55.Ортопедическая стоматология Щербаков

ствующими осложнениями (дистальное смещение нижней челюсти, частичная потеря зубов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава).

Лечение некомпенсированной генерализованной стираемостц.

Лечение больных с этой формой стирания заключается в следующем: 1) восстановление анатомической формы и величины зубов; 2) восстановление окклюзионной поверхности зубных рядов; 3) восстановление межальвеолярной высоты и высоты нижней трети лица; 4) нормализация положения нижней челюсти.

После определения задач следует выбрать средства для их выполнения. К ним относятся различные виды искусственных коронок, вкладки и съемные протезы с окклюзионными накладками. При выборе лечебных средств следует учитывать степень стирания, состояния пародонта и требования эстетики.

Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стираемостью на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками или вкладками. Кратерообразные полости заполняют композиционными материалами. При повышенной стираемости II степени осуществляется протезирование искусственными коронками (металлокерамическими, металлопластмассовыми, фарфоровыми) или съемными протезами с литыми окклюзионными накладками.

Восстановление формы зуба при III степени стирания проводится с помощью культевых коронок. Корневые каналы при повыщенной стираемости часто бывают облитерированы и эндодонтическое лечение таких зубов затруднено. Поэтому используют при протезировании культевые коронки с фиксацией культи на парапульпарных штифтах. Создание каналов в зубе проводится с учетом зон безопасности и с помощью внутриротового параллелометра. Каналы в количестве 3 - 4 должны быть параллельны длинной оси зуба и располагаются на равном расстоянии от пульпы и поверхности корня.

Восстановление окклюзионной поверхности стертых зубных рядов является сложной задачей. Ее осуществляют различными методами. Одним из них является запись движений нижней челюсти с помощью пантографа и последующее моделирование несъемных протезов или окклюзионных накладок в индивидуальном артикуляторе. Второй метод заключается в моделировании мостовидных протезов и коронок по индивидуальным окклюзионным поверхностям, полученные с помощью внутриротовой записи движения нижней челюсти на прикусных валиках из твердого воска. На верхние и нижние зубные ряды накладывают восковые окклюзионные валики по ширине соответствующих зубов и на 2 мм выше предполагаемой высоты коронок. Далее определяют необходимую межальвеолярную высоту и строят протетическую плоскость. Затем проводят

280

притирание валиков при различных движениях нижней челюсти. Моделирование искусственных коронок осуществляют в окклюдаторе вначале на рерхнем зубном ряду по нижней плоскости, а затем моделируют нижние зубы в соответствии с формой антагонистов.

Третья методика предполагает двухэтапное ортопедическое лечение. \{а первом этапе по описанной выше методике изготавливают временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, которыми пациенты пользуются в течение месяца. За этот период происходит формирование окклюзионных поверхностей временных протезов. На втором этапе временные протезы заменяются постоянными. Для этого снимают оттиски с временных протезов, отливают модели и обжимают их в термовакуумном аппарате слоем полистирола. В полости рта после снятия временных протезов получают оттиски и приготавливают разборные модели. Отпечатки зубов в полистироловом шаблоне заполняют расплавленным воском и накладывают шаблон на рабочую модель. После застывания воска полистироловые шаблоны удаляются и на модели остается восковая репродукция индивидуально сформированная жевательная поверхность. Окончательную моделировку каркасов несъемных протезов и остальные этапы проводят по общепринятой методике (И.И.Абдуллов).

Восстановление высоты нижней трети лица и положения нижней челюсти у пациентов с некомпенсированной генерализованной повышенной стираемостью осуществляется одномоментно или постепенно. Одномоментно межальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4 - 6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижне- челюстного сустава и жевательных мышц. Обязательным является сохранение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм.

Уменьшение межальвеолярной высоты более, чем на 6 мм вызывает необходимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных протезах для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Изменение положения нижней челюсти в сагиттальном направлении при ее дистальном

Рис. 122. Перестройка окклюзионных взаимоотношений в переднем отделе зубного ряда и протезирование при локализованной повышенной стираемости: а - локализованная повышенная стираемость (компенсированная форма); б - зубные ряды после пользования каппой; в - после протезирования.

