4. Другие парасомнии (с сокращениями)

• Бруксизм

• Энурез

• Первичный храп

• Апноэ младенческого возраста

• Синдром внезапной смерти младенцев

В группу нарушений сна, связанных с соматическими, нервными и психическими заболеваниями входят около 20 расстройств.

Группа предполагаемых расстройств сна:

• Укороченный сон

• Удлиненный сон

• Связанное с менструацией расстройство сна

• Связанное с беременностью расстройство сна

• Устрашающие гипнагогические галлюцинации

Следует отметить, что для клинических целей, особенно для на­чальной оценки и дифференциальной диагностики жалоб, предъявляемых пациентами, более удобны классификации, основанные на клинической симптоматологии. В основе классификации А.М.Вейна лежат 3 группы симптомов: 1) трудности засыпания, поддержания сна и ранние пробуждении; 2) чрезмер­ная длительность ночного сна и/или патологическая дневная сонли­вость; 3) разнообразные необычные связанные со сном двигательные, вегетативные и психические феномены. В соответствии с таким "симптомным" подходом выделены 3 группы нарушений сна и бодрствования: инсомнии, гиперсомнии и парасомнии.

2. Нарушения и гигиена сна в разные возрастные периоды.

Грудной возраст. Новорожденные дети обычно спят или дремлют 16-20 часов в день. Эпизоды сна относительно равномерно распреде­лены между ночным и дневным временем суток. Самый длительный пе­риод сна составляет в среднем 4-5 часов. Чередование стадий цикла бодрствование-сон у новорожденных де­тей нарушено: часто наблюдаются переходы от бодрствования к парадо­ксальному сну. Только к 2-3 месячному возрасту формируется нормаль­ная последовательность: бодрствование - медленноволновый сон - па­радоксальный сон. Циклы сна в первые месяцы жизни неодинаковы по продолжительности и укорочены. Постепенно длительность циклов сна увеличивается. При этом доля парадоксального сна в цикле уменьша­ется, а медленноволновсго - возрастает.

По мере созревание циркадианной системы время сна младенца постепенно начинает сдвигаться к ночи. В 3 месяца ребенок в сред­нем спит 5 часов днем и 10 - в ночное время суток. При этом боль­шинство младенцев могут спать ночью от 6 до 8 часов подряд. Однако 25% детей плохо спят ночью до 6-месячного возраста. Чтобы избежать этого и улучшить паттерн сна младенца и его родителей рекомендуется соблюдать следующие правила гигиены сна.

Необходимо, чтобы в комнате, где спит ребенок, поддерживалась комфортабельная температура и соблюдалась тишина. При необходимости ночью в качестве источника света можно использовать тусклый ночник.

Если ребенок в возрасте до 6 месяцев в ночное время суток кри­чит в течение несколько минут, необходимо реагировать. Действия по кормлению и смене пеленок должны быть максимально быстрым и спо­койными. Не желательно разговаривать, играть, включать яркий свет. Необходимо обучать ребенка тому, что ночь - время для сна. В про­тивном случае пробуждения станут частью ночного распорядка и циркадианного ритма, а ребенок может превратиться в "натренированного ночного крикуна". Дневные кормления, напротив, должны быть возбуж­дающими. Нужно общаться с ребенком, разговаривать, играть. Необхо­димо проводить кормление при ярком освещении, лучше всего - кор­мить возле окна, через которое проникает дневной свет. Желательно установить простой ритуал перехода ко сну, т.е. определить после­довательности действий, совершаемых в определенном порядке каждый день. Ребенок будет ассоциировать эти действия со сном, что помо­жет ему быстро засыпать. Очень важно уложить ребенка в постель до того как он заснул. Нужно воспитывать умение засыпать самостоя­тельно и стараться не кормить и не укачивать младенца до полного засыпания.

В 6 месяцев в норме ребенок в среднем спит 3 часа днем и I1 часов - ночью. В этом возрасте физиологическая необходимость ноч­ных кормлений отпадает. Продолжение кормлений приводит к тому, что они автоматически включаются в циркадианный ритм ребенка, и он пре­вращается в ''натренированного ночного едока". В этом возрасте важ­но изменить реакцию на пробуждение и плачь ребенка. Ему нужно дать приблизительно 5 минут, чтобы успокоиться и заснуть. Если сон не наступает, желательно тихо поговорить с ребенком, погладить ему спину, не вынимал из кровати, и уйти, если ребенок не выглядит бо­льным (в последнем случае его лучше взять на руки). Если ребенок не болен, но продолжает плакать, нужно выждать паузу и подойти к нему снова через 5 минут. Спустя несколько дней ребенок найдет лу­чшим выходом засыпать самостоятельно.

Если 6-месячный ребенок просыпается 5-6 раз за ночь рекоменду­ется обратить на это внимание педиатра.

В возрасте 12 месяцев в норме у ребенка исчезает утренний сон, в связи с чем сон превращается из полифазического в бифазический.

Среди нарушений сна у младенцев наибольшего внимания заслужи­вают связанные со сном нарушения дыхания.

Апноэ у детей грудного возраста. У всех недоношенных детей, рожденных до 34 недели от начала внутриутробного развития, во сне возникают эпизоды временного пре­кращения дыхания (апноэ), связанные с незрелостью нервной системы и обычно исчезающие по мере созревания мозговых механизмов регуляции дыхания.

У доношенных грудных детей во время сна может развиться угро­жающее жизни состояние, которое выражается в апноэ, синюшности, слабости, иногда рвоте и удушье. Среди наиболее распространенных причин этого явления - гастроэзофагеальный рефлюкс, инфекции, не­врологические расстройства (судорожный синдром), патология дыхате­льных путей.

Младенцы в возрасте до 5 месяцев, у которых развивалось угро­жающее жизни состояние, образуют группу повышенного риска наступле­ния внезапной смерти.

Синдром внезапной смерти у детей - неожиданная смерть ребен­ка, наступающая, как правило, во время сна, причину которой не удается выявить. Наиболее часто синдром встречается среди детей в возрасте до 12 месяцев. Одной из наиболее вероятных причин, ле­жащих в основе данного синдрома, являются связанные со сном нару­шения дыхания.

