ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ

Второй этап терапии СД 2-го типа:

При неэффективности монотерапии в максимально переносимой

дозе переходят к комбинированной медикаментозной терапии.

Критерием для назначения комбинированной терапии является

HbAIc выше целевого уровня, установленного для конкретного

пациента, через 3 месяца лечения.

Комбинированная терапия проводится с использованием

препаратов с различным механизмом/точкой приложения

сахароснижающего действия:

Недопустимые комбинации:

•Комбинация различных препаратов сульфонилмочевины (ПСМ)

•ПСМ + глиниды

В качестве комбинированной терапии на втором этапе возможно

назначение базального инсулина

43

Тактика проведения комбинированной

терапии:

Следует помнить, что целесообразно

сочетание только препаратов

различных групп

- иными словами, секретагоги или

инсулин следует комбинировать с

препаратами периферического

действия

44

Добавление или интенсификация

инсулинотерапии. Инсулинотерапия

назначается при отсутствии достижения

целевого уровня HbAlc на максимально

переносимых дозах комбинации

пероральных сахароснижающих средств

через 3 месяца лечения (т.е. начало и

интенсификация инсулинотерапии при СД

2-го типа)

46

Группа

Снижение

Преимущества

Недостатки

Примечания

препаратов

HbAlc на

монотерапии

Диета и

1.0 - 2.0%

Широкий спектр

Недостаточна

Низкая приверженность к терапии; для

физическая

действия (см.

я

повышения эффекта необходимы программы

активность

соответствующие

эффективносткоррекции образа жизни и частые консультации

для снижения

разделы)

ь у

с медицинским персоналом. Ограниченная

массы тела

большинства

возможность физической активности из-за

(«образ жизни)

пациентов

сопутствующих заболеваний

уже в первый

год

Метформин

1.0 - 2.0%

Не влияет на массу

Побочные

Противопоказан при почечной и печеночной

тела, риск

эффекты со

недостаточности, заболеваниях,

гипогликемии

стороны

сопровождающихся гипоксией (сердечная,

минимален.

ЖКТ

дыхательная недостаточность, анемии),

Улучшает

алкоголизме, ацидозе любого генеза,

клинические исходы

выраженной декомпенсации СД, беременности и

у пациентов с СД 2 и

лактации

ожирением

Препараты

1.0 - 2.0%

Быстрое начало

Прибавка

Противопоказаны при почечной (кроме глик-

сульфонилмоч

эффекта; у

массы тела,

видона, гликлазида и глимепирида) и

евины

некоторых

гипогликеми

печеночной недостаточности, ке- тоацидозе,

(глибенкламид

препаратов

я

беременности и лактации, лейкопении.

,

(глибенкламид,

Многочисленные лекарственные

гликлазид,

гликлазид)

взаимодействия*

гликвидон,

возможно

глимепирид,

благоприятное

глипизид)

влияние на

клинические исходы

Снижение

Преимущества

Недостатки

Примечания

Группа препаратов

HbAIc на

монотерапии

Инсулин (короткого и

1.5 - 3.5%

Отсутствие предела

Ежедневные инъекцииСахароснижагощий эффект в

продленного

дозы, быстрое

и самоконтроль

значительной мере зависит от

действия; аналоги

начало эффекта,

гликемии; прибавка

техники инъекций. Наибольшая

ультракороткого и

улучшение

массы тела,

эффективность достигается,

длительного действия;

липидного спектра;

гипогликемия;

если пациент владеет навыками

комбинированные

возможное

высокая стоимость

самостоятельной коррекции

препараты)

благоприятное

аналогов

дозы.

влияние на

Абсолютных противопоказаний

клинические исходы

нет

Тиазолидин- дионы

0.5 - 1.4%

Улучшение

Медленное начало

Противопоказаны при

(пиогли- тазоп,

липидного спектра,

действия. Возможна

заболеваниях печени, отеках

росигли- тазон)

низкий риск

задержка жидкости,

любого генеза, ХСН любого

гипогликемии

сердечная

функционального класса, ИБС в

Пиоглитазон,

недостаточность,

сочетании с приемом нитратов,

возможно,

прибавка массы тела;

в комбинации с инсулином; при

положительно

переломы костей,.

резкой декомпенсации СД; при

влияет на некоторые

Высокая стоимость

беременности и лактации.

сердечно-сосудистые

исходы

Агонисты глю-

0.5 - 1.0%

Снижение массы

Ежедневные

Противопоказаны при тяжелых

кагоноподобног о

тела, низкий риск

инъекции, частые

заболеваниях ЖКТ с

пептида-1 (эксенатид,

гипогликемии

побочные эффекты со

гастропарезом; тяжелой

лираглутид")

стороны ЖК'Г,

почечной и печеночной

высокая стоимость;

недостаточности; СД 1 -го типа,

отдаленная

диабетическом кетоа- цидозе,

безопасность не

беременности и лактации

изучена

Снижение

Преимущества

Недостатки

Примечания

Группа препаратов

HbAIc на

монотерапии

Ингибиторы

0.9 - 1.1% 0.5 -

Не влияет на

Отдаленная безопасность

Противопоказаны при тяжелой

дипептидил-

0.8%

массу тела,

не изучена, высокая

почечной недостаточности,

пептидазы-4

низкий риск

стоимость

повышенной чувствительности

вилдаглип- тин

гипогликемии

к какому-либо из компонентов

ситаглиптин

препарата; беременности,

саксаглип- тин"

лактации; СД 1-го типа;

диабетическом кетоацидозе.

Глиниды

0.5 - 1.5%

Быстрое начало

Прибавка массы тела,

Противопоказаны при почечной

(репаглинид,

эффекта

применение кратно

и печеночной недостаточности,

натеглинид)

количеству приемов

выраженной декомпенсации СД,

пищи, гипогликемия,

беременности и лактации.

высокая стоимость

Многочисленные

лекарственные

взаимодействия*

Ингибитор аль- фа-

0.5 - 0.8%

Не влияет на

Частые побочные

Противопоказан при

глюкозидазы

массу тела,

эффекты со стороны

заболеваниях ЖКТ; почечной и

(акарбоза)

низкий риск

ЖКТ, прием три раза в

печеночной недостаточности;

гипогликемии

сутки, высокая

выраженной декомпенсации СД,

стоимость. Гипогликемиябеременности и лактации

(при приеме в

комбинации с другими

сахароснижающими

средствами) купируется

только чистой глюкозой

перорально или в/в