Глава VI. Повреждения груди
Ранения и закрытые повреждения груди — это травма органов дыхания и центральных органов кровообращения. Поэтому довольно часто такие повреждения бывают смертельными (35—37 %), прежде всего от кардиопульмонального шока, а в дальнейшем от септических осложнений.
Частота повреждений груди во время боевых действий довольно стабильна и составляет от 8 до 12 % от общего количества пострадавших. Из них проникающие ранения груди составляют 40 %.
Большой вклад в разработку вопросов оказания помощи раненым в грудь внесли российские хирурги П.А. Куприянов, А.А. Бочаров, Ю.Ю. Джанелидзе, И.С. Колесников, А.П. Колесов, А.Н. Беркутов.
6.1. Классификация повреждений груди
А. Открытые повреждения (ранения) груди
I. По виду ранящего снаряда
1. Огнестрельные
а) пулевые
б) оскoлочные
2. Неогнестрельные
а) колото-резаные
б) рубленые
II. По характеру ранения
1. Слепые
2. Сквозные
3. Касательные
III. По отношению к плевральной полости
1. Проникающие
2. Непроникающие
IV. По отношению к костному каркасу груди
1. С повреждением костей
2. Без повреждения костей
V. По отношению к внутренним органам
1. С повреждением внутренних органов
2. Без повреждения внутренних органов
VI. В зависимости от непосредственных последствий ранения
1. С закрытым пневмотораксом
2. С открытым пневмотораксом
3. С клапанным пневмотораксом
4. С гемотораксом
5. С гемопневмотораксом
6. С эмфиземой средостения
7. Без гемопневмоторакса
II. По виду травмы
1. Одиночные и множественные
2. Односторонние и двусторонние
3. Изолированные и сочетанные
Б. Закрытые повреждения груди
I. По отношению к костному каркасу груди
1. С повреждением костей
2. Без повреждения костей
II. По отношению к внутренним органам груди
1. Без повреждения внутренних органов
2. С ушибами внутренних органов
3. С повреждениями (разрывами) внутренних органов
III. В зависимости от непосредственных последствий травмы
1. С пневмотораксом
2. С клапанным пневмотораксом
3. С гемотораксом
4. С гемопневмотораксом
5. С эмфиземой средостения
6. Без гемопневмоторакса
IV. В зависимости от нарушения биомеханики дыхания
1. Без парадоксальных движений грудной стенки
2. С парадоксальными движениями грудной стенки
V. По количественной характеристике травмы
1. Односторонние и двусторонние
2. Изолированные и сочетанные
3. Комбинированные
В последние десятилетия вследствие появления ранящих снарядов, летящих с высокой и супервысокой скоростью, получены новые данные о механизме ранения грудной клетки. Установлено, что в ткани легкого образуется временно пульсирующая полость, объем которой во много раз превышает диаметр ранящего снаряда. Происходит поглощение энергии ранящего снаряда легочной тканью, вследствие чего наблюдается увеличение объема легкого и его значительная деформация, приводящая к разрывам легочной паренхимы.
На довольно значительном удалении от зоны раневого канала в легких выявляются участки ателектазов с разрывами ацинусов, межальвеолярных перегородок и капилляров. Это приводит к массивным кровоизлияниям с имбибицией тканей легкого кровью, что напоминает картину ушиба легкого.
ПАТОГЕНЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ
При повреждениях груди тяжесть состояния пострадавшего зависит не только от нарушений целостности самой легочной ткани. В значительной степени она связана с расстройствами функции дыхания и кровообращения, вследствие повреждений грудной стенки, кровопотери и повреждений внутригрудных органов.
Основными причинами расстройств дыхания и кровообращения являются (Рис.45):
1 — боль при переломе ребра;
2 — окончатый перелом ребер («реберный клапан»); парадоксальное дыхание, баллотирование средостения;
3 — разрыв легкого;
4 — гемоторакс;
5 — пневмоторакс;
6 — ателектаз легкого;
7 — разрыв и атония диафрагмы; отек, коллабирование неповрежденного легкого;
8 — трахео-бронхеальная обтурация продуктами секреции и аспирации;
10 — разрыв крупного бронха;
11 — глоточный спазм;
12 — угнетение дыхательного центра
Исключение из дыхательной деятельности значительных размеров легочной ткани и открытие в поврежденной части капиллярных шунтов приводит к сбросу неоксигенированной крови в артериальное русло и развитию тяжелой гипоксии с дыхательной недостаточностью.
Скопление в трахеобронхиальном дереве продуктов травматического распада, крови, фибрина и выделяемого бронхиального секрета способствует усилению возникающих расстройств. Образуется порочный круг Курнана, который приводит к неуклонному прогрессированию гипоксемии, гиперкапнии, повышению давления в легочной артерии и, в конце концов, к гибели пострадавшего от некупируемого отека легких.
Рис.45. Нарушения, вызывающие дыхательную недостаточность.