Кудрявцев Лекции Детская хирургия

или артериальную кровь. При обильных кровотечениях в ней имеются сгустки. Таким образом, по двум этим признакам мы сразу можем сориентироваться, где искать кровотечение — выше или ниже привратника. Причины кровотечений из желудочно-кишечного тракта у детей можно свести в приведенную ниже классификацию (см. табл. 18.1).

Таблица 18.1

Причины кровотечений из пищеварительного тракта у детей

Кровотечения из пищевода имеют яркую картину высоких кровотечений. Острые профузные кровотечения из пищевода возникают при синдроме портальной гипертензии, которая сопровождается вари-

козной трансформацией портоковальных анастомозов под слизистой оболочкой, а хронические — при язвенном рефлюкс-эзофагиете, сопро-

вождающем халазию пищевода и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, на которых мы останавливались в лекциях о пороках развития желудочно-кишечного тракта и диафрагмальных грыжах.

Портальной гипертензией называют повышение давления в системе воротной вены из-за препятствия кровотоку в ней. Воротная вена собирает венозную кровь со всего желудочно-кишечного тракта и доставляет ее в печень, которая является в организме удивительной лабораторией детоксикации и освобождает кровь от токсических продуктов сложного биохимического процесса пищеварения и от экзогенных ядов. Воротная вена формируется в области ворот печени от слияния селезе-

301

ночной, верхней и нижней брыжеечных вен и имеет длину всего около двух сантиметров.

В зависимости от места препятствия портальному кровотоку различают три формы портальной гипертензии: внутрипеченочную, подпеченочную и надпеченочную.

При внутрипеченочной форме препятствием портальному кровотоку является сдавление внутрипеченочных разветвлений воротной вены патологически измененной паренхимой и стромой печени при хронических гепатитах и циррозах. У детей эта форма встречается редко (около10 % случаев).

При подпеченочной форме препятствие кровотоку находится обычно в воротной или селезеночной венах и является следствием пороков их развития (кавернозная трансформация) или тромбоза. Эта форма портальной гипертензии у детей встречается почти в 90 % случаев. Чаще всего ее причина — флебиты пупочной вены, являющиеся осложнением гнойногоомфалита.Нередкойпричинойфлебитапупочнойвеныявляется также длительное стояние катетера в пупочной вене, который устанавливается для проведения инфузионной терапии новорожденному. Мы считаем, что пупочная вена может быть использована только для разовых введенийлекарственныхвеществилипроведенияобменно-заменногопе- реливания крови, после чего катетер должен быть непременно удален. Флебитпупочнойвенычрезвычайноопасен.Образующийсяввенетромб своим «хвостом» проникает в воротную вену или левую ее ветвь, куда впадает пупочная вена, организуется там и становится причиной нарушения портального кровотока и портальной гипертензии.

Я вспоминаю очень серьезную вспышку пупочного сепсиса в родильном отделении одной из районных больниц, где одновременно заболело 11 детей. Пятеро из них погибли на месте, остальные шестеро были доставлены в областную детскую больницу, где погиб еще один ребенок. Оставшиеся пятеро были выписаны с выздоровлением, но в возрасте около года один за другим стали поступать с кровотечениями из пищевода при портальной гипертензии.

Описана еще одна форма портальной гипертензии — так называемая

надпеченочная форма (синдром Бадд-Киари). Причиной ее у взрослых является флебит печеночных вен, а у детей — атрезия их устьев. Встречаетсяонаудетейказуистическиредко,намнеприходилосьвидетьтаких больных.

При повышении давления в системе воротной вены формируются другие пути оттока крови. Для их образования имеются анатомические

302

предпосылки — это так называемые естественные портокавальные анастомозы, которые в норме практически не функционируют, а при портальной гипертензии раскрываются и сбрасывают часть портальной крови в системы верхней или нижней полых вен. Их несколько групп.

Самой податливой является группа анастомозов между венами желудка (которые впадают в портальную систему) и пищевода (впадающими через непарную и полунепарную вены в верхнюю полую)

вкардиальном отделе пищевода и желудка. Сброс портальной крови здесь настолько большой, что вены пищевода резко расширяются и при- обретаютвидварикозныхузлов,астенкаихистончается.Из-завенозного застоя происходят дистрофические изменения слизистой оболочки пищевода, она становится рыхлой и кровоточивой. Недостаточно хорошо прожеванная пища может легко повредить слизистую и стенку вены, и возникает профузное кровотечение.

