терапия 11_B

3. Пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит. Характеризуется выраженной пролиферацией клеток эндотелия и мезангия при сравнительно незначительных изменениях базальной мембраны клубочков. Этот морфологический тип гломерулонефрита может встречаться при различных клинических формах ХГН.

4. Пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит. Характеризуется наличием полулуний, образующихся вследствие пролиферации клеток эпителия капсулы (нефротелия) клубочка, которые, заполняя просвет капсулы, образуют полулуния, сдавливают капиллярные петли клубочка и нарушают в них кровообращение. Одновременно отмечаются экссудативные явления и выпадение фибрина в полость капсулы клубочка. В дальнейшем клетки полулуний подвергаются фибропластическим изменениям с развитием соединительной ткани и гибелью клубочка. Экстракапиллярный нефрит составляет морфологическую основу злокачественного (подострого) гломерулонефрита.

5. Мембранозо-пролиферативный гломерулонефрит. При этом типе гломерулонефрита сочетаются признаки мембранозных и пролиферативных изменений в клубочках, которые носят диффузный характер. Клинически он наиболее часто проявляется латентной формой гломерулонефрита.

6. Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит. Представляет собой собирательную эволютивную форму, которой может завершаться течение мембранозного, пролиферативного, пролиферативно-мембранозного и гломерулонефрита с минимальными изменениями. Различают диффузный и очаговый фибропластический гломерулонефрит.

В заключение следует отметить, что как сам автор классификации, так и другие исследователи, занимающиеся вопросами гистоморфологии гломерулонефрита, подчеркивают, что морфологические типы его не являются стабильными. Они отражают лишь отдельные фазы морфологических нарушений в почечной ткани при ХГН, и один тип гломерулонефрита может переходить в другой. Так, возможна эволюция пролиферативного или пролиферативно-мембранозного в пролиферативно-фибропластический тип при прогрессировании заболевания. Кроме того, морфологическая диагностика гломерулонефрита носит приблизительный характер, поскольку она основывается на гистоморфологическом изучении лишь незначительного числа нефронов (5-10, но не более 30 из 2-3 млн).

Клиническая картина.

Характер поражения органов (органопатотопография)

ХГН характеризуется многообразием клинических проявлений.

Наиболее характерен нефритический (мочевой) синдром. Он включает следующие признаки: протеинурию (не более 1 – 2 г/сут), микрогематурию с эритроцитарными цилиндрами в осадке мочи.

Также весьма характерен - синдром артериальной гипертензии, который может предшествовать отекам и изменениям мочи. Повышение артериального давления является обычно следствием периферической вазоконстрикции, первое время оно может носить интермиттирующий характер. Почечный фактор (усиленное образование ренина, задержка в выведении депрессорных веществ) играет существенную роль в его генезе. Гипертония при ХГН отражается на деятельности сердца и всего кровообращения. При физикальном и рентгеноло¬гическом исследовании обнаруживают расширение левого желудочка серд¬ца, а вскоре после этого – и правого (синдром дилатации желудочков сердца). При длительном течении АГ развивается левожелудочковая сердечная недостаточность, трудно поддающаяся лечению. Тотальная сердечная недостаточность развивается реже. Поражение глазного дна, также как и гипертрофия сердца, следствие в основном гипертонии. Оно аналогично изменениям при злокачественной гипертонической болезни (сосуды заметно сужены, извиты, местами артерии не прослеживаются, прерываются. Вены расширяются, на местах пересечения с артериями суживаются, изгибаются или исчезают – симптом Салюса. Глазное дно бледнее обычного. Отмечается отечность соска зрительного нерва, размытость его границ, бледность. Белые очаги дегенерации распределяются по всему глазному дну. Кровоизлияния вначале мелкие, точечные, в дальнейшем становятся более глубокими и обширными. Описана отслойка сетчатки).

Третьим типичным для ХГН синдромом является отечный синдром. Его можно рассматривать как проявление водно-электролитных нарушений. Характерна локализация отеков преимущественно на лице, голенях и пояснице, бледность кожи с перламутровым оттенком; отеки тестоваты на ощупь, после надавливания пальцами на голенях, пояснице долго сохраняются углубления (ямки). Выраженность их может быть различной, вплоть до анасарки, со скоплением отечной жидкости в серозных полостях (брюшины, плевры и перикарда). В ряде случаев можно говорить только об одутловатости лица и пастозности голеней. Однако всегда имеется готовность к отекам, резко повышенная гидрофильность тканей, в том числе и кожи (это позволяет выявить проба Мак Клюра-Олдрича: внутрикожный волдырь рассасывается очень быстро).

Предыдущий синдром может входить в состав нефротического синдрома: у больного отмечается появление массивной протеинурии (более 3,5 г в сутки), цилиндрурии, гипоальбуминемии (менее 30 г/литр) с диспротеинемией, гиперлипидемии (повышение содержания холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов), отеков при обычно нормальном АД.