сДвиге проводится одномоментно путем протезирования или же на лечебном аппарате с наклонной плоскостью и с последующим протезировани-

281

ем. Одномоментное перемещение нижней челюсти показано у больных, у которых стирание развилось быстро и имеется привычка удерживать ее в выдвинутом положении. Изменение положения нижней челюсти должно осуществляться под рентгенологическим контролем сустава.

Лечение больных с генерализованной компенсированной

повышенной стираемостью. Задачей лечения этой группы пациентов является восстановление анатомической формы и функции зубов и внешнего вида пациентов без изменения межальвеолярной высоты. Методика ортопедического лечения больных определяется, в первую очередь, степенью стираемости зубов. При стираемости I степени лечение носит профилактический характер и заключается в создании трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты. При стираемости II степени появляется необходимость восстановления анатомической формы зубов без увеличения высоты нижней трети лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждаются в специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярной части и изменении положения относительного функционального покоя нижней челюсти с помощью лечебной накусочной пластинки (рис.122). Для ускорения процессов перестройки альвеолярной части целесообразно применять кортикотомию (компактостеотомию). После создания места для протезов восстановление анатомической формы зубов осуществляется несъемными и съемными конструкциями.

При стирании зубов III степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больных осуществляется специальная подготовка с целью перестройки альвеолярных частей с последующим протезированием культевыми коронками. У других больных проводится специальная подготовка полости рта, пломбирование корней зубов по методике Эльбрехта и протезирование съемными протезами. У третьих пациентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключающаяся в удалении корней стертых зубов и части альвеолярного гребня. Протезирование у этих больных этапное: непосредственное и отдаленное.

Лечение больных с локализованной стираемостью осуществляется по принципам, описанным выше и зависит от формы стирания.

Частичная потеря зубов может произойти на фоне уже развившейся повышенной стираемости. С другой стороны, потеря моляров и премоляров может привести к повышенной стираемости передних зубов от смешанной функции их. Клиническая картина при этом весьма сложна, поскольку на повышенную стираемость наслаивается симптоматика частичной потери зубов. В связи с этим расширяются и задачи протезирования. К задачам, которые преследуют при протезировании по поводу повышенной стираемости, добавляется замещение дефектов, образовавшихся в результате потери зубов.

282

органическими веществами, которые и вымываются под воздействием механических причин.

Клиническая картина, сопровождающая клиновидные дефекты зубов, характеризуется такими симптомами, как чувство оскомины после приема кислых фруктов, овощей, напитков; боль при механических или чувство ломоты в зубах при температурных воздействиях; нарушение эстетики вследствие образования дефектов и их пигментации; нарушения гигиены полости рта в результате задержки остатков пищи. Сочетание всех этих признаков у одного пациента даже при генерализованных поражениях встречается довольно редко. Лица молодого возраста чаще жалуются на нарушение эстетического вида, а пожилые - на боль от температурных (реже от химических) воздействий. Клиновидные дефекты часто сопровождаются системными заболеваниями пародонта.

Одним из характерных признаков клиновидных дефектов является отсутствие такого осложнения, как воспаление пульпы. Даже при глубоких полостях, приводящих к перелому коронки зуба, явления пульпита отсутствуют. Видимо, в результате отложения заместительного дентина образуется своеобразный барьер, защищающий пульпу от внешних раздражителей.

Учитывая локализацию дефектов на поверхности зубов, их глубину и форму, направление развития процесса, отношение их к десне, а также симптоматику заболевания, А.С.Бурлуцкий выделил следующие три формы патологии (рис.123).

а б в

Рис. 123. Три формы клиновидных дефектов (А.С.Бурлуцкий): а - корневая; б - корешковая; в - пришеечная.