Другая группа естественных портокавальных анастомозов находится

впрямой кишке. Две пары прямокишечных вен (из системы нижней полой) анастомозируют с верхней прямокишечной веной (из системы воротнойвены).Расширениевенвэтомотделеможноопределитьприректороманоскопиииликолоноскопии.Кровотеченийизнихудетейнебывает, потому их обнаружение имеет только диагностическое значение.

Третьягруппаестественныхпортокавальныханастомозовсуществует между пупочной веной с не полностью облитерированным просветом (впадает в воротную вену) и венами передней брюшной стенки, которые относятся к бассейну нижней полой. В связи с дополнительным сбросом крови через них при портальной гипертензии они значительно расширены,прослеживаютсячерезкожуиописаныкаксимптомпортальной гипертензии, называемый «головой медузы».

Четвертая группа анастомозов существует между венами корня брыжейки, относящимися к притокам брыжеечных вен, и венами поясничной области, которые относятся к бассейну нижней полой вены. Их расширение как-либо диагностировать невозможно.

Достаточное раскрытие портокавальных анастомозов последних трех групп, уменьшает отток портальной крови через вены кардиального отдела пищевода и желудка и их варикозного расширения, вероятно, спасает часть больных портальной гипертензией от пищеводных кровотечений.

Затруднение оттока по селезеночной вене приводит также к полнокровию и увеличению размеров селезенки — спленомегалии, что может привести к проявлениям гиперспленизма: анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Последний фактор не способствует остановке начавшегося

303

кровотечения из варикозных вен пищевода. Печень при подпеченочной форме портальной гипертензии не увеличена, при внутрипеченочной — увеличена и уплотнена.

Диагноз портальной гипертензии может быть подтвержден рентге-

нологическим исследованием пищевода с контрастом. На прицельных снимкахопределяются типичной формы дефекты наполнения пищевода

иизменение рисунка его слизистой, что обусловлено наличием в ней варикозных вен. Они хорошо видны и при фиброэзофагоскопии.

Из инструментальных исследований для диагностики применяют спленоманометрию и спленопортографию. Для этого ребенку под наркозом пунктируют селезенку, присоединяют иглу к аппарату для измерения давления (которое оказывается выше 300–400 мм водного столба при норме не выше 120 мм), а затем вводят в селезенку водорастворимый контраст и в конце его введения производят одну или несколько (при наличии сериографа) рентгенограмм. На снимке обычно видна расширенная и провисающая дугой вниз селезеночная вена. При внутрипеченочной форме определяется обедненный сосудистый рисунок печени. В последние годы к этому исследованию прибегают все реже, так как более подробную информацию о селезеночной вене, а также почечной и надпочечниковых венах получают при УЗИ.

Кровотечение из варикозных вен пищевода обычно начинается совершенно внезапно, нередко на фоне острого респираторного заболевания, при котором для снижения температуры ребенку назначен аспирин. Он неблагоприятно влияет на слизистую пищевода, разрыхляет ее и повышает кровоточивость, а как антикоагулянт препятствует остановке начавшегося кровотечения. Потому все педиатры должны знать: аспирин противопоказан детям с портальной гипертензией.

Кровотечение сразу становится обильным. У ребенка начинается рвота кровью со сгустками. Поскольку часть крови попадает в желудок

итам после обработки желудочным соком приобретает коричневый цвет, рвота кровью чередуется с рвотой «кофейной гущей». Быстро нарастает анемия со всеми ее клиническими и лабораторными проявлениями. Стул очень быстро приобретает черный цвет. Диагностике помогает наличие в анамнезе воспалительных заболеваний пупка или инфузий в пупочную вену в периоде новорожденности, а также типичная клиника синдрома портальной гипертензии, описанная выше.

Лечение кровотечения начинается с консервативных мероприятий, направленных на повышение свертывания крови, снижение портального давления и компенсацию кровопотери. С целью активации тромбоцитарных факторов свертывания ребенку внутривенно вводят дицинон

304

(этамзилат). Чтобы активизировать гуморальные факторы свертывания, вводятионыкальцияввидехлоридаилиглюконата,ускоряющиереакции, осуществляемые тромбином, а также назначают викасол и аскорбиновую кислоту, воздействующие на звено полимеризации мономеров фибрина в нерастворимый полимерный фибрин.

