2. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения

Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения составляют около 20% всех ДМК, встречаются у женщин репродуктивного возраста. Овуляторные ДМК делят на межменструальные и обусловленные персистенцией желтого тела.

Межменструальные дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются в середине менструального цикла, в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2-3 дня и никогда не бывают интенсивными. В их патогенезе основную роль играет падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика гормонов.

Диагноз устанавливают на основании появления необильных кровянистых выделений в дни менструального цикла, соответствующие падению базальной температуры или пику эстрогенов и гонадотропинов в крови. Дифференциальный диагноз проводят с полипами эндометрия и канала шейки матки, эндометриозом шейки матки, ее канала и тела матки, эрозией и раком шейки матки. Используют кольпоскопию, позволяющую выявить различные патологические процессы шейки матки; гистероскопию (сразу после прекращения выделений), которая дает возможность обнаружить эндометриальные «ходы» и полипы в канале шейки матки и в полости матки; гистерографию (выполняемую на 5-7-й день менструального цикла), с помощью которой можно определить полипы слизистой оболочки тела матки, эндометриоз канала шейки матки и тела матки.

Лечение проводят только при значительных выделениях, беспокоящих женщину. С целью подавления овуляции назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес. Прогноз благоприятный. Профилактика не разработана.

Дисфункциональные маточные кровотечения, обусловленные персистенцией желтого тела. Персистенция желтого тела является следствием нарушения гонадотропной стимуляции синтеза прогестерона. Причины ее изучены недостаточно. Увеличение содержания прогестерона в крови и его длительная секреция препятствуют нормальному отторжению эндометрия во время менструации. Толщина эндометрия увеличивается, иногда макроскопически он имеет складчатый или полиповидный характер, однако пролиферации эпителия желез не наблюдается. Длительному кровотечению способствуют затрудненное отторжение эндометрия, замедление репаративных процессов в нем, а также снижение тонуса миометрия под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови.

Характерна задержка менструации на 4-6 нед. с последующими умеренными кровянистыми выделениями. При бимануальном исследовании определяются несколько размягченная матка (влияние прогестерона) и одностороннее незначительное увеличение яичника. При ультразвуковом исследовании в нем обнаруживают персистирующее желтое тело, иногда кистозно-измененное. Окончательный диагноз может быть установлен только после гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки (в отличие от изменений эндометрия при ановуляторных ДМК типичными изменениями при персистенции желтого тела являются выраженные секреторные изменения желез и децидуальная реакция стромы эндометрия) и исключения таких причин маточного кровотечения, как прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта внематочная беременность, прервавшаяся маточная беременность, а также задержка частей плодного яйца в полости матки, плацентарный полип, подслизистая и межмышечная миома матки, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз рак эндометрия, поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочным контрацептивом. С целью дифференциальной диагностики проводят ультразвуковое исследование матки и яичников, гистероскопию, гистерографию.

Лечение заключается в раздельном выскабливании слизистой оболочки канала шейки и тела матки с целью гемостаза. После выскабливания показана регуляция функции яичников эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов (нон-овлон, овидон, бисекурин и др.). Их назначают по 1 таблетке с 5-го дня после выскабливания в течение 25 дней, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес. Прогноз благоприятный, рецидивы в отличие от ановуляторных ДМК наблюдаются редко.

Сестринская история болезни

Больная: NNN, 38 лет.

Поступила: 10.01.2006 г, палата № 13.

Жалобы при поступлении: Кровянистые выделения из половых путей, общая слабость, недомогание.

История заболевания: Выделения из половых путей появились 08.01.2005 через 10 дней после очередной менструации, пришедшей в срок.

История жизни: Родилась в г. Енисейске в 1968 г. единственным ребенком в полной семье. Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, по окончании поступила в Красноярский политехнический институт, окончила его. Работает по специальности, проф. Вредностей не отмечает. Замужем с 20 лет. Имеет сына. В настоящее время проживает с семьей в собственной благоустроенной двухкомнатной квартире. Материально-бытовые и социальные условия оценивает как удовлетворительные.

Наследственность: не отягощена.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины, из детских инфекций – корь. Паротит, дифтерия, скарлатина, туберкулез, малярия, венерические заболевания, болезнь Боткина - отрицает.

Хронические заболевания: (сердце, легкие, печень, почки, желудок, кишечник), травмы, сотрясения головного мозга, операции – 1998 г. артроскопическая операция на левом коленном суставе по пов. болезни Кенига; 1989 г. – ЗЧМТ с потерей сознания, лечилась у невропатолога

Заболевания мужа: Гонорея, сифилис, туберкулез, половая слабость и др. - отрицает

Начало месячных: с 14 лет, через 28 дней, по 5 дней, регулярные, нерегулярные, умеренные, обильные, скудные, болезненные, безболезненные

Последние месячные: 30.12.2004

Менструальная функция: не нарушена, нарушена

Количество беременностей: 11 беременности, 1 роды, 10 абортов.

Течение родов: нормальное патологическое

Течение послеродовых периодов: нормальное, патологическое

Аборты:

• самопроизвольных не было

• искусственные - 10 мед.абортов в сроках 5-6 недель

Осложнения абортов (были, нет); кровотечение, перфорация, воспаление

Другие гинекологические заболевания отрицает

Гемотрансфузии в прошлом: нет, были осложнения:

Аллергологический анамнез: не отягощён

Данные объективного обследования:

Температура тела 36,8⁰С

Общее состояние больной: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжелое

Положение в постели активное, пассивное, вынужденное.