Первая форма - пришеечные дефекты. Они локализуются на эмале- во-цементной границе зубов, имеют примерно одинаковую величину стенок, сходящихся под острым углом, редко приближающимся к прямому. Распространение дефектов идет больше вглубь, т.е. в сторону пульпы зуба, чем в сторону режущего края или десны. Стенки их представлены эмалью, дентином и цементом. Эти дефекты сохраняют постоянство своей формы. Для них также характерно относительно медленное развитие. Десна, как правило, со слабо выраженными признаками воспаления, даже

284

рИ значительной глубине дефекта, располагается на уровне его края. Иногда на премолярах и молярах верхней челюсти наблюдается более выраженная атрофия десны, и тогда между ней и краем дефекта образуется обнаженный участок цемента зуба. Эта форма клиновидных дефектов чаще присуща первым и вторым премолярам верхней и первым молярам нижней челюстей, реже встречается на солярах верхней челюсти. На молярах дефекты этой формы локализуются на месте перехода контактной медиальной поверхности зуба в вестибулярную.

Вторая форма - коронковые дефекты. Для них характерно распространение полости не столько вглубь зуба, сколько по вестибулярной поверхности. В подобных дефектах придесневая стенка образует с продольной осью зуба почти прямой угол, в то время как противоположная имеет пологое направление. Атрофия десны, как правило, отсутствует; часто между ней и краем дефекта сохраняется участок непораженной эмали шириной от 0,5 до 1,5-2,0 мм. Развитие этой формы может происходить довольно быстро, и в течение 2-4 лет поражение может захватить большие участки вестибулярной поверхности коронок зубов, часто изменяя при этом свои очертания. В начальных стадиях своего развития коронковые дефекты имеют вид небольшого углубления, ссадины в пришеечной трети вестибулярной поверхности. Чаще они локализуются на первых и вторых резцах верхней, премолярах нижней челюстей, реже на клыках верхней челюсти. На центральных и боковых резцах и клыках верхней челюсти дефекты чаще распространяются вдоль медиального края вестибулярной поверхности коронки, чем вдоль дистального, иногда доходя почти до режущего края. Чаще других дефекты этой формы сочетаются с вертикальной повышенной стираемостью зубов.

Третья форма - корневые дефекты. Как и пришеечные, эти дефекты локализуются на эмалево-цементной границе с тенденцией распространения по поверхности корня зуба. Образующие их стенки, как бы поменялись своими местами со второй формой, а именно десневая стенка имеет пологое направление, большую длину, а противоположная располагается почти строго отвесно. Большой глубины дефекты этой формы, как и предыдущие, достигают редко. Атрофия десны при дефектах этого типа находится в прямой зависимости от времени заболевания. При далеко зашедшем процессе десна может исчезнуть до средины корня зуба с вестибулярной стороны, но всегда сохраняется с язычной (небной) поверхно- сти. Вследствие этого корневые дефекты нередко принимают форму равнобедренного треугольника с вершиной, обращенной к верхушке корня. Распространение полости идет в глубину и в сторону корня, захватывая Цемент. Таким образом, стенки полости представлены тремя тканями (эмаль, дентин, цемент), имеющими различные физические характеристики. Излюбленной локализацией дефектов этой формы являются клыки

285

верхней инижней челюстей, реже первые премоляры нижней челюсти ц вторые моляры верхней челюсти. Больные чаще жалуются на боль от различных механических воздействий.

Стенки, образующие клиновидные дефекты, обычно плотные, блестящие, как бы отполированные. Это характерно для всех форм клиновидных дефектов. Иногда на поверхности стенок коронковых дефектов (вторая форма) удается в свою очередь обнаружит терассы мелких клиновидных дефектов, глубина которых возрастает по направлению к пульпе зуба.

По распространенности процесса в зубном ряду верхней челюсти или нижней челюсти можно выделить следующие группы больных. Первая - лица, у которых имеются единичные поражения зубов (1-2 зуба). Вторую группу составляют пациенты, у которых отмечается поражение многих зубов. В третью группу входят больные, у которых клиновидные дефекты различной глубины обнаруживаются на всех зубах.

Встречаются больные, у которых клиновидные дефекты имеют одну какую-либо из трех описанных форм. Довольно часто наблюдается сочетание различных форм патологического процесса даже у одного пациента и даже на одном зубе. Особый интерес представляют больные, у которых отмечается генерализованное поражение одной формой всех зубов одной или обеих челюстей. Распространенность клиновидных дефектов имеет возрастную характеристику: в молодом возрасте они встречаются реже, в пожилом чаще.