Синдром нарушения проницаемости капилляров клубочка характеризуется значительной и упорной гематурией при отсутствии отеков, гипертензии и невысокой протеинурией. Гематурия может иногда достигать значительной степени и становится различимой макроскопически (макрогематурия). Однако чаще она выявляется микроскопически, когда число эритроцитов в поле зрения составляет 100 и более либо когда эритроциты более или менее густо покрывают все поля зрения. Протеинурия же не превышает 1,0 г/л. Механизм появления гематурии объясняется проникновением эритроцитов путем диапедеза через пораженную стенку капилляра, обладающую повышенной проницаемостью.

Признаки растяжения почечной капсулы проявляются болями в области почек встречаются приблизительно в 30% случаев, в основном – при обострении заболевания. Слабость, недомогание, снижение работоспособности, которые являются неспецифическими, но наиболее ранними признаками заболевания, могут рассматриваться как проявление синдрома интоксикации.

При сочетании нефротического и гипертонического синдромов диагностируется смешанная форма ХГН. В некоторых случаях развитие одного синдрома предшествует другому, но чаще они возникают одновременно, причем клиническая картина нефротического синдрома обычно выражена ярко, а уровень артериального давления повышен значительно. Таким образом, для смешанной формы ХГН характерны признаки нефротического синдрома (массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки) и гипертензии (высокий уровень артериального давления, изменение со стороны сосудов глазного дна, гипертрофия левого желудочка сердца и др.). В прогностическом отношении эта форма является самой неблагоприятной по сравнению с другими клиническими формами ХГН. Продолжительность жизни больных составляет 3-5, максимум 8 лет. Однако при тщательном и настойчивом лечении, правильном трудоустройстве больных в отдельных случаях можно добиться продления сроков жизни.

Возможно наличие моносиндромных форм ХГН (гипертонической, нефротической, гематурической) при наличии одного ведущего клинического синдрома. При наличии изолированного нефритического (мочевого) синдрома диагностируется латентная форма ХГН. Эта форма имеет длительное течение (10-20 лет), выявляется часто случайно, во время диспансеризации. Нередко диагноз ХГН устанавливается лишь в стадии ХПН.

Хронический гломерулонефрит имеет волнообразный характер течения, когда периоды ремиссии сменяются периодами обострения. Обострение ХГН характеризуется нарастанием мочевого синдрома, появляются (если их не было) либо становятся более выраженными экстраренальные признаки заболевания (отеки, гипертензия). При менее выраженном обострении отмечается лишь умеренное либо незначительное увеличение протеинурии, гематурии, цилиндрурии, без отеков и гипертензии. Может наблюдаться, особенно при тяжелом обострении, нарушение функции почек.

В период ремиссии клинические симптомы хронического гломерулонефрита до определенной степени подвергаются обратному развитию.

В отдельных (редких) случаях при ХГН с изолированным мочевым синдромом, а также с гематурической формой может наблюдаться интермиттирующее течение заболевания, когда на протяжении какого-то периода времени (от нескольких дней, недель до нескольких месяцев) полностью исчезает мочевой синдром. При этом создается кажущееся впечатление полного выздоровления больного. Однако под влиянием провоцирующих факторов (физическая перегрузка, переохлаждение, интеркуррентные инфекции) снова появляются протеинурия, гематурия, цилиндрурия, которые долго сохраняются, а затем под воздействием лечения или без него в благоприятных условиях жизни и труда снова на какое-то время исчезают.

Клинические наблюдения свидетельствуют о возможности трансформации одной клинической формы гломерулонефрита в другую. Так, при охлаждении, инфекции и других неблагоприятных факторах на фоне латентной формы заболевания может развиться выраженный нефротический синдром. Возможны случаи развития полной клинико-лабораторной ремиссии нефротического синдрома при ХГН как в результате патогенетической терапии, так и спонтанно. Продолжительность такой ремиссии может составлять от нескольких месяцев до 4-8 лет и повторяться на протяжении всего заболевания от 2 до 4 раз.

Независимо от клинической формы заболевания и его течения в одних случаях раньше, в других позже заболевание переходит в свою последнюю стадию - стадию хронической почечной недостаточности с последующим развитием азотемической уремии. Наиболее ранним признаком начинающейся хронической почечной недостаточности при ХГН является снижение скорости клубочковой фильтрации до 60 мл/мин и менее. Позже снижается и концентрационная функция почек; уменьшается относительная плотность мочи в пробе Зимницкого. Параллельно или несколько позже происходит нарушение азотовыделительной функции почек, в результате чего повышается содержание в крови мочевины и креатинина. Из этих показателей креатинин более полно отражает состояние азотовыделительной функции почек, поскольку повышение уровня мочевины в крови может быть обусловлено иногда и внепочечными факторами. К ранним клиническим признакам начинающейся хронической почечной недостаточности относятся и повышение артериального давления при тех формах ХГН, где оно было, нормальным, и нарастание гипертензии в тех случаях, где она уже имела место. Это объясняется снижением почечного кровотока, ишемией почек и активизацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В результате снижения концентрационной функции почек суточный диурез возрастает до 2-3 л, что приводит к уменьшению или полному схождению отеков. Даже нефротические отеки, упорно не поддававшиеся действию мочегонных средств, постепенно спадают и нередко полностью исчезают без применения диуретиков. В связи с гибелью действующих нефронов уменьшается и мочевой синдром, в частности протеинурия, в том числе у больных с нефротическим синдромом. Увеличение диуреза, схождение отеков и уменьшение мочевого синдрома создают у больного, а иногда и у наблюдающего его врача ложное представление о положительной динамике заболевания и о наступающем улучшении. Однако падение клубочковой фильтрации и относительной плотности мочи, появление и нарастание гипертензии наряду с увеличением концентрации азотистых шлаков в крови свидетельствуют об обратном, т. е. о прогрессирующем неблагоприятном течении заболевания, переходе его в последнюю необратимую стадию хронической почечной недостаточности. Продолжительность жизни больных ХГН с момента возникновения хронической почечной недостаточности с гиперазотемией обычно не превышает 4 лет и лишь в редких случаях достигает 5-6 лет.

