Хронический гастрит: современный взгляд на проблему

Авторы: Л.Н. Мосийчук, д.м.н., заместитель директора, М.Ю. Зак, к.м.н., в.н.с. отделения, заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», г. Днепропетровск 

Резюме

Хронический гастрит (ХГ) и гастродуоденит — самые распространенные гастроэнтерологические заболевания. Не секрет, что зачастую врачами и пациентами ХГ рассматривается как банальное заболевание, не требующее детальной диагностики и адекватного лечения. Вместе с тем ХГ является предиктором и фоновым состоянием для язвенной болезни и рака желудка (РЖ) [1, 4, 16]. За последние годы раскрыты многие неизвестные ранее стороны патогенеза ХГ, позволяющие принципиально изменить взгляды на возможность лечения этого заболевания и осуществления профилактики рака желудка [12].

Прежде всего следует учитывать, что ХГ — клинико-морфологический диагноз, который устанавливается на основании характерной симптоматики с обязательной морфологической верификацией, именно поэтому современное определение ХГ включает преимущественно морфологические характеристики. ХГ — это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка (СОЖ), характеризующийся нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, при прогрессировании — атрофией железистого эпителия с развитием кишечной метаплазии, а в последующем — дисплазии [6, 10].

Хронический гастрит и h.Pylori

Хеликобактериоз является так называемой медленной инфекцией, что обусловлено длительным, практически пожизненным, персистированием возбудителя в организме человека, его способностью взаимодействовать с иммунной системой и адаптироваться к ее изменениям [2, 13]. Повреждающие механизмы H.pylori-инфекции принято подразделять на прямые повреждения продуктами патогена (уреаза, вакуолизирующий цитотоксин и др.) и деструкции, опосредованные иммунопатогенетическими механизмами (антигенная мимикрия, сдвиги в запуске цитокинового каскада по провоспалительному пути и др.). Первым этапом развития инфекции является колонизация слизистой оболочки бактериями, для чего им требуется преодолеть кислотный, а затем и слизисто-бикарбонатный барьер желудка [6].

Важнейшим фактором вирулентности Н.pylori является бактериальная уреаза (мочевинная амидогидролаза). Свыше 5 % всех клеточных белков Н.pylori приходится на долю уреазы, что свидетельствует о «чрезвычайном» уровне продукции данного энзима [28]. Уреаза хеликобактерий, в отличие от других бактериальных уреаз, не только находится в цитоплазме, но и ферментативно активна на поверхности микробов. В физиологических условиях постоянно поступающая путем транссудации из плазмы крови мочевина желудочного содержимого гидролитически расщепляется уреазой Н.pylori до аммиака и угольной кислоты с последующим образованием гидроксида аммония и НСО3-аниона. Гидролиз мочевины завершается образованием щелочных продуктов, что приводит к локальному повышению рН и формированию защитного аммиачного облака вокруг микроорганизма, нейтрализующего HCL желудочного содержимого. Существует особый механизм, регулирующий гидролиз мочевины в зависимости от окружающей клетку рН по принципу отрицательной обратной связи. Уреаза, гидролизуя мочевину в микроокружении, нейтрализует пенетрацию Н+-ионов сквозь клеточную стенку бактерии, поддерживая внутриклеточный потенциал рН на уровне, необходимом для жизнедеятельности бактерий [29]. Таким образом обеспечиваются выживание и процесс размножения микроорганизма.

Несмотря на многообразие клинических форм хеликобактериоза, во всех случаях имеет место общий механизм — воспаление СОЖ, развивающееся вслед за адгезией микроорганизма на желудочном эпителии. Морфологически такое воспаление характеризуется инфильтрацией собственной пластинки слизистой нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, формированием лимфоидных фолликулов и повреждением эпителия различной степени выраженности. Нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки СО индуцируется посредством реализации двух различных механизмов — непосредственно Н.pylori (за счет выделения растворимого белка, активирующего нейтрофилы) и опосредованно через экспрессию эпителиоцитами интерлейкина-8 (IL-8) с последующим запуском всего провоспалительного каскада. Белок, активирующий нейтрофилы, имеется у всех известных штаммов Н.pylori, что объясняет наличие нейтрофильной инфильтрации у 100 % инфицированных. При этом вариабельность степени воспалительной инфильтрации, по всей видимости, вызвана различиями в степени адгезии и обсемененности Н.pylori, где на первый план может выступать IL-8-обусловленный механизм. Феномен хемотаксиса нейтрофилов после активации IL-8-цитокинового сигнального каскада более выражен у CagA-, VacA-позитивных штаммов. Одним из эффектов нейтрофильной инфильтрации является увеличение проницаемости эпителия для антигенов Н.pylori, вызывающих миграцию в собственную пластинку лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов [5, 17]. Важная особенность состоит в отсутствии спонтанного уничтожения Н.pylori под воздействием антихеликобактерных антител, что, вероятно, объясняется «недоступностью» бактерии для антител в слое желудочной слизи, невозможностью выделения IgG в просвет желудка при относительном дефиците секреторных IgA, а также антигенной мимикрией Н.pylori [37, 40]. Таким образом, неэффективный гуморальный иммунный ответ на Н.pylori и его антигены вместо элиминации возбудителя становится одним из факторов патогенеза, формируя различные клинические варианты хеликобактериоза.

Сегодня широко обсуждается вопрос о взаимосвязи CagA-, VacA-позитивных штаммов Н.pylori с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, раком желудка и повышенным воспалительным ответом СОЖ (по сравнению с нетоксигенными штаммами). Имеющиеся данные противоречивы, в одних исследованиях эта взаимосвязь подтверждается, в других — напротив, опровергается, в третьих — доказательная база недостаточна для определенного утверждения. Вместе с тем большинство авторов свидетельствует о наличии ассоциации CagA (+) штаммов Н.pylori с некардиальным раком желудка [31, 39].