При протезировании клиновидных дефектов необходимо учитывать возраст больного, форму дефекта, локализацию его (передние или боковые зубы), а также особенности лица пациентов (обнажение дефектов при улыбке или разговоре). При замещении пришеечных дефектов, расположенных на передних или боковых зубах, но видимых при улыбке, лучше использовать композиционные материалы (эвикрол, консайз, гелиозит, стомадент, комподент, карисма), а на боковых зубах, кроме того - вкладки из золотого или серебряно-палладиевого сплавов.

Применять фарфоровые вкладки, несмотря на все их преимущества, при этой форме клиновидных дефектов для передних зубов нерационально, так как пришлось бы неоправданно расширять полость. Наиболее целесообразно применять вкладки из фарфора при протезировании коронковых дефектов, особенно при расположении их на передних зубах. Исключение составляют первые и вторые резцы нижней челюсти, даже если они видны при улыбке, так как, имея узко клиническую коронку, не позволяют сформировать полноценную полость для фарфоровой вкладки. Здесь уместно применять композиционные материалы, избегая большого препарирования зубных тканей вследствие опасности вскрытия полости зуба или перелома его.

На боковых зубах верхней и нижней челюстей можно применять

286

олавы из благородных металлов или композитные материалы, учитывая глубину распространения дефекта. При протезировании корневых дефекте важно учитывать степень атрофии десны. На начальных этапах разви- тля патологического процесса для передних зубов лучше применять композитные материалы или вкладки из золотого сплава, а для боковых - композитные материалы или вкладки из золотого или серебряно-палла- диевого сплавов. При больших дефектах, когда атрофия десны значитель- н а ? показаны фарфоровые вкладки, но при этом необходимо учитывать ширину корня, т.е. возможность формирования полноценной полости под вкладку. В данном случае это важно, так как фарфор является индифферентным материалом, и показания к его применению в подобных случаях следует расширять. При глубокой атрофии лунок боковых зубов и большой площади поражения корней клиновидными дефектами предпочтение следует отдать искусственным коронкам.

Оперативная техника при протезировании клиновидных дефектов определяется не только их формой, но и видом пломбировочного материала, его свойствами. Трудности оперативной техники зависят от формы дефекта, мало способствующей удержанию пломб или вкладок, а также от требования щадящей терапии - меньше иссекать и без того пораженные ткани. Топографические особенности различных форм клиновидных дефектов могут потребовать различных вариантов формирования контуров полости. Важным условием является создание ретенционной формы полости, которая обеспечивается надлежащей глубиной и соответствующим наклоном ее стенок. Для вкладок глубина полости должна быть не менее 1,0 - 1,5 мм. Десневой край полости следует располагать параллельно краю десны, боковые (вертикальные) - параллельно контактным поверхностям зуба. Для улучшения фиксации вкладок из металла, а также беспрепятственного выведения оттисков для фарфоровых вкладок десневая стенка должна иметь небольшой наклон внутрь и в сторону десны. Такое направление десневой стенки показано лишь для второй и третьей формы клиновидных дефектов. Дно полости следует формировать плоским. При подготовке полости большой глубины (1,5 мм и более), особенно у пациентов молодого возраста, дно надлежит сделать слегка выпуклым для предупреждения повреждения пульпы. Здесь важно учитывать зоны безопасности коронок.

При формировании полости под фарфоровую вкладку необходимо Учитывать такое свойство этого материала, как хрупкость. Поэтому полость не следует формировать ящикообразной, с резко очерченной углами. Последние должны быть округлены, что достигается легким прикосно- Вением медленного вращающегося круглого алмазного бора в прямом наконечнике. По этой же причине нецелесообразно в полости для фарфоро- в°й вкладки создавать скос (фальц). Нет необходимости в скосе и в поло-

287

сти V класса для металлических вкладок, так как последние не испытывают прямого давления зубов-антагонистов. В полости для композитных материалов имеется возможность создать скос эмали лишь при клиновидных дефектах второй формы (коронковые дефекты). Кроме усиления ретенции, скос позволяет предусмотреть постепенные утолщения композитного материала, что дает возможность осуществить более плавный цветовой переход одного оттенка в другой, так как резкий, под углом 90°, переход от эмали к пломбе композитного материала неприемлем.

