Кудрявцев Лекции Детская хирургия

и всегда являются приобретенными. У детей они встречаются крайне редко.

Влагалищный отросток брюшины — это остаточное явление процесса миграции яичка в мошонку. Яичко, опускаясь из забрюшинного пространствачерезпаховыйканалвмошонку,увлекаетзасобойипрочно фиксированную к его передней поверхности брюшину. К моменту рождения у большинства детей отросток облитерируется на всем протяжении, кроме участка у самого дна, прилежащего к яичку (см. рис. 12.1 1).

Рис. 12.1. Варианты нарушений облитерации влагалищного отростка брюшины: 1 – нормальная облитерация; 2 – паховая яичковая грыжа; 3 – паховая канатиковая грыжа; 4 – водянка яичка; 5 – кисты семенного канатика;

6 – сообщающаяся водянка яичка

Этот участок остается необлитерированным на всю жизнь и называется влагалищной оболочкой яичка (tunica vaginalis testis). Клетки плоского эпителия, выстилающие влагалищную оболочку изнутри, выделяютнебольшоеколичествосерознойжидкости,всегдаимеющейсявее полости. До последнего времени считалось, что если в силу неизвестных нам причин эта секреторная деятельность усиливается, то количество жидкости начинает увеличиваться, в результате развивается водянка яичка (гидроцеле) (см. рис. 12.1 4). Если влагалищный отросток остается

211

необлитерированным на всем протяжении, то образуется паховая грыжа, дном которой является покрытая серозной оболочкой стенка яичка, такая грыжа называется яичковой (см. рис. 12.1 2).

Если дистальные отделы вагинального отростка облитерировались и полость влагалищной оболочки яичка не сообщается с остальной его (необлитерированной) частью, то такая паховая грыжа называется кана-

тиковой (рис. 12.1 3).

Все яичковые грыжи являются пахово мошоночными. Такими же являются и те канатиковые грыжи, у которых дно грыжевого мешка находится в мошонке. Если это дно находится до входа в мошонку, грыжа называется паховой, она всегда канатиковая.

Существуютидругиевариантынарушенийоблитерациивагинального отростка. Он может облитерироваться у шейки и в дистальном отделе, анеоблитерированнойможетостатьсялюбаяегочастьпоходусеменного канатика.В случаеесли в ней начинает копиться серозная жидкость, фор-

мируются кисты (водянки) семенного канатика (фуникулоцеле) (рис. 12.1 5). Если находящаяся в паховом канале киста семенного канатика при натуживании ребенка перемещается через наружное отверстие пахового канала в клетчатку корня мошонки и, расправившись там, не заправляется обратно в паховый канал, говорят об «остро развившейся» кисте семенного канатика. Ее очень трудно дифференцировать с ущемленной паховой грыжей, потому дети, как правило, срочно оперируются. Найденная вместо грыжевого мешка киста легко вылущивается из тканей семенного канатика и удаляется.

Могут встречаться и другие варианты нарушения облитерации вагинального отростка. Например, в дистальном его отделе имеется киста семенногоканатика,авышеее —грыжевоевыпячивание,несообщающееся с ней. Или имеется водянка яичка, а выше — киста семенного канатика или грыжа. Если отросток не облитерировался на всем протяжении, но имеет очень узкий просвет, не позволяющей переместиться в него органам брюшной полости, то по нему из брюшной полости в просвет влагалищной оболочки яичка может затекать и вытекать (при перемене положения) обратно в брюшную полость серозная жидкость. Такой вариант паховой грыжи обычно называют сообщающейся водянкой яичка (см. рис. 12.1 6). При расширении просвета отростка под воздействием повышенного внутрибрюшного давления в него проникают органы брюшной полости (большой сальник, червеобразный отросток и кишки),

исообщающаяся водянка может превратиться в паховую грыжу.

Удевочекгрыжевоймешоктожепредставляетсобойврожденныйнебольшойкарманбрюшины(Нуковканал),которыйсопровождаеткруглую

212

связку матки на ее пути к большим половым губам, где она своими окончаниями «рассыпается» в их тканях. Этот карман брюшины, как и вагинальный отросток у мальчиков, полностью облитерируется. Если облитерация его неполная, то оставшаяся необлитерированной часть образует полость с серозной жидкостью — так называемую кисту Нука, аналог кисты семенного канатика у мальчиков.

