Задача № 92
Больному Н., 34 лет, 16 марта 1992 г. выполнены экстренная аппендэктомия, дренирование брюшной полости по поводу острого гангренозного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. После операции состояние временно улучшилось: восстановился пассаж по пищеварительному каналу, больной начал есть. Через 10 дней состояние ухудшилось: лихорадка, одышка, сухой кашель. В анализе периферической крови увеличились воспалительные изменения.
Терапевт диагностировал острую правостороннюю послеоперационную нижнедолевую пневмонию, рекомендовал антибиотики и бронхолитические препараты.
Рентгенограммы прилагаются.
1. Опишите рентгенограммы груди.
2. Ваш предположительный диагноз? Согласны ли Вы с заключением терапевта?
3. Нужны ли в данной ситуации дополнительные исследования?
4. Объясните физиологический механизм циркуляции жидкости в плевральной полости.
5. План лечения.
1. Высокое положение правого купола диафрагмы и правосторонний неотграниченный реберно-диафрагмальный гидроторакс.
2. Вероятен правосторонний поддиафрагмальный абсцесс.
3. УЗИ, компъютерная томография нижней половины груди и верхнего этажа брюшной полости. Диагностическая плевральная пункция.
4. Физиологическая фильтрация жидкости происходит через апикальную плевру, всасывание – через поры средостенной и диафрагмальной плевры.
5. Дренирование поддиафрагмального абсцесса.
Задача № 93
П., 56 лет, 12.Х1.1996 г. избит хулиганами. Доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии с жалобами на боль в груди, одышку в покое, кровохарканье. Пульс 110 в 1 мин., АД 140/90, ЧД 26 в 1 мин.
Рентгенограмма груди прилагается.
1. Опишите рентгенограмму.
Какие варианты газового синдрома имеют место?
2. Предположительный диагноз?
3. Какие исследования необходимы?
4. Объясните механизмы нарушения внешнего дыхания у этого больного.
5. План лечения?
1. Имеют место подкожная эмфизема и пневмомедиастинум. Легкие расправлены. Возможна интерстициальная эмфизема легких.
2. Закрытая травма груди, ушибы легких, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, ОДН 2-3 ст.
3. Экстренная фибробронхоскопия, ЭКГ, контрастирование пищевода, УЗИ брюшной полости. Лабораторные стандартные исследования.
4. Преобладает нарушение механики дыхания вследствие болевого «тормоза» и газового синдрома.
5. Обезболивание, антибиотики, бронхолитики, при нарастании газового синдрома - разрез на грудной стенке и цервикальная медиастинотомия, дренирование средостения.
Задача № 94
Больной С., 65 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на интенсивную боль в правой половине груди, одышку, сухой кашель. Боль не купируется приемом анальгина. Кровохарканья нет. Болен 3 месяца. Боль усиливается постепенно. Травму груди отрицает. Противопневмоническое лечение в амбулаторных условиях не дало эффекта.
Состояние средней степени тяжести. притупление перкуторного звука и ослабление дыхания ниже 7-го правого ребра по лопаточной линии. Анализ крови: э-3,5х10 12/л, Нв-110 г/л, Л. 10,0х!) 9/л, п. 6%, с. 68%, лимф. 36%, СОЭ 42 мм/час. Рентгенограммы прилагаются.
1. Опишите рентгенограммы.
2. Предположительный диагноз? С какими болезнями нужен дифференциальный диагноз?
3. План обследования ?
4. План лечения?
5. Объясните механизм возникновения одышки у данного больного.
1. Пристеночная тень в заднем отделе правого гемиторакса с тупыми углами между тенью и грудной стенкой. В зоне затенения разрушены отрезки УШ и 1Х ребер. корни легких структурные.
2. Злокачественная диффузная мезотелиома реберной плевры? Остеомиелит ребер, ограниченная эмпиема? Параплевральная флегмона?
3. УЗИ- жидкость в зоне поражения?
Игловая аспирационная биопсия, цитологическое исследование аспирата. Посев аспирата на флору фибробронхоскопия.
4. При диффузной мезеотелиоме - симптоматическое лечение.
5. Рестриктивный тип нарушения вентиляции вследствие ухудшения механики дыхания.