В случаях, когда причина, вызывающая угрожающее жизни состо­яние, не определена, а сонные апноэ длительностью более 10 секунд продолжают возникать, грудным детям старше 37 недель ставится ди­агноз апноэ младенческого возраста. У таких детей рекомендуется осуществлять мониторинг дыхание в домашних условиях.

В грудном возрасте может манифестировать идиопатическая инсомния, связанная с первичными генуинными нарушениями в деятельности мозговых структур, ответственных за регуляцию цикла бодрствование - сон.

Период детства. По мере взросления ребенка снижается общее ко­личество суточного сна. В годовалом возрасте его продолжительность составляет в среднем 14 часов, в возрасте двух и трех лет - 13 и 12 часов соответственно. Затем темпы сокращения продолжительности сна снижаются. В 5 лет ребенку требуется 11, а в 9-12 лет - 9-10 часов сна. Продолжительность сна у детей одного и того же возрасте варьирует в очень широких пределах, находясь в зависимости от со­стояния здоровья, психического, физического состояния и многих дру­гих факторов.

Дети с возрастом все меньше нуждаются в дневном сне. Сон ста­новится монофазическим в возрасте 3-5 лет. Нормирование второй ста­дии сна у большинства детей заканчивается в 2-3 года. Первая стадия сна становится сопоставимой с таковой у взрослых в 8-12-летнем воз­расте.

Цикл медленноволновый - парадоксальный сон также претерпевает изменения: если у детей годовалого возраста его продолжительность составляет 45-50 минут, то к 5-10 годам она достигает 60 - 70 минут. У детей старшего возраста постепенно формируется 90-минутный цикл.

Ответ на вопрос об оптимальной продолжительности сна, необхо­димой ребенку того или иного возраста, отсутствует, так как дети отличаются друг от друга по потребности во сне. Общее правило со­стоит в том, что дети должны спать столько времени, чтобы просы­паться по утрам самостоятельно. Если утром приходится будить ре­бенка, а он пытается проигнорировать это - значит, он нуждается в более продолжительном сне. Недосыпание может возникнуть в связи с эмоциональным стрессом, с шумным окружением, со стремлением роди­телей подогнать режим для ребенка под свой собственный. Развиваю­щийся недостаток сна не всегда проявляется в виде увеличения днев­ной сонливости. У многих недосыпающих детей развиваются симптомы, которые могут ввести в заблуждение (гиперактивность, непоседливость, раздражительность, агрессивность). Увеличение продолжительности сна может помочь родителям решить многие проблемы с "трудными" детьми.

Маленькие дети нередко отказываются идти спать в предназначен­ное для этого время. Причиной тому может служить желание подольше побыть рядом с родителями или такая серьезная психологическая про­блема как страх изоляции. В некоторой степени смягчает разлуку ре­бенка с родителями так называемый предметный посредник - мягкая игрушка или любимое одеяло.

Основные правила гигиены сна в детском возрасте сводятся к следующему. Детей старше 3 лет не рекомендуется укладывать спать днем, за исключением тех случаев, когда ребенок ослаблен или переутомлен. Родителям необходимо заметить время, когда ребенок начинает проявлять признаки сонливости и сделать его регулярным временем от­хода ко сну. Рекомендуется установить ритуал засыпания, который по­могает ребенку релаксировать. Для детей этого возраста такие дей­ствия могут включать в себя чтение книги, купание, прослушивание спокойной музыки или колыбельной песни. Ритуал должен сохраняться одним и тем же в течение нескольких лет. Он не должен быть слишком длительным или слишком сложным. Нужно дать ребенку возможность выбора: какую пижаму надеть и какую игрушку взять в кровать, какую музыку послушать. Это дает ему чувство контроля над событи­ями. Легкий ужин, содержащий преимущественно углеводы, или стакан теплого молока на ночь могут способствовать сну. При наличии у ре­бенка энуреза нужно ограничить потребление жидкости перед сном. Нельзя допускать использования кровати в качестве места для игры, выполнения домашнего задания или просмотра телепередач. Нужно по­заботиться о поддержании в спальне ребенка тишины и комфортабель­ной температуры.

В детском возрасте манифестируют многие нарушения сна. Наибо­лее распространенными дисомниями являются синдром обструктивных сонных апноэ и нарколепсия. Если симптомы этих заболевании вовремя не распознаются и ребенок не получает адекватного лечения, то это отрицательно сказывается на состоянии его здоровья, качестве обу­чения, на социальном статусе. Очень широко среди детей распростра­нены парасомнии. Многие из таких расстройств пугают родителей, но носят, в основном, временный характер и не представляют существенной угрозы для физического и психического здоровью ребенка. Однако в тяжелых случаях парасомнии снижают качество сна. интерферируют с состоянием ребенка в бодрствовании и нуждаются в лечении. Широко распространенным видом парасомний вегетативных является ночной энурез. Расстройства пробуждения (сомнамбулизм, ночные кошмары, феномен спутанности сознании после пробуждения) имеют своей основ­ной причиной незрелость мозговых систем, ответственных за регуля­цию бодрствования и сна. Все они возникают на фона самых глубоких стадий медленноволнового сна (стадии 3 и 4) и характеризуются тем. что ребенок находится в промежуточном состоянии между сном и бод­рствованием. Связанные со сном двигательные нарушении у детей вклю­чают в себя сноговорение, бруксизм, расстройство ритмических дви­жений, ночной миоклонус ног.

Синдром сонных апноэ. Апноэ сна - прекращение ороназального потока воздуха во сне, длящееся более 10 секунд, которое может вы­зываться непроходимостью дыхательных путей (обструктивные сонные апноэ - ОСА), дисфункцией ствола мозга, приводящей к прекращению дыхательных движений (центральное апноэ) или сочетанием указанных причин (смешанные апноэ). Для заболевания характерна амнезия эпи­зодов пробуждении.

Сонные апноэ центрального генеза у детей старше одного года встречаются относительно редко и могут быть отражением заболеваний центральной нервной системы. Синдром обструктивных сонных апноэ имеет место у 1-2% детей и подростков и чаще всего впервые прояв­ляется между 4 и 7 годами жизни. Диагноз "синдром сонных апноэ" ставится в том случае, если за час сна наблюдается более 5 эпизо­дов апноэ продолжительностью не менее 10 секунд.

Основной предпосылкой возникновения дыхательных нарушений во сне является коллапс верхних дыхательных путей, развивающийся всле­дствие падения мышечного тонуса. Степень падении тонуса скелетной мускулатуры, а, следовательно, и степень коллапса у разных людей варьирует.