При достаточно широком просвете необлитерированного вагинальногоотростка,илиНуковаканала,грыжасуществуетсрождения.Содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из него в брюшную полость при перемене положения. Такая грыжа называется вправимой, или свободной. Невправимые (фиксированные) паховые грыжи у детей встречаютсяоченьредко.Приузкомпросветегрыжевогомешка,особенно

вобласти шейки, внутренности живота могут впервые переместиться

вгрыжевой мешок и проявиться клиникой паховой грыжи в любом возрасте. Происходит это при резком повышении внутрибрюшного давления (например, при сильном плаче, крике и т. п.). В таких случаях впервые появившаяся грыжа может сразу оказаться ущемленной.

Клинические признаки паховой грыжи вам известны из курса факультетской хирургии. Напомню, что паховая грыжа представляет собой мягкое опухолевидное образование в паховой области кнутри от наружного пахового кольца. Это образование вправляется в брюшную полость самостоятельно в положении лежа или с помощью рук больного или врача. Грыжа может опускаться в мошонку, и тогда она называется пахово мошоночной. При вправлении грыжи в брюшную полость может

издаваться короткий «урчащий» звук. Из-за наличия газов в кишке, являющейся содержимым грыжевого мешка, перкуторный звук над ней обычнобываеттимпаническим.Удевочексодержимымгрыжевогомешка может быть яичник, причем нередко встречается его заворот в мешке.

Вправимую паховую грыжу трудно с чем-нибудь спутать, невправимую иногда принимают за кисту семенного канатика или водянку яичка. По консистенции (грыжа мягкая, водянка эластическая), перкуторномузвуку(надгрыжейвысокий,надводянкойтупой),поотношению к наружному паховому кольцу (грыжа его заполняет, при водянках оно свободно) провести дифференциальный диагноз не сложно.

Лечениепаховыхгрыжтолькооперативное.Еслигрыжасуществует с рождения, то оптимальным для операции считается возраст 6–12

месяцев. При повторяющихся ущемлениях или очень больших размерах грыжи, нарушающих пассаж кишечного содержимого, можно оперировать и раньше. Если грыжа проявила себя в более старшем возрасте, ребенка оперируют в плановом порядке после установления диагноза.

213

Операция осуществляется максимально коротким доступом к наружному паховому кольцу — то есть прямо над ним, на 1 см выше пупартовой связки. «Эксперименты» с разрезом по нижней складке живота ради косметических соображений могут плохо кончиться. Жировая прослойка в области нижней паховой кожной складки и ниже ее у маленьких детей очень значительна, и «блуждания» в ней в поисках наружного пахового кольца могут привести совсем «не туда». Нам известны случаи, когда во время этих поисков пересекались тонкие у маленьких детей пещеристые тела у корня полового члена, расслаивался апоневроз наружной косой мышцы живота и «грыжесечение» проводилось на стенке мочевого пузыря. Да и косметический результат при разрезе в области наружного пахового кольца даже при грубом рубце всегда самый выигрышный — рубец обязательно прикроется наступающим в старшем возрасте оволосением этой области.

Операция грыжесечения у детей, в отличие от взрослых, не преследует цель полного удаления грыжевого мешка. Это чревато повреждением семявыносящего протока, который у детей очень тонок и интимно прилежит к грыжевому мешку на всем протяжении. При осмотре в ходе операции видно, как этот проток просвечивает через стенку мешка. Полное удаление грыжевого мешка сопровождается также разрушением большого количества лимфатических капилляров, располагающихся в клетчатке семенного канатика, что приводит к нарушению лимфооттока из яичка и его длительному отеку в послеоперационном периоде. В последующем это чрезвычайно часто приводит к атрофии яичка и даже без нее может оказаться причиной нарушения его герминативной функции у мужчин.

Удетей достаточно пересечь грыжевой мешок у шейки и перевязать его проксимальный конец, чтобы прервать сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью. После этого вагинальный отросток быстро облитерируется (Duhamel).

Умаленьких детей для этого не требуется вскрывать паховый канал.

Всилу близости наружного и внутреннего паховых колец мешок легко вытянуть до шейки, где его следует прошить, перевязать и пересечь у наружного пахового кольца (см. рис. 12.2-а).

Умальчиков старшего возраста (после 5–7 лет) для этого нужно сделать небольшой разрез передней стенки пахового канала в проекции внутреннего пахового кольца (см. рис. 12.2- б), а далее проделать то же самое с шейкой мешка (операции Duhamel 1 и 2).