Следовательно, в развитии ХГН можно выделить несколько этапов.

1. Этап предболезни, который может включать в себя перенесенный острый гломерулонефрит. Иногда четко проследить начало болезни не удается, в этом случае речь идет о первично-хроническом ГН. Наличие предрасполагающих факторов (переохлаждение, наследственная предрасположенность, хронические очаги инфекции и др.)

2. Разгар заболевания. Наличие и выраженность симптомов заболевания зависят от его клинической формы. Появление синдромов интоксикации, растяжения почечной капсулы, нефротического и/или гипертонического синдромов, признаков нарушения функции клубочков с повышением их проницаемости. Характерной чертой ХГН является появление рецидивов, клинические проявления напоминают ОГН. При этом продолжительность ремиссии и степень выраженности обострений могут быть у одного и того же больного различными. В период обострения (особенно выраженного) могут наблюдаться транзиторные признаки нарушения азотвыделительной функции почек. В стадию ремиссии происходит улучшение функций почек, уменьшение (или исчезновение) вышеописанных синдромов. При латентном течении процесса выявление этого этапа развития заболевания основывается на дополнительных исследованиях.

3. Формирование хронической почечной недостаточности. Клиника ХПН проявляется, когда остается 10 – 25 % функционирующих нефронов. Отмечается прогрессирующее снижение азотвыделительной функции почек, развитие уремии, требующей проведения гемодиализа и в конечном итоге приводящей к летальному исходу.

Лабораторные исследования.

1. Цель – этиологическая диагностика. Необходимо провести посевы из зева, с кожи для выделения β – гемолитического стрептококка группы А. Выявление АГ стрептококка, специфических АТ на один или более стрептококковых экзоферментов (стрептолизин О, стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза В, гиалуронидаза). Бактериологические и серологические исследования для выявления других бактериальных, вирусных, паразитарных агентов, выступающих в качестве причины развития ХГН (этиологическая значимость которых может быть предположена анамнестически). Методы – полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ, реакция связывания комплемента. Иммунофлюоресцентная микроскопия биоптата почек.

2. Цель – оценка степени повреждения почечных клубочков. Необходимо проведение общего анализа мочи. Наиболее характерными изменениями являются протеинурия <3 г/л и микрогематурия (реже макрогематурия). Кроме того, выявляется цилиндрурия (проявления нефритического синдрома). При нефротическом синдроме в моче выявляется протеинурия > 3,5 г/л, большое количество цилиндров и чаще микрогематурия.

3. Цель: для решения вопроса о функции почек (клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции) следует выполнять пробу Реберга.

4. Цель: оценка концентрационной функции почек – определение относительной плотности мочи в ОАМ и при проведении пробы Зимницкого (снижение удельного веса ниже 1020 говорит о нарушении концентрационной способности почек; если этот показатель не превышает 1012 – функция почек нарушена очень серьезно и, скорее всего, необратимо).

5. Цель: раннее выявление функциональных нарушений раздельно для каждой почки; показано проведение радиоизотопной ренографии (сцинтиграфии) – основана на способности канальцевого эпителия почек выделять радиоизотопные вещества.

6. Цель - для определения изменений размеров, формы почек, толщины коркового слоя почек и мозгового вещества - УЗИ, компьютерная томография.

7. Цель - для определения типа морфологических изменений и прогноза заболевания - биопсия почек.

8. Цель - для оценки степени нарушения белкового, электролитного обмена, выведения азотистых шлаков выполняется биохимия крови (особое внимание – показатели мочевины и креатинина).

9. Цель - для оценки степени выраженности ответа на повреждение, выявления нарушений кроветворения - общий анализ крови, при необходимости – миелограмма, стернальная пункция.

10. Цель - для исключения инфекции мочевыводящих путей выполняют пробу Нечипоренко.

11. Цель: выявление внепочечных поражений – проведение ЭКГ, УЗИ-сердца, оценка картины глазного дна и др.