Наиболее часто встречающиеся причины обструктивных сонных ап­ноэ у детей - увеличение или особенности локализации миндалин и аденоидов, искривление носовой перегородки, хроническая аллергия. Наличие у ребенка ожирении может существенно усугубить проблему.

Симптомы ОСА включают: храп, дневную сонливость, раздражи­тельность, изменение некоторых черт личности и снижение интеллекта, утренние головные боли, снижение аппетита, ночной энурез и снохождение. Дети, страдающие ОСА, особенно в возрасте до 6 лет имеют повышенный риск дефицита когнитивной деятельности и восприятия за счет частичной депривации сна. Дети кажутся ленивыми и медлитель­ными или, напротив, гиперактивными, раздражительными, демонстриру­ют вызывающее поведение или открытое неповиновение, испытывают затруднения с концентрацией внимания. Все это влечет за собой снижение успеваемости в школе, ухудшение взаимоотношений со взрослыми и сверстниками.

Нарколепсия. Около 50% лиц, страдающих нарколепсией, сообщают, что имели хотя бы один симптом нарколептической пентады уже в дет­ском или подростковом возрасте. Симптомы в начале заболевания слабо выражены и человек в течение 5-7 лет не обращается за медицинской помощью, хотя, как правило, самостоятельно обращает внимание лишь на 2 симптома заболевания - дневные засыпания и нарушения ночного сна (частые пробуждения и трудности засыпания после них, устрашаю­щие сновидения).

Для выявления заболевания необходимо проведение полисомногра-фического обследования. Для количественной оценки природы и степе­ни дневной сонливости широко используется множественный тест латенции сна. Пациенту, начиная с 10 часов утра, с 2-часовыми интер­валами дается 5 возможностей заснуть. При этом проводится полисомнографическое обследование для идентификации бодрствования и раз­личных стадий сна. Определяется среднее для 5 тестов значение ла­тентного периода сна (время от начала теста до наступлении второй стадии сна) и присутствие парадоксальной фазы сна. Так как депривация сна может привести к укорочению латентного периода сна, этот тест проводится после ночного полисомнографического обследования. Латентный период сна менее 5 минут и появление парадоксального сна в течение 10 минут от начала сна в двух или трех тестах позволяют подтвердить диагноз "нарколепсия".

Нарколепсия отрицательно сказывается на качестве жизни чело­века. Это заболевание может служить причиной несчастных случаев, особенно на транспорте.

Успешное лечение нарколепсии невозможно без регуляции стиля жизни. Нужно строго следовать режиму сна и бодрствования. Если не­обходимо, один или два раза в течение дня спать, увеличить физиче­скую активность, избегать скучной работы, опасных видов деятельно­сти (плавание и др.). Родителям необходимо позаботиться о том, что­бы преподаватели в школе были осведомлены о характере заболевания ребенка.

Ночной энурез. Около 20% детей в возрасте от 3 до 5 лет стра­дают энурезом (ночным недержанием мочи). Этот вид вегетативных парасомний чаще встречается у мальчиков. Обычно к 5 годам у подавля­ющего большинства детей устанавливается контроль над функциями мо­чевого пузыря.

Эпизоды непроизвольного мочеиспускании возникают, как правило, в первой половине ночи в наиболее глубоких стадиях медленноволнового сна (стадии 3 и 4). В возникновении этой аномалии определенную роль могут играть генетические факторы, невротические расстройства, врожденно маленький размер молевого пузыря, а также нарушения в функционировании активирующей системы мозга, приводящие к тому, что на фоне глубокого сна позывы к мочеиспусканию не могут пробудить ребенка. В последние годы у детей с ночным энурезом обнаружен раз­вивающийся во время сна дефицит антидиуретического гормона. Эта го­рмональная дисфункция приводит к тому, что ночью продуцируется бо­льше мочи, чем может удержать мочевой пузырь.

Вторичным называется энурез, возобновляющийся после его пре­кращения в раннем детском возрасте. Причиной вторичного энуреза могут служить такие заболевания как диабет, инфекционные заболева­ния мочеполовой системы, эпилепсия сна, психические расстройства и др.

Таким образом, ночной энурез - расстройство, требующее диффе­ренциальной диагностики. Особо пристального внимания заслуживают случаи вторичного энуреза, а также ситуации, когда эпизоды недер­жания мочи возникают у ребенка старше 5 лет или наблюдаются слиш­ком часто и вызывают обеспокоенность у ребенка младшего возраста. Следует помнить, что у некоторых детей энурез может повлечь за со­бой психологические проблемы, включая низкую самооценку. Насмешки над ребенком или наказания могут серьезно усугубить проблему.

Детям с ночным энурезом не рекомендуется пить на ночь много жидкости и употреблять напитки и пищу, содержащие кофеин. Разра­ботаны упражнения, направленные на увеличение размера мочевого пу­зыря и укрепление его мускулатуры. Следует обучать ребенка проти­востоять немедленному опорожнению мочевого пузыря при наличии по­зывов к мочеиспусканию. Определенную помощь в решении проблемы мо­жет оказать обучение ребенка подниматься и мочиться несколько раз за ночь, применение будильников с датчиками влаги. В ряде случаев ночного энуреза эффективен гипноз.

Сомнамбулизм (снохождение) - часто встречающееся у детей расстройство сна. Единичные эпизоды снохождения отмечаются у 18% детей в возрасте от 5 до 12 лет. У 1-6% детей симптомы этого забо­левания возникают каждую ночь. Сомнамбулизм чаще встречается у ма­льчиков. У большинства детей с наступлением половой зрелости при­ступы прекращаются. Если первые эпизоды снохождения появляются в 9 лет или позже, это расстройство сна, чаще всего, не исчезает и в зрелом возрасте и может указывать на наличие психической патологии.

Снохождение возникает, как правило, в первой трети ночи. Диа­пазон поведенческих проявлений чрезвычайно широк - от подъема с кровати и хождения по комнате до пролонгированных и сложных дей­ствий. Пробуждение больного во время приступа затруднено. Характе­рна полная амнезия эпизода.