После подготовки полости под металлическую вкладку приступают к ее моделировке из тугоплавкого (моделировочного) воска. Полость слегка увлажняют и, захватив концом пинцета или шпателя необходимое количество размягченного воска, вводят его в сформированную полость. После охлаждения воск аизлишки удаляют и при помощи двусторонней гладилки моделируют наружную поверхность вкладки, учитывая форму рядом стоящих и симметричных зубов. Убедившись, что восковая модель будущей металлической вкладки сформирована правильно, ее выводят из полости зуба. Для выведения используют проволоку длиной 2,0 - 2,5 см и толщиной 1 - 2 мм в зависимости от величины вкладки. После выведения восковой модели производят ее тщательный осмотр и передают в лабораторию.

Для изготовления вкладок из фарфора применяют двойной оттиск. Над пламенем спиртовки слегка разогревают конец конусообразной или цилиндрической заготовки из термопластической массы длиной 2 - 3 см и шириной примерно 0,5 - 1,0 см. Разогретый конец вводят в полость и слегка прижимают пальцами. Важно получить отпечаток не только полости, но и вестибулярной поверхности зуба на 3 - 5 мм от ее края. После выведения оттиска полость заполняют силиконовой массой (сиэласт) и вновь вводят оттиск в полость зуба. Данный метод позволяет получить наиболее точный рельеф всех стенок полости.

Фиксация вкладок осуществляется после их проверки и окончательной обработки. Материалом для фиксации фарфоровых вкладок могут быть композитные материалы. Металлические вкладки фиксируют цементом, причем порошок должен быть тонкого помола, так как крупнозернистый может не обеспечить точного прилегания вкладки к полости зуба.

288

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Заболевания пародонта многочисленны, как и многочисленны причины: вызывающие их. Вопросы этиологии освещаются в учебниах по терапевтической стоматологии. Здесь же будут рассмотрены клиническая и патоморфологическая характеристики различных форм заболеваний пародонта, определяющие ортопедическую тактику.

Все заболевания пародонта делят на разлитые (генерализованные) и очаговые. К разлитым относятся пародонтоз и генерализованные пародонтиты. Очаговые (локальны) заболевания пародонта-это пародонтиты отдельных зубов и, так называемый, первичный травматический синдром, развивающийся при первичной травматической окклюзии.

Клинически выраженное генерализованное заболевание пародонта (пародонтит, пародонтоз) сопровождается резорбцией альвеолярного гребня, образованием патологического десневого кармана, гноетечением из него, гингивитом и функциональной перегрузкой пародонта зубов (травматический синдром).

Травматическая окклюзия при заболеваниях пародонта является одним из симптомов заболевания, возникает вторично, первична же дистрофия пародонта зубов различной этиологии. По этой причине травматическая окклюзия при поражении опорного аппарата зубов называется вторичным травматическим синдромом (И. Г. Лукомский, Б. К. Боянов). В основе механизма развития вторичного травматического синдрома играют роль атрофия лунки, изменение сосудов, деструкции периодонта.

Как известно, с биомеханической точки зрения зуб рассматривается как рычаг первого рода с точкой опоры, расположенной в средней трети корня. Плечом нагрузки при жевании и глотании является внеальвеолярная его часть. При нормальном соотношении коронки и корня последний получает нагрузку, не выходящую за пределы адекватной. По мере атрофии альвеолы наружный рычаг увеличивается, а в связи с этим возрастает давление на оставшийся периодонт, вызывая его функциональную перегрузку.

Таким образом, изменение соотношения вне- и внутриальвеолярной части зуба является одним из патологических механизмов в развитии травматической окклюзии.

Это легко понять на следующем примере. Длина коронки и корня у верхнего резца относятся как ] :1,3. При атрофии зубной альвеолы на 1/3 ее высоты длина внеальвеолярной части зуба увеличивается, а внутриальвеолярной, наоборот, уменьшается. В этом случае длина клинической коронки относится к длине внутриальвеолярной части зуба как 1,7:1.

Удлинение внешнего рычага особенно опасно для пародонта при