Фибринолизу образовавшегося сгустка препятствует эпсилонаминокапроновая кислота (ЭАКК), которую лучше вводить через рот. Мы рекомендуем ее применение в составе гемостатического коктейля:

ЭАКК — 5 % — 200,0 + тромбин — 200 мг

по 1 ст. ложке через каждые 15 минут в течение двух часов, а затем через каждые два часа.

Компенсировать кровопотерю и восстановить утраченные при кровотечении факторы свертывания можно повторными переливаниями гемостатических доз свежецитратной крови или прямыми гемотрансфузиями. Снижения портального давления можно добиться назначением питуитрина.

Местно можно назначить холод на эпигастрий, а также предложить ребенку глотать кусочки льда. Раньше применяли зонд Блэкмора, но практика показала, что этот метод малоэффективен и, кроме того, способствует дистрофическим изменениям слизистой пищевода и стенок варикозных вен, и мы давно от него отказались.

Продолжительность консервативного лечения ограничивается 72 часами. Как правило, за это время удается добиться остановки кровотечения: прекращается рвота, восстанавливаются показатели красной крови, хотя опорожнение кишечника от попавшей в него крови в виде черного стула может продолжаться еще некоторое время.

Если кровотечение не остановилось и после 72 часов консервативной терапии, или на протяжении этого времени, несмотря на все предпринимаемые меры, компенсировать кровопотерю не удается, показано оперативное вмешательство на высоте кровотечения.

Операция при этом направлена на разобщение портокавальных анастомозов в области кардиального отдела и желудка. История этих операций прошла сложный путь: от перевязки вен в просвете пищевода путем его вскрытия трансторакальным доступом до вариантов пересечения и сшивания желудка в кардиальном отделе. В последнее время оптимальным считается гастротомия и прошивание вен подслизистого слоястенкижелудкасостороныегопросвета.Однаковсеоперациипора-

305

зобщению анастомозов дают временный эффект. Через 1,5–2 года анастомозы вновь развиваются, рецидивирует варикоз вен пищевода, и вновь нарастает угроза кровотечений.

За это время должен быть решен вопрос о радикальном снижении портального давления — путем наложения искусственных портокавальных сосудистых анастомозов. Эти операции имеют тоже очень большую историю: от прямого портокавального анастомоза в области ворот печении (Ф. Г. Углов) до многочисленных модификаций спленоренального и мезентерикокавального соустий. Самым оптимальным их вариантомследуетсчитатьразработаннуюпрофессоромА. Ю.Разумовским в клинике, руководимой академиком Ю. Ф. Исаковым, операцию, цель которой — создание сосудистого анастомоза вшиванием дистального концапересеченнойселезеночнойвенывбоклевойпочечнойиливконец впадающей в нее надпочечниковой вены. Он называется дистальным спленоренальным анастомозом. По сравнению с проксимальным его вариантом он позволяет сохранить и селезенку, которая очень быстро уменьшается в размерах.

Сходное по клинической картине кровотечение бывает при так называемом синдроме Меллори — Вейса. Оно при этом синдроме происходитизтрещиныслизистойнапереходепищеводавжелудокпомалой кривизне. Некоторые авторы относят его к пищеводным кровотечениям, новсе-такибольшаячастькровиизтрещинывыливаетсявжелудок,иэто дает основания считать его желудочным кровотечением. Мы наблюдали синдром Меллори — Вейса у детей с пищевыми токсикозами и экзогенными отравлениями, сопровождавшимися многократной изнуряющей рвотой. Во время одного из судорожных рвотных сокращений желудка происходит разрыв слизистой и начинается кровотечение с типичными проявлениями высокого: кровавой рвотой, перемежающейся с рвотой «кофейной гущей» и меленой. Оно обычно очень обильное, на операциях мы видели его артериальным в виде пульсирующей струи.