У детей и подростков с периодическими случаями сомнамбулизма необходимость в проведении специального лечения отсутствует. Реко­мендуется прежде всего позаботиться о качестве сна ребенка, строго соблюдать правила гигиены сна. Важно избегать стрессовых воздейст­вий, ограничить прием жидкости перед сном. Необходимо устранить из комнаты ребенка все опасные для жизни предметы, исключить возмож­ность открыть окна или двери.

В тяжелых случаях, когда приступы снохождения возникают часто и могут привести к физической травме, чрезмерной сонливости и ког­нитивным нарушениям в бодрствовании, необходима помощь врача.

Следует осторожно обращаться с чувствами ребенка. Рассказы о его поведении ночью могут снизить его самооценку.

Ночные кошмары - внезапное пробуждение из 3-й или 4-й стадии медленноволнового сна, возникающее в первой трети ночи и сопрово­ждающееся криком, плачем, вегетативными изменениями (тахикардия, расширение зрачков, быстрое дыхание, испарина), а также поведен­ческими проявлениями ужаса. Ребенок не входит в контакт, может вскочить с постели и выбежать из комнаты и даже за пределы дома, поранить себя или пытающихся успокоить его людей. Характерна час­тичная или полная амнезия эпизода. Ночные кошмары наблюдаются у 4,4% детей в возрасте от 4 до 12 лет, более часты у мальчиков и, как правило, исчезают с возрастом. Причина расстройства - физиоло­гическая, а не психологическая. У детей, переживающих ночные кош­мары, как правило, нет личностных расстройств. Если описанные со­стояния возникают часто, то наносят травму ребенку и его родите­лям. В этом случае необходима консультация специалиста.

От ночных кошмаров следует отличать устрашающие сновидения. Они обычно возникают в парадоксальной фазе сна, во второй полови­не ночи и имеют психологическую основу. Дети, пробуждаясь, обычно хорошо помнят содержание сновидения. Часто возникающие устрашающие сновидения отражают измененное эмоционально-аффективное состояние больного и требуют психотерапевтической и психофармакологической помощи.

При расстройстве ритмических движений у ребенка во время сна возникают стереотипные двигательные акты (плавное раскачивание го­ловы или биения головой о подушку, раскачивание туловища взад и вперед, стоя на руках и коленях и др.), нередко сопровождающиеся стонами. Одни авторы полагают, что указанные состоянии редко свя­заны с какими-либо другими заболеваниями или наличием у ребенка психологических проблем. Другие отмечают, что у детей, совершающих во сне ритмические движения, нередко имеют место утренние головные боли и оториноларингологические заболевании. И, наконец, существует точка зрения, согласно которой это расстройство может быть симпто­мом невротического развития личности.

Периодические движении конечностей во сне (ночной миоклонус ног). Этот вид двигательных парасомний чаще встречается у лип сре­днего и пожилого возраста и поэтому подробнее будет рассмотрен ни­же. Следует отметить, что синдром беспокойных ног может манифести­ровать в детском возрасте в виде ночного миоклонуса ног. Вызывая частые ночные пробуждения, это заболевание может служить причиной чрезмерной дневной сонливости или, напротив, гиперактивности ре­бенка, проблем с поведением, нарушений внимания и памяти.

Говорение во сне обычно отмечается на начальных стадиях медленноволнового сна. В большинстве случаев при отсутствии психоне­врологической симптоматики говорение во сне - нормальное явление, не требующее вмешательства врача или психолога. Сноговорение часто встречается у детей, страдающих неврозами и эпилепсией, но для ди­агностики этих заболеваний самостоятельного значении не имеет.

Бруксизм (скрежетание зубами во сне) наблюдается чаще всего во второй стадии сна. Этиологии этого расстройства остается невы­ясненной. Около 70% лиц, страдающих тяжелыми формами бруксизма, предъявляют жалобы на чрезмерную дневную сонливость. Полагают, что мини-активации, возникающие в ответ на внешние или внутренние сти­мулы, предшествуют эпизоду бруксизма, запуская его.

Подростковый и юношеский возраст. Биологическая потребность во сне в период пубертата и в юношеском возрасте, по сравнению с периодом детства, не уменьшается и составляет более 9,5 часов в сутки. Однако при столь высокой потребности во сне подростки и ли­ца юношеского возраста спят значительно меньше, чем дети - в сред­нем 7-7,5 часов. Около 26% студентов высшей школы спят менее 6,5 часов в сутки и только 15% спят 8,5 часов и более. В связи с изло­женными причинами среди лиц подросткового и юношеского возраста широкую распространенность и особую остроту приобрела проблема чрезмерной дневной сонливости. Так, от 25 до 62% старшеклассников сообщают о существующих у них трудностях утреннего пробуждении и поддержания необходимого уровня активации в дневное время суток, предъявляют жалобы на частые засыпания во время занятий в школе и дома.

Негативные последствия персистирующей депривации сна многочи­сленны. Среди них прежде всего следует назвать дефицит психомотор­ной и когнитивной деятельности. У лиц с повышенной сонливостью име­ют место серьезные проблемы с концентрацией и поддержанием внима­ния, с кратковременной памятью, снижается точность движений и ре­активность на внешние стимулы. Депривация сна влияет на эмоцио­нальное состояние в подростковом и юношеском возрасте. Так, у стар­шеклассников обнаружена тесная корреляция между временем, проводи­мым во сне, и оценками по шкале тревожности и депрессивности. Кро­ме того, повышается эмоциональная лабильность, отмечается раздра­жительность, а порой и агрессивность. Как правило, снижается ини­циативность, развиваются вялость и апатичность. Нарушается регуля­ция вегетативных функций, ухудшается иммунный статус.

Имея столь серьезные последствия, дефицит сна негативно отра­жается на успеваемости школьников и студентов. Когнитивные и эмо­циональные нарушения ухудшают способность молодых людей справлять­ся с воздействующими на них стрессовыми факторами, могут служить причиной снижения статуса подростка или юноши в референтной груп­пе. У молодых людей с повышенной сонливостью возрастает риск зло­употребления кофеином, никотином, алкоголем. Резко увеличивается вероятность возникновения несчастных случаев, которые являются лидирующей причиной смертности в юношестве.

Проблема сонливости в подростковом и юношеском возрасте, яв­ляющемся критическим периодом в развитии человека, способна ока­зать разрушительное влияние на различные аспекты его взрослой жизни (включая здоровье, карьеру, отношения с окружающими людьми и пр.).