214

Рис. 12.2. Схема пахового грыжесечения по Дюамелю 1 (а) и 2 ( б).

1 – внутреннее паховое кольцо; 2 – наружное паховое кольцо; 3 – грыжевой мешок; 4 – зона хирургического действия

Какой-либо пластики пахового канала производить не следует, с ростом ребенка после устранения паховой грыжи восстанавливаются нормальные анатомические взаимоотношения тканей пахового канала.

Уникальные возможности для еще более щадящих операций предоставила современная лапароскопическая техника. Она позволяет разобщитьбрюшнуюполостьспросветомвагинальногоотросткабрюшины через лапароскоп со стороны брюшной полости, вообще не входа в паховый канал. Эта методика успешно внедряется в практику нашей клиники.

В послеоперационном периоде после пахового грыжесечения больным назначаются только обезболивающие средства, и то по необходимости.

Серьезным осложнением паховых грыж является ущемление. Оно возникает обычно в наружном паховом кольце. При несвоевременной диагностике и запоздалом оперативном вмешательстве ущемление может оказаться смертельным. Клинические проявления его очень яркие. У больного появляются боли в паховой области, а уже имевшееся там ранее грыжевое выпячивание перестает вправляться в брюшную полость, становится тугоэластическим и болезненным. Из-за сдавления сосудовинервовбрыжейкиущемленнойпетлиуребенкаможетбытьрефлекторная рвота съеденной пищей. Стул поначалу обычный — от содержимого опорожняются отделы кишечника, расположенные ниже ущемленной петли, а это обычно тонкая кишка. Но затем нарастают симптомы странгуляционной кишечной непроходимости, рвота — зеленью, а потом и тонкокишечным содержимым, отмечаются вздутие живота и задержка стула и газов.

Диагностика проста, если ребенок прямо указывает на боли и выпячивание в правой паховой области, тем более, если до ущемления была диагностированавправимаяпаховаягрыжа.Сложнее,еслиребеноксовсем

215

маленький и грыжевого выпячивания раньше не было. Особенно сложно диагностировать в этом случае ужемленную грыжу, если ущемление произошло на фоне какого-то другого заболевания, что бывает нередко. При таких обстоятельствах беспокойство ребенка обычно связывают с этим заболеванием и назначают больному седативную терапию, а снять трусикииосмотретьпаховыеобластизабывают.Каждыйпедиатрдолжен взять за правило: при беспокойстве маленького ребенка обязательно осматриватьпаховыеобласти,втакомслучаепропуститьущемлениегрыжи невозможно.

Запущенное ущемление грыжи, когда в мешке из-за некроза кишки уженачалосьвоспаление,котороеохватилоподкожнуюклетчаткуикожу, принимают за паховый лимфаденит. Разобраться здесь тоже не сложно: лимфоузлы всегда располагаются вне наружного пахового кольца, а грыжевое выпячивание связано с ним и полностью выполняет его.

Как уже отмечалось выше, могут возникнуть трудности в дифференциальной диагностике «остро развившейся» кисты семенного канатика, которая, переместившись из пахового канала наружу, не может возвратиться в паховый канал и «застревает» в наружном его кольце. Из-за натяжениясеменногоканатикавпаховомканалеребеноктожебеспокоится, хотя и не так сильно, как при ущемлении грыжи. Терять время на дифференциальную диагностику в этом случае не следует — ребенка нужно оперировать. В случае если выпячивание окажется кистой, ее следует вылущить и удалить.

При сроке ущемления не более 12 часов вполне допустимо прибегнуть к консервативным мероприятиям. Проводить их позволяет податливость ущемляющего кольца у детей и хорошее состояние сосудов кишечника. Этими особенностями детского организма объясняется тот факт, что нежизнеспособность ущемленной кишки у детей при сроке ущемления менее 24 часов обычно не встречается. Устранить ущемление консервативными мероприятиями особенно важно в тех случаях, когда нет возможности срочно доставить ребенка в хирургическое отделение из «глубинки», например, из-за крайне неблагоприятных погодно-клима- тических условий (весенняя и осенняя распутица, длительные снегопады и метели на Севере и др.), а также при наличии у ребенка острых заболеваний.

