражение печени.

169

Кроме того, существует группа неуточненных вирусных гепатитов, при

которых пока не удается идентифицировать ни один из известных вирусов.

Хотя в последние годы появились сообщения о SEN-V вирусе, имеющим

отношение к поражению печени. Вирусные гепатиты являются одной из

сложнейших общемедицинских проблем, поскольку имеют широкое

распространение и серьезные исходы [Farrow L. J. et al, 1976].

Так, часто после перенесенной острой формы болезни формируется

хронический гепатит (особенно при гепатите С), в последующем возможно

развитие цирроза печени; доказана также этиологическая связь между

первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В и С.

Кроме того, несмотря на использование современных методов лечения,

практически не удается предотвратить летальные исходы при развитии

острой дистрофии печени. Учитывая это, а также значительный рост

заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в последние годы в

России, проблема вирусных гепатитов выступает на первый план.

Гепатит А.

Вирус гепатита А (ГА) относится к семейству Picornaviridae, содержит

РНК, имеет 7 генотипов. Вирус гепатита А открыли Feinstone S. и соавт.

(1973). Его отождествляют с частицами диаметром 27 нм, выявляемыми при

электронно-микроскопическом исследовании в экстрактах кала. Эти частицы

реагируют со специфическими антителами из крови больных в периоде

реконвалесценции. Вирус определяется в кале, моче, дуоденальном

содержимом, крови больных в конце инкубационного, остром

преджелтушном и раннем желтушном периодах болезни. В большинстве

случаев уже на 10—15-й день желтушного периода виремия исчезает,

пркращается выделение вируса с фекалиями [Sherlock, 1975]. Вирус

распространен повсеместно, устойчив во внешней среде, поэтому может

длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах и др.

Эпидемиология и патогенез

ГА является антропонозом, единственный источник инфекции —