Причинами чрезмерной дневной сонливости могут быть как особен­ности стиля жизни индивида, так и нарушения сна.

Сокращение продолжительности сна в подростковом и юношеском возрасте обусловлено действием ряда психосоциальных факторов. Это большая учебная нагрузка и раннее время начала занятий в школе; работа по вечерам или в утренние часы; занятии спортом, изменяющие режим сна в связи с расписанием, тренировок команды. Кроме того, многие подростки, юноши и девушки склонны заполнять вечера развле­кательными мероприятиями. По выходным, когда большинство взрослых стремятся восполнить дефицит сна, молодежь проводит время на вече­ринках. Причиной повышенной дневной сонливости может также служить нерегулярный режим сна в течение недели. Во многих семьях родители позволяют детям поздно ложиться в выходные дни с условием, чтобы ребенок ложился спать вовремя в дни школьных занятий. Такой подход порождает следующую проблему: если ребенок ложится спать в 22 часа в учебные дни, а в выходные бодрствует до 1-2 часов ночи, возни­кает переустановка биологических часов, которая длится около 3 дней. Если в учебные дни ребенок ложится спать раньше, из-за сдвига фазы циркадианных ритмов сон вовремя не наступает. Это означает, что в течение 3 из 5 последующих учебных дней школьник или студент может испытывать депривацию сна. Во время каникул, в обстановке, когда снижено социальное давление, подростки возвращаются к необходимой для их организма 9,5-12 часовой продолжительности сна.

В подростковом и юношеском возрасте наиболее распространенным нарушением сна, приводящим к чрезмерной дневной сонливости, явля­ется синдром фазовой задержки сна (delayed sleep-phase syndrome - DSPS). Свыше 7% лиц подросткового и юношеского возраста страдают данным расстройством и оно является причиной 7-10% случаев хрониче­ской инсомнии.

DSPS относится к группе расстройств циркадианного ритма сна. В период пубертата у значительной части подростков возникают на­рушения в деятельности циркадианной системы, в связи с которыми "включающие" сон часы устанавливаются на более позднее время су­ток. В результате, резко затрудняется процесс засыпания. Подрост­кам трудно заснуть до 2 и даже 3 часов ночи и поэтому они предпо­читают позже ложиться спать и, соответственно, позже просыпаться. Однако этот тип сдвига фазы циркадианных ритмов находится в пря­мом конфликте с не подлежащими изменению аспектами дневной про­граммы подростков. Вынужденные рано вставать, они испытывают накапливающийся дефицит сна, что, в свою очередь, приводит к повы­шенной дневной сонливости.

Причиной развития DSPS является неудовлетворительная способ­ность циркадианной системы синхронизировать цикл бодрствование-сон в соответствии с внешними датчиками времени. DSPS может возникать внезапно или развиваться постепенно. Истинную причину нарушении хо­да биологических часов установить не удается. В некоторых случаях DSPS возникает в результате перенесенного инфекционного заболева­ния или травмы головы. Предполагают, что в возникновении этого рас­стройства определенную роль могут играть наследственные факторы. Широкую распространенность заболевания среди подростков связывают с нейроэндокринными сдвигами в пубертатном периоде.

Основные симптомы DSPS - инсомния и повышенная дневная сонли­вость. Хроническая инсомния при DSPS выражается в затруднении про­цесса засыпания. В тяжелых случаях сон наступает только под утро. В отличие от других видов инсомний, лица, страдающие DSPS, засыпают примерно в одно и то же время суток вне зависимости от того, в ко­тором часу ложатся спать.

Лица, страдающие DSPS, лучше себя чувствуют и более активны вечером и ночью. Повышенная сонливость в утренние и дневные часы обусловлена не только депривацией сна, но и суточным ритмом сон­ливости. Как известно, середина ночи - время, когда, желание спать является наиболее сильным. Если биологические часы заставляют че­ловека засыпать в 3 или 4 часа и пробуждаться около полудни, то 7-8 часов утра - как раз середина «индивидуальной» ночи субъекта, когда температура тела падает до минимума, а концентрация мелатонина в плазме крови, напротив, достигает максимума.

Следует подчеркнуть, что лица, которые предпочитают поздно ложиться спать, но при необходимости могут приспособиться засыпать в обычное время суток, не страдают DSPS. Например, так называемые "совы", засыпающие в час ночи и пробуждающиеся в 9 утра переходят на режим "в 22 ложиться - в 6 вставать" без ущерба для самочувст­вия и качества сна приблизительно за 5 дней. Эта адаптация к более раннему засыпанию и пробуждению известна как базовое опережение сна, и здоровые люди могут сдвигать вперед фазу сна примерно на час ежедневно.

Если паттерн "поздно ложиться - поздно вставать" не является результатом специфического стиля жизни, столь распространенного среди молодежи, то требуется проведение дифференциальной диагностики заболевания. Чрезмерная дневная сонливость может быть симпто­мом других нарушений сна, в частности, синдрома сонных апноэ, нарколепсии, ночного миоклонуса ног. Поэтому в диагностических целях пациенту необходимо несколько дней ложиться спать и просыпаться в соответствии с внутренней потребностью. Если сонливость остается, значит, ее причиной является не DSPS, а другие расстройства сна, требующие проведения полисомнографического обследования.

Диагностика DSPS осуществляется на основании тщательного ана­лиза дневника сна, который ведет сам больной и в котором должно быть зафиксированы следующие данные: время, когда пациент лег в кровать; время, когда он заснул; ночные пробуждения; время окончательного пробуждения; проснулся человек сам или с помощью будильника; само­чувствие в течение дня; дневные засыпания. Дневник заполняется в течение 2 недель. Нежелательно применять в это время снотворные пре­параты, седативные и стимуляторы.

Лечение DSPS специфично. Оно отличается от лечении других ти­пов инсомнии тем, что воздействие должно быть направлено на циркадианную систему. Цель лечения - синхронизировать биологические часы пациента с внешними датчиками времени.

Период зрелости. Потребность в сне у взрослых здоровых людей в среднем составляет 8-8,5 часов в сутки. В период зрелости с воз­растом постепенно увеличивается распространенность инсомнических расстройств, связанных со сном нарушений дыхания, синдрома беспо­койных ног и ряда других дисомний. В связи с тем, что эти рас­стройства сна еще в большей степени поражают лиц пожилого возраста, они будут рассмотрены ниже.