Сознание: ясное, ступор, сопор, бред, кома

Кожа: цвет обычный, бледный, желтушный, сухая, влажная, шелушащаяся

Органы дыхания: в легких везикулярное дыхание, обнаружены изменения, без патологии

Молочные железы: мягкие, соски чистые (имеются изменения), отделяемое из сосков есть, нет

Сердечно-сосудистая система: при аускультации изменений нет, есть

АД 125/80 мм.рт.ст. Пульс 70 уд/мин.

Органы брюшной полости: без патологии; живот не вздут, мягкий, безболезненный

Симптом Щеткина: положительный, отрицательный

Перкуссия - тимпанит, притупление, тупость в обл.

Аускультация живота: перистальтика (есть, нет)

Печень в норме селезенка в норме

Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный, справа, слева.

Стул ежедневно; мочеиспускание свободной, безболезненное

Гинекологический статус.

Дата 10.01.05. День цикла 12

Оволосение по женскому типу нормальное, скудное, интенсивное

Наружные половые органы развиты правильно

Малые половые губы нормально развиты, гипертрофированы; покрыты большими половыми губами, нет

Клитор: нормальный, гипоплазированный, гипертрофированный (более 2,0 см)

Слизистая влагалища: гиперемирована, нет; складчатость нормальная, недостаточная, чрезмерная без воспалительных изменений

Шейка матки: коническая, субконическая, цилиндрическая; эрозирована, нет

Влагалище — рожавшей, нерожавшей женщины, опущение нет, есть; передней стенки, задней стенки

Опущение матки нет, есть, выпадение матки есть, нет

Состояние мышц тазового дна в норме

Выделения: слизистые, сукровичные, умеренные кровянистые, водянистые, гнойные, пенистые, творожистые

Другие особенности: В РАК – Hb – 118 г/л, Э. – 3,6

Сестринский диагноз:

• Кровянистые выделения из половых путей;

• Слабость, недомогание;

• Ограничение потребностей: в здоровье, труде, отдыхе, общении, движении

Врачебный диагноз: Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода

План обследования: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, мазок на GN, флору, кровь на ИПП, RW, ВИЧ, УЗИ органов малого таза, фракционное диагностическое выскабливание

Принципы лечения: Госпитализация в гинекологическое отделение. Фракционное выскабливание с гистологией соскоба. По результатам исследования – гормонотерапия (на амбулаторном этапе). Симптоматическая терапия (кровоостанавливающая, общеукрепляющая, сокращающие средства)

Контрольные вопросы

1. Что такое дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)?

2. Как классифицируются ДМК в зависимости от наличия или отсутствия овуляции?

3. Как классифицируются ановуляторные ДМК?

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать ювенильные ДМК?

5. Какие этапы включает лечение ювенильных ДМК?

6. Каков прогноз при ювенильных ДМК?

7. В чем особенность ДМК репродуктивного периода по сравнению с ювенильными?

8. Какое исследование позволяет поставить окончательный диагноз ДМК репродуктивного периода?

9. Какие препараты применяют для профилактики рецидивов ДМК репродуктивного периода?

10. Каковы особенности диагностики ДМК в периоде пременопаузы?

11. Какова частота овуляторных ДМК и как они классифицируются?

12. Каково лечение при ДМК, обусловленных персистенцией желтого тела?

Ответы:

1. Маточные кровотечения в пубертатном, репродуктивном периоде и периоде пременопаузы, обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус - гипофиз - яичники - надпочечники.

2. На овуляторные и ановуляторные.

3. На ювенильные кровотечения, кровотечения репродуктивного периода и кровотечения в период пременопаузы.

4. С заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (например, с тромбоцитопенической пурпурой), гормонально-активной опухолью яичника, миомой и саркомой матки, раком шейки матки, прервавшейся беременностью у лиц старше 14-15 лет.

5. Лечение ювенильных ДМК включает два этапа: остановку кровотечения (гемостаз) и профилактику рецидива кровотечения.

6. При соответствующей терапии - благоприятный. Отрицательное влияние на развитие организма в период полового созревания может оказать анемия. При отсутствии адекватного лечения нарушение функции яичников может явиться причиной бесплодия (эндокринное бесплодие), значительно повышается риск развития аденокарциномы матки.

7. При дисфункциональных маточных кровотечениях репродуктивного периода в отличие от ювенильных кровотечений в яичнике чаще происходит не атрезия, и персистенция фолликулов с избыточными продукцией эстрогенов.

8. Раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки; цитогистологическое исследование соскоба.

9. Гормональные препараты, состав и доза которых подбираются в зависимости от результатов гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки.

10. Диагноз ДМК затруднен, т.к. в климактерическом периоде возрастает частота возникновения эндометриоза, миомы и аденокарциномы матки, полипов эндометрия, являющихся причиной маточных кровотечений, ациклический характер которых может быть обусловлен возрастной ановуляцией.

11. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения составляют около 20% всех ДМК, встречаются у женщин репродуктивного возраста; они делятся на межменструальные и обусловленные персистенцией желтого тела.

12. Оно заключается в раздельном выскабливании слизистой оболочки канала шейки и тела матки с целью гемостаза. После выскабливания показана регуляция функции яичников эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов (нон-овлон, овидон, бисекурин и др.).

Тестовые задания

1. Какой разновидности ановуляторных ДМК не существует:

а. Ювенильные ДМК;

б. ДМК репродуктивного периода;

в. ДМК периода пременопаузы;

г. Климактерические ДМК;

д. Все перечисленные разновидности существуют.

Правильный ответ: г.

2. Гормональные препараты, которые могут быть использованы при лечении ювенильного ДМК:

а. Овидон;

б. Бисекурин;

в. Норколут;

г. Прогестерона капронат;

д. Все перечисленные.

Правильный ответ: д.

3. Частота ДМК репродуктивного периода среди встречающихся в этом возрасте гинекологических заболеваний составляет:

а. 5%;

б. 10%;

в. 20