Дифференциальный диагноз проводится с кровотечением из варикозных вен пищевода. Его помогает провести различный для этих заболеваний анамнез, отсутствие других симптомов портальной гипертензии. Точки в диагностике позволяет поставить фиброэзофагогастроскопия, на которой и обнаруживаются трещина в типичном месте и отсутствие варикозных вен в пищеводе. Лечение начинается с тех же консервативных мероприятий, что и при кровотечении из варикозных вен, не требуется только назначение питуитрина. Но в большинстве случаев оно не приносит эффекта. Только у одной из наших больных оно оказалось успешным.

306

Оперативное лечение заключается в лапаротомии, гастротомии и наложении обвивного шва на трещину слизистой.

Среди кровотечений из желудка преобладают связанные с осложненной язвой желудка. Они имеют типичную картину высокого кишечного кровотечения, которое возникает на фоне клинической картины обострения язвенной болезни. Рвота, в отличие от кровотечений из пищевода, всегда бывает «кофейной гущей». Встречается оно в основном у детей старшего возраста.

Чаще, чем из желудка, возникают кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки, которые имеют картину низкого кишечного кровотечения — рвоты нет, а стул не черный, а кровавый. При забросе крови вжелудокиногдамогутбытьэпизодырвоты«кофейнойгущей»ичерного стула.Умаленькихдетеймывстречалисьскровотечениямиизострыхязв желудка и двенадцатиперстной кишки при ожоговой болезни и терапии стероидными гормонами. Диагноз подтверждается фиброгастродуоденоскопией. При невозможности ее провести кровоточащую язву желудка и двенадцатиперстной кишки можно обнаружить и при контрастном рентгенологическом исследовании желудка на высоте кровотечения.

Лечение язвенных кровотечений начинается с консервативной гемостатической терапии, которая излагалась выше. В качестве местного лечения пользуемся гемостатическим коктейлем другого состава:

5 % раствор двууглекислой соды — 200 мл + 0,2 % раствор норадреналина — 2 мл, который дается через рот в один прием, а затем по 2–3 ст. ложки через три часа.

Если консервативная терапия в течение 72 часов не дала результата, или в том случае, когда профузное кровотечение по клиническим и лабораторным данным, подтвержденным эндоскопически, продолжается на фоне гемостатической терапии (кровит быстрее, чем мы успеваем переливать), показана операция на высоте кровотечения. Она заключается обычно в гастроили дуоденотомии и ушивании кровоточащих язв. Резекцию желудка у детей производить нежелательно.

У новорожденных детей мы встречались с профузными кровотечениями из желудка при геморрагическом гастрите, связанном с геморрагической болезнью новорожденного. Разрешалась она настойчивой гемостатической и заместительной терапией.

Кровотечения из тощей и подвздошной кишок обычно возникают

из язв дивертикула Меккеля или дупликационных дивертикулов. Они

307

имеют типичную картину низкого кровотечения. Источник кровотечения подтверждается лапароскопией. С ее помощью можно диагностировать и кровотечение из ангиоматозно измененной стенки кишки, которое, правда, встречается крайне редко. Нам приходилось наблюдать его лишь однажды.

Гораздо сложнее с диагностикой кровотечения при синдроме Рандю — Ослера, при котором в слизистой кишки имеются множественные мелкие кровоточащие телеангиэктазии. С наружной поверхности кишки их нет. Клинически диагноз установить практически невозможно, если таких же телеангиэктазий нет в доступных для эндоскопии участках пищевода, желудка и 12-перстной кишки, а также в дыхательных путях, где они тоже могут служить источником кровотечения. Рассчитывать приходится лишь на успех консервативной терапии. Мы наблюдали случай безуспешного лечения такого кровотечения у маленького ребенка, источник кровотечения был установлен на патологоанатомическом вскрытии.

Хронические кровотечения из тонкой кишки отмечаются при

системном полипозе. Он обычно сочетается с наличием темных пигментныхпятеннагубахислизистойрта,иногдаприэтомбываютбольшие плоские пигментные пятна на коже (синдром Пейтц-Егерса). Полипы одновременно могут встречаться также в желудке и толстой кишке. Из-за множественной локализации полипов преимущество следует отдать консервативному лечению. Некоторый эффект достигается от приема внутрь отвара чистотела.

У новорожденного ребенка нам пришлось наблюдать профузное кровотечение из тонкой кишки при завороте средней кишки и ее тотальным некрозе. Ребенок погиб.