В этом возрасте одной из наиболее острых проблем являются нару­шения сна, связанные со сменной работой, в которую в настоящее вре­мя вовлечены около 25% работающих. Продолжительность сна у лиц, от­носящихся к этой категории, сокращена на 2-4 часа. Наиболее выра­женная редукция сна обнаружена у работающих в ночную смену и в сме­ну, начинающуюся ранним утром. Около 70% лиц, занятых сменной рабо­той, предъявляют жалобы на нарушения сна и чрезмерную сонливость.

Ухудшение качества сна и повышенная сонливость связаны, в пер­вую очередь, с особенностями функционирования циркадианной системы человека, которая подготавливает организм к активному бодрствова­нию днем и ко сну в ночное время суток. По физиологическим причи­нам сон в дневные часы затруднен, а активное бодрствование чрезвы­чайно сложно поддерживать ночью даже тем людям, у которых количественные и качественные характеристики дневного сна удовлетвори­тельны. Многие циркадианные ритмы (температуры тела, секреции кортизола, мелатонина и др.) ригидны и медленно приспосабливаются к изменениям режима дня. Полное приспособление редко встречается да­же у лиц, работающих исключительно в ночные смены. Однако, биоло­гические факторы - не единственная причина нарушений дневного сна. Другой важной причиной является влияние, которое оказывает на че­ловека ориентированное на активность днем общество и семья.

Нарушения сна и чрезмерная сонливость являются одними из гла­вных факторов, определяющих отрицательные последствия сменной ра­боты, среди которых - ухудшение состояния здоровья и качества жи­зни, злоупотребление алкоголем и снотворными препаратами, снижение производительности труда, повышение риска несчастных случаев на работе и по пути домой.

Лица, вовлеченные в сменную работу, часто используют снотвор­ные препараты с целью облегчения процесса засыпания. Длительно при­менять снотворное не рекомендуется. Эти препараты имеют серьезные побочные эффекты, к ним быстро развивается толерантность и часто возникает зависимость. Снотворные средства не обладают хронобиологическим эффектом и поэтому не адресуются к причине нарушений сна, вызванных сменной работой. Во время ночной смены для повышения уровня бодрствования целесообразно применение продуктов и препара­тов, содержащих кофеин.

Основные правила гигиены сна для лиц, занятых сменной работой, сводятся к следующему. Постоянно работающие в ночную смену должны поддерживать регулярный режим сна 7 дней в неделю, даже в выходные дни. У людей, которые спят ночью в выходные, дневной сон в рабочие дни нарушен в большей степени, чем у тех, кто регулярно спит днем. Предпочтителен непрерывный дневной сон, но если он по каким-либо причинам невозможен, следует использовать все представляющиеся возможности для кратковременных засыпании. Те, кто вынужден рабо­тать в разные смены, должны изменять режим сна таким образом, что­бы как можно легче приспособиться к новой смене. Например, в по­следние дни ночной смены необходимо ложиться спать и просыпаться на 1-2 часа позже.

За 4 часа до сна не рекомендуется употреблять продукты, на­питки, лекарственные препараты, содержащие кофеин. После ночной смены в утренние часы необходимо пользоваться солнцезащитными оч­ками. Следует строго соблюдать ритуал отхода ко сну, использовать методы релаксации, спать в темной, тихой комнате. Для того, чтобы избежать влияния внешних шумов, можно использовать белый шум (вклю­чать радио или вентилятор).

Пожилой возраст. У здоровых пожилых людей сокращается общая продолжительность ночного сна (до 6 часов и менее). По одним пред­ставлениям, пожилые люди спят меньше, потому что меньше нуждаются во сне. В соответствии с другой точкой зрения, потребность во сне с возрастом не изменяется, а уменьшение продолжительности сна свя­зано с неудовлетворительным функционированием центральных механиз­мов его регуляции.

Основные изменения в структуре сна у лиц пожилого возраста сводятся к следующему. Представленность поверхностных стадий сна (стадии I и 2) увеличивается, а глубоких стадий медленноволнового сна (стадии 3 и 4) - уменьшается. Сон становится более фрагментированным: увеличивается как число, так и продолжительность ночных пробуждений.

В пожилом возрасте изменяется циркадианный ритм бодрствование-сон. Имеет место феномен фазового опережения сна: пожилые люди пре­дпочитают раньше ложиться спать и рано пробуждаются. Изменяется распределение сна в течение суток. В связи с фрагментированностью ночного сна и частыми дневными засыпаниями сон становится полифазическим и напоминает нормальный суточный паттерн сна у младенцев. Чрезмерная дневная сонливость и частые дневные засыпании у пожилых людей, являются проявлением неудовлетворенной потребности во сне, отражением изменений в количестве и качестве печного сна.

У пожилых мужчин, по сравнению с женщинами, сон ухудшается в большей степени. Однако женщины чаще предъявляют жалобы на нарушения сна и чаще используют снотворные препараты. Остается неясным, являются ли изменения сна в пожилом возрасте отражением нормального процесса старения или результатом патологических из­менений в организме.

Нарушения сна имеют место более чем у половины лиц старше 65 лет и более чем у двух третей пожилых людей, помещенных в дома пре­старелых. Нарушения сна не только сказываются на качестве их жизни, но и непосредственно связаны с увеличением смертности. Во время сна смертность от всех причин увеличивается на 30%. Высказано пред­положение, что одной из причин повышенной смертности во сне являются сонные апноэ.

Синдром сонных апноэ. С возрастом увеличивается распространенность связанных со сном нарушений дыхания, которые имеют место бо­лее чем у трети пожилых людей с существенным превалированием среди мужчин. Синдром сонных апноэ является одним из наиболее часто вст­речающихся нарушений сна среди лиц пожилого возраста. Общая харак­теристика этого синдрома была представлена в разделе, посвященном нарушениям сна у детей.

В пожилом возрасте во время сна, в основном, возникают апноэ смешанного типа. Эпизод апноэ начинается с прекращения дыхательных движений вследствие нарушения центральных механизмов регуляции ды­хания. Вслед за этим проявляется более длительный период нарушения дыхания в результате сужения и окклюзии дыхательных путей.

Потенциальными последствиями синдрома сонных апноэ в зрелом и пожилом возрасте являются такие заболевании как гипертонии, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, легочная гипертензия, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, инсульт, диабет, нервно-психические расстройства. У больных с синдромом сон­ных апноэ имеют место когнитивные и психомоторные нарушения, осла­бление сексуального влечения, повышенный травматизм.

Синдром сонных апноэ связан с повышенным риском смерти. У лиц, страдающим этим заболеванием, в 2-3 раза выше вероятность развития инфаркта и инсульта. Полагают, что одной из причин внезапной смерти во сне могут служить нарушения сердечного ритма во время эпизода апноэ.

У женщин синдром сонных апноэ проявляется в 2-3 раза реже, чем у мужчин.

Проявлением нарушенного дыхания во сне является храп. Он отме­чается у 60% мужчин и у 45% женщин старше 60 лет. Сильный храп слу­жит потенциальным маркером ОСА. Однако следует отметить, что при центральных сонных апноэ, которые нередко встречаются у лиц старше 60 лет, храп может отсутствовать. Некоторые симптомы сильного хра­па, не сопровождающегося ОСА, сходны с симптомами синдрома сонных апноэ, так как вибрация мышц горла также может приводить к кратко­временным пробуждениям.

В патогенезе связанных со сном дыхательных нарушений, помимо изложенных ранее анатомических и физиологических причин, определен­ную роль играют внешние факторы: курение, злоупотребление алкоголем, использование седативных средств, нарушение режима сна.

Эффекты курения, способствующие развитию ОСА, подразделяют на кратковременные (прямое раздражение слизистой верхних дыхательных путей и миндалин, и, как следствие, их увеличение) и долговременные (уменьшение легочных объемов). Пациенты со значительными повреждениями легких вследствие курения более подвержены гипоксемии во время эпизодов апноэ и гипопноэ. Прекращение курения должно быть включено в комплекс мер по лечению и предупреждению связанных со сном расстройств дыхания.

Алкоголь является седативным средством и миорелаксантом, что приводит к увеличению количества и продолжительности эпизодов апноэ во время сна. Снотворные препараты снижают способность мозга детектировать и своевременно реагировать на апноэ. В связи с этим алкоголь и седативные препараты противопоказаны пациентам, страдающим синдромом сонных апноэ.

Несоблюдение режима сна оказывает негативное влияние на течение заболевания. Так, частота и продолжительность апноэ резко увеличиваются, если предшествующая ночь была бессонной. Это, в свою очередь, сказывается на качестве сна и тем самым образуется порочный круг. В связи с изложенным лицам с синдромом сонных апноэ крайне нежелательно заниматься умственным трудом.

В случаях, когда связанные со сном нарушения дыхания имеют место у людей, страдающих ожирением, даже небольшое снижение веса может дать положительный эффект. Следует, однако, иметь ввиду, что пациенты легче худеют, когда в первую очередь лечатся нарушения дыхания. В легких случаях, когда храп и/или эпизоды апноэ наблюдаются только в положении лежа на спине, для того, чтобы человек не занимал это положение, на спину пижамы рекомендуется помещать теннисный мячик или другой сходный предмет. При легкой форме синдрома сонных апноэ и для предотвращения храпа эффективны специальные устройства, предотвращающие западание языка и нижней челюсти.

Синдром беспокойных ног проявляется у 5-15% лиц зрелого и пожилого возраста и широко распространен среди женщин. Характеризуется непреодолимой потребностью в совершении движений нижними конечностями из-за неприятных, трудно поддающихся описанию ощущений в ногах. Этот дискомфорт может быть столь сильным, что заставляет человека вставать с постели и ходить. Однако движения дают только временное облегчение. В результате пациенты страдают от затруднений засыпания или от частых пробуждений. Пребывание в постели в течение дня может усилить симптомы. Патогенез заболевания неизвестен. Предполагается, что синдром беспокойных ног возникает в результате дефицита медиаторов ЦНС.

Ночной миоклонус ног встречается более чем у 45% пожилых людей. Это расстройство имеет место у большинства людей, страдающих синдромом беспокойных ног и характеризуется периодически повторяющимися движениями ног во время сна с интервалом 20-40 с. Эти движения могут длиться более часа, повторяться несколько раз за ночь и вызывать сотни мини-пробуждений. В случае повышенной частоты и интенсивности движения могут вызывать ночную инсомнию и дневную гиперсомнию. Причины ночного миоклонуса пока неизвестны. Эпизоды движения ног возникают в медленноволновой фазе сна. В патогенезе заболевания определенную роль может играть дофаминовое истощение ЦНС.

Лечение ночного миоклонуса ног и синдрома беспокойных ног сходно. В легких случаях исходный подход - нефармакологический (соблюдение гигиены сна, регулярная физическая активность, избегание стимуляторов ЦНС). Если эти попытки безуспешны, применяется медикаментозное лечение.

Инсомния является одним из наиболее распространенных нарушений сна в пожилом возрасте и встречается в разных формах. В соответствии с наиболее поражаемым периодом сна среди инсомнических расстройств выделяют пресомнические (трудности засыпания), интрасомнические (частые ночные пробуждения) и постсомнические (ранние пробуждения и неспособность снова заснуть). По продолжительности инсомния может быть транзиторной (длится несколько дней), кратковременной (до 3 недель) и хронической. Временная инсомния в ответ на острый эмоциональный стресс или изменение условий жизни. Хроническая инсомния может иметь место в течение нескольких месяцев или лет и требует тщательного обследования больного.

Инсомния может быть вторичной по отношению к различным соматическим, неврологическим и психическим расстройствам. Любые хронические заболевания, которые вызывают боль и дискомфорт, зуд, трудности с дыханием, рефлюкс, частое мочеиспускание и дефекацию, повышение тревожности и активацию, затрудняют засыпание или провоцируют частые эпизоды ночных пробуждений. Наиболее серьезными и превалирующими нервно-психическими расстройствами в пожилом возрасте, сопровождающимися тяжелой инсомнией, являются депрессия и деменция. Ранние утренние пробуждения являются одним из ключевых симптомов депрессии у пожилых лиц. Присутствие ранних утренних пробуждений коррелирует с тяжестью депрессии и является предиктором обратимой деменции (псевдодеменции) в отличие от первичной дегенеративной деменции с депрессивными чертами.