Консервативные мероприятия направлены на расслабление мышц живота,которыеиз-зарефлекторногосокращенияприболяхнатягивают ножки наружного кольца пахового канала, не давая ему расшириться. Прежде всего, это назначение обезболивающих и спазмолитических средств (их назначение в качестве премедикации перед операцией очень

216

часто приводит к самопроизвольному вправлению грыжи), согревание ребенка в теплой ванне и одновременно — легкое массирование грыжевого выпячивания. Какое-либо насилие при этом не допускается, так какможетпривестикразрывуущемленнойкишкиспоследующимвправлением ее в брюшную полость. Успешно устранив ущемление консервативными мероприятиями, нужно принять все меры к скорейшему проведению планового грыжесечения, ибо ущемление может повториться в самый неподходящий момент.

Оперативное вмешательство при ущемлении паховой грыжи имеет свои особенности по сравнению с таковым при неосложненной грыже. Грыжевоевыпячиваниеобнажаетсяразрезомпрямонадним.Вскрывается грыжевой мешок, из которого вытекает «грыжевая вода» — экссудат из стенки и брыжейки кишки с нарушенным кровотоком. При жизнеспособной кишке он серозный, прозрачный, при нежизнеспособной — геморрагический и даже с кишечным запахом. После вскрытия грыжевого мешка ассистент удерживает ущемленную кишку, а хирург по инструменту рассекает ущемляющее кольцо (им является наружное паховое) кверху. Важно при этом не отпустить ущемленную петлю в брюшную полость, иначе найти ее там через узкие грыжевые ворота и оценить ее жизнеспособность будет сложно.

Заущемленнуюпетлюизбрюшнойполостиизвлекаютсяприводящая

иотводящая петли, дабы не пропустить так называемое ретроградное ущемление. При нем в грыжевом мешке ущемляется брыжейка кишки, находящейся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости, и именно она можетоказатьсянежизнеспособной.Хирургоцениваетжизнеспособность пострадавшей кишки и в случае если она жизнеспособна, опускает ее в брюшную полость. Если кишка нежизнеспособна, приходится делать ее резекцию в пределах здоровых тканей, для чего необходимо расширить разрез — провести герниолапаротомию. По окончании манипуляций с кишкой пересекают по окружности грыжевой мешок у шейки

иушивают узловыми или непрерывным швами шейку грыжевого мешка, герметизируя брюшную полость. Оставшийся в паховом канале мешок не выделяют, не удаляют и не ушивают. Затем выполняют пластику пахового канала. У детей не делают сложных пластик. Можно ограничиться наложением узловых швов на рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота и восстановить прежние размеры пахового кольца. Если апоневроз слабый, можно сделать простейшую пластику по Мартынову только на апоневрозе. Мышцы в шов брать не следует, поскольку фиксация к апоневрозу нарушит их дальнейший правильный рост.

217

Анатомическойпредпосылкойобразованияпупочныхгрыжявляется наличие в апоневрозе белой линии живота врожденного дефекта — пупочного кольца. В норме при рождении ребенка оно представляет собой узкое отверстие, пропускающее лишь пупочные сосуды. В ближайшие послерождениядниионозакрываетсярубцом.Есликмоментурождения пупочное кольцо имело большие размеры, рубцеванию его мешают органы брюшной полости, выпячивающиеся кнаружи в моменты повышения внутрибрюшного давления (это, в частности, происходит при сильном плаче ребенка). Растягивающиеся при этом брюшина и кожа формируют оболочки грыжевого выпячивания.

Диагностика пупочных грыж не сложна, если осматривать ребенка во время плача: в области пупка появляется выпячивание, хорошо вправляющееся в брюшную полость. При этом пальцем отчетливо ощущаются края дефекта в апоневрозе белой линии живота.

У детей первых месяцев жизни имеется тенденция к рубцеванию пупочного кольца, но ей мешают постоянно перемещающиеся в грыжевой мешок внутренности живота, растягивающие пупочное кольцо.

Консервативное лечение направлено на создание препятствия для перемещения внутренностей. Издавна в народе для этой цели привязывали к области пупка монетку. Но эффективность этого метода мала — часто приходится видеть, как монетка лежит на грыжевом выпячивании с выпавшими в него кишками.

Гораздо эффективнее лечение пластырными повязками. После погружения содержимого грыжи в брюшную полость по средней линии живота создается глубокая кожная складка, препятствующая перемещению внутренностей в грыжевой мешок. Она фиксируется широкой лентой липкого пластыря, наложенной от одной поясничной области до другой. Повязка накладывается на 10 дней. В первый день ребенка не купают, так как повязка может отклеиться. Со второго дня его купают как обычно. На десятый день повязку снимают, к этому времени кольцо уже значительно уменьшается в размерах.