Хронические кровотечения из толстой кишки отмечаются также при ее полипах или полипозе. Диагноз устанавливается колоноскопией или ирригографией. Немногочисленные полипы можно удалить путем электрокоагуляции их ножки через колоноскоп. В силу доброкачественности полипов у детей допустимо их консервативное лечение водными растворамисвежеготщательноизмельченного чистотела,об-

ладающимисильнымкератолитическимдействием.Еговводятвтолстую кишку через клизму. Мы наблюдали после этого обильное отхождение полипов с калом. Производить колэктомию при полипозе кишечника у детей, как это делают у взрослых, нам не приходилось.

Профузные кровотечения из толстой кишки у детей нам прихо-

дилось наблюдать при неспецифическом язвенном колите. Диагноз подтверждается ирригографией, колоноскопией, а также УЗИ толстой

308

кишки с использованием акустического контраста — раствора глюкозы. На ирригограмме толстая кишка представляется «выпрямленной», на ней отсутствуют гаустры, край ее зубчатый, а рисунок слизистой сетчатый, отображающий наличие на ней множества язв. При безуспешном консер-

вативном лечении приходится проводить колэктомию с наложением терминальной илеостомы. В последующем, при стихании процесса в прямой кишке, подтвержденном ректоскопией, восстановление непрерывности кишечника производится путем наложения илеоректального анастомоза.

Кровотечения из прямой кишки у детей встречаются лишь при полипах кишки и трещинах ануса. Кровь выделяется в виде прожилок поверх кала при дефекации. При трещинах ануса у детей, страдающих запорами, акт дефекации резко болезненный (дети боятся горшка), при полипах болезненности нет. Диагноз трещины подтверждается внимательным осмотром ануса и анальных складок, в одной из которых и обнаруживаетсятрещина.Полипобнаруживаетсяпальцемприректальномисследованииилипутемпроведенияректороманоскопии.Полипыподлежат удалению. Трещина ануса лечится консервативно. Лечение направлено на ликвидацию запоров назначением внутрь вазелинового масла по 1 ст. ложке утром натощак. Необходим тщательный туалет анальной области после дефекации, затем — теплая марганцовая сидячая ванна.

У новорожденных детей кровавый стул может быть связан с геморрагической болезнью новорожденных. Хирургического вмешательства здесь не требуется.

Тестовое задание № 18

Кровотечения из пищеварительного тракта

1.Какой отдел желудочно-кишечного тракта разграничивает высокие и низкие кровотечения из него?

1.1.Соустье между пищеводом и желудком

1.2.Пилорус

1.3.Переход 12-перстной кишки в тощую

1.4.Илеоцекальное соустье

1.5.Ректосигмоидный отдел толстой кишки

2.Какие из перечисленных признаков позволяют отнести кровотечение к низким или высоким?

2.1.Кровавая рвота

309

2.2.Общие симптомы кровопотери

2.3.Мелена

2.4.Кровавый стул

2.5.Носовое кровотечение

2.6.Ирригография

2.7.Обзорная рентгенография брюшной полости

2.8.Анализ красной крови

3.Какие из перечисленных причин чаще всего вызывают кровотечения из пищевода у детей?

3.1.Рак пищевода

3.2.Дивертикул пищевода

3.3.Язвенный рефлюкс-эзофагит

3.4.Гемангиоматоз пищевода

3.5.Варикозные вены пищевода при портальной гипертензии

4.Какие из перечисленных причин чаще всего вызывают кровотечения из желудка у детей?

4.1.Рак желудка

4.2.Ангиоматоз желудка

4.3.Язвенная болезнь желудка

4.4.Дивертикул желудка

4.5.Гастрит

4.6.Синдром Меллори-Вейса

4.7.Заворот желудка

5.Какие из перечисленных причин чаще всего вызывают кровотечения из тонкой кишки у детей?

5.1.Рак тонкой кишки

5.2.Туберкулез тонкой кишки

5.3.Дивертикулы тонкой кишки

5.4.Сосудистые дисплазии тонкой кишки

5.5.Острый энтерит

6.Какие из перечисленных причин чаще всего вызывают кровотечения из толстой и прямой кишок у детей?

6.1.Рак

6.2.Туберкулез

6.3.Неспецифический язвенный колит

6.4.Пороки развития сосудов

6.5.Полипы

310