Инсомния может являться симптомом ряда специфических расстройств сна (синдром беспокойных ног, ночной миоклонус ног, синдром сонных апноэ). Затруднение процесса засыпания может вызывать также циркадианное нарушение как синдром фазовой задержки сна, а ранние пробуждения - синдром фазового опережения сна.

Инсомния может возникать вследствие длительного употребления лекарственных препаратов и злоупотребления алкоголем. Физиологические изменения, связанные с процессом старения, оказывают влияние на фармакокинетику лекарственных препаратов: их абсорбцию, метаболизм и выведение. Показано, что препараты, содержащие кофеин, а также теофиллин, симпатомиметики, кортикостероиды, тироксин, нейролептики, некоторые антидепрессанты и алкоголь могут вызывать инсомнию у пожилых людей.

Кроме того, антигистамины и бензодиазепины, которые часто используются для индукции сна, могут парадоксально вызывать возбуждение и бессонницу у пожилых людей. Одной из причин инсомнии может служить отмена лекарственных препаратов (бензодиазепинов, нейролептиков, бета-блокаторов).

Широко распространенной причиной инсомнии в любом возрасте является психологический стресс, но некоторые стрессоры типичны или превалируют в группе пожилых людей (выход на пенсию, нарушение динамического стереотипа, смерть супруга и друзей, изменения в общественном и финансовом положении, психологические эффекты хронических и смертельных заболеваний).

Инсомния часто сопутствует десинхронозу, вызываемому трансмеридиональными перелетами или сменной работой. Превращению острых инсомнических расстройств в хронические способствует плохая гигиена сна. Часто пациенты слишком много времени бодрствуют, находясь в постели, и поздно просыпаются, причем время пробуждения существенно варьирует. Будучи очень обеспокоены своим состоянием, они прилагают значительные усилия, пытаясь заснуть, что приводит к еще большей активации и фрустрации.

Первым шагом в лечении инсомнии должна быть идентификация и коррекция лежащих в основе медицинских и психологических проблем. Во многих случаях этого достаточно для восстановления нормального сна.

В настоящее время при симптоматическом лечении инсомнических расстройств в огромных масштабах используются фармакологические средства. Однако, осознание того, что снотворные препараты являются серьезным фактором риска для состояния здоровья и работоспособности, привело к тому, что в настоящее время наиболее распространенной стала точка зрения, согласно которой регулярного, долговременного использования снотворных средств нужно избегать. Использование снотворных препаратов должно рассматриваться как временная мера при остро возникающих инсомнических расстройствах. Наиболее безопасными снотворными являются представители нового класса психотропных средств - циклопирролонов, не имеющих химического сродства с бензодиазепинами и барбитуратами.

В качестве немедикаментозных методов лечения инсомнии применяют гипноз, используют метод биологической обратной связи, электросон, иглорефлекс. Разработаны устройства, подающие ритмические сенсорные воздействия, в том числе, моделирующие природные явления (шум дождя, моря, леса). Для лечения синдрома фазового опережения сна, лежащего в основе инсомнии, проявляющейся в ранних утренних пробуждениях, рекомендуется вечерняя экспозиция яркого света.

Одним из факторов первостепенной важности при лечении инсомнии является соблюдение правил гигиены сна.

Прежде всего, следует строго соблюдать режим сна. Важно стараться ложиться в постель в одной и то же время, но только при наличии сильного желания заснуть и строго соблюдая стандартный ритуал сна. Если сон не наступает, не рекомендуется оставаться в постели. Следует заниматься спокойными видами деятельности: читать, шить, принять горячую ванну или найти другие способы расслабиться. Не рекомендуется засыпать вне спальни. Вне зависимости от того, когда человек уснул, пробуждаться следует в строго определенное время суток, не задерживаясь надолго утром в постели.

Кратковременные дневные засыпания нарушают ночной сон. Однако некоторые пожилые люди составляют исключение из этого общего правила. В подавляющем большинстве случаев дневной сон не следует использовать как заместитель плохого ночного сна. В крайнем случае, дневной сон по продолжительности не должен превышать часа и должен завершаться до 15 часов.

Важно увеличить пребывание при естественном солнечном освещении в течение дня и снизить уровень освещенности в помещении вечером в случае затрудненного засыпания и предпринять противоположные меры в случае, если человек страдает ранними утренними пробуждениями.

Спать нужно в тихом, хорошо проветренном помещении, при комфортабельной температуре, в удобной, не слишком мягкой постели. Находясь в кровати, не следует читать, смотреть телевизор или выполнять какую-либо работу.

Регулярные физические упражнения оказывают благотворное влияние на сон, если не предшествуют сну непосредственно. Наибольший положительный эффект оказывают регулярные физические упражнения в одни и те же дневные часы или ранним вечером (не менее чем за 6 часов до сна). Утренняя гимнастика не оказывает существенного влияния на сон.

Если наступлению сна мешает голод, то легкий ужин может способствовать засыпанию, если не вызывает проблем с пищеварением. Следует избегать тяжелой пищи, больших количеств жидкости, содержащих кофеин напитков (чай, кофе, кола, какао) или продуктов (шоколад). Действие кофеина длится 6 часов с максимальным эффектом через 2 часа после употребления. Тому, кто хорошо переносит молоко, может оказаться полезным это старое, проверенное годами средство, содержащее вещество, способствующее сну - 1-триптофан. Важно избегать ночных приемов пищи, поскольку может выработаться условный рефлекс, вызывающий ночные пробуждения.

Никотин является стимулятором центральной нервной системы и может интерферировать со сном. Нужно избегать курения при пробуждении среди ночи, поскольку пробуждения могут быть обусловлены синдромом отмены никотина. Качество сна существенно улучшается у хронических курильщиков, когда они воздерживаются от курения.

Эффект алкоголя обманчив: способствуя засыпанию, он фрагментирует сон. Алкогольных напитков следует избегать за 4-6 часов до сна.

Лекарственные препараты, содержащие кофеин, нельзя применять менее чем за 3-4 часа до сна.

Людям, страдающим инсомнией, рекомендуется овладеть техниками релаксации, медитации.

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о том, что лица зрелого и особенно пожилого возраста наиболее подвержены нарушениям сна, которые несут серьезную угрозу для состояния здоровья, а порой и для жизни человека. Очевидна и высокая социально-экономическая значимость предупреждения, своевременной диагностики и лечения расстройств сна.