Для лечения мацерации кожи, возникшей под пластырем, ее обраба- тывают2 %спиртовымрастворомбриллиантовойзелени.Через4–5дней, когдаучасткимацерацииэпителизируются,вновьна10днейнакладывают повязку.2–3-кратногоналоженияповязкинадесятидневныйсрокобычно хватает для того, чтобы пупочное кольцо полностью зарубцевалось, и грыжа исчезла. Такое консервативное лечение вполне могут проводить участковые педиатры, и начинать его надо вскоре после того, как зажила пупочная ранка. Консервативное лечение эффективно до 4–5 месячного возраста. В дальнейшем из-за быстрого развития мышц брюшной стенки

218

не удается удержать повязку на протяжении должного периода, и эффективность лечения падает. Приходится рассчитывать лишь на оперативное закрытиепупочногокольца.Снимможнонеспешить —пупочныегрыжи у детей практически не ущемляются, а пупочное кольцо все-таки имеет тенденцию к рубцеванию.

Оперируют детей обычно в возрасте старше трех лет. Особенно тщательно должны закрываться даже маленькие дефекты пупочного кольца у девочек. В будущем при беременности они обязательно растянутсядозначительныхразмеров,иобразуетсяпупочнаягрыжа.Наоперациях пупочное кольцо надежнее всего закрывается по методике Мейо.

Грыжи белой линии живота возникают у детей обычно при очень незначительных дефектах в апоневрозе белой линии живота — диаметром всего в несколько миллиметров. Поскольку они встречаются всегда выше пупка, их нередко называют эпигастральными грыжами. Через дефект в апоневрозе в подкожную клетчатку, как правило, выпячивается только предбрюшинная жировая клетчатка, грыжевой мешок, кактаковой,обычноотсутствует.Поэтомуэтигрыжиназываютещепредбрюшинными липомами. Они обычно не бывают больших размеров, редко их диаметр превышает 1 см. Как правило, они невправимы и очень болезненны при пальпации, а также при нагрузке на брюшной пресс. Дети жалуются на боли в эпигастрии, и врачи, не замечая маленького выпячивания по средней линии, нередко длительно лечат их от гастрита или язвенной болезни желудка.

При пальпации живота эпигастрий у ребенка в этом случае безболезнен, есть лишь очень болезненная точка по средней линии, где и определяется небольшое мягкое выпячивание. Оно лучше видно, когда ребенок поднимает голову от кушетки, в этот момент прямые мышцы живота напрягаются, а белая линия превращается в глубокий желобок, на дне которого выпячивание определяется отчетливее.

Лечениегрыжбелойлинииживотатолькооперативное.Онозаклю-

чается в иссечении выпавшей через дефект предбрюшинной жировой клетчатки (в виде шарообразного образования на ножке) и ушивании дефекта в апоневрозе.

219

Тестовое задание № 12

Грыжи передней брюшной стенки у детей

1.Что является основной причиной образования паховых грыж

у детей?

1.1.Повышение внутрибрюшного давления

1.2.Большие физические нагрузки

1.3.Нарушение облитерации влагалищного отростка брюшины

1.4.Асцит

1.5.Перенесенный внутриутробно перитонит

2.Какие грыжи в паховой области у детей встречаются наиболее часто?

2.1.Бедренные

2.2.Косые паховые

2.3.Прямые паховые

2.4.Врожденные

2.5.Приобретенные

3.Где локализуется грыжевое выпячивание при паховых грыжах?

3.1.Выше пупартовой связки

3.2.Ниже пупартовой связки

3.3.В области наружного пахового кольца

3.4.В мошонке

3.5.Над лоном

4.Какимиизперечисленныхклиническихпризнаковхарактеризуется грыжевое выпячивание при неосложненной паховой грыже?

4.1.Тугоэластическое

4.2.Мягкое

4.3.Плотное

4.4.С тупым перкуторным звуком над ним

4.5.С тимпаническим перкуторным звуком над ним

4.6.Меняющихся размеров

4.7.Неменяющихся размеров

4.8.Неисчезающее

5.Какой возраст считается оптимальным для планового хирургического лечения существующих с рождения паховых грыж?

5.1.Любой, при установлении диагноза

5.2.Первый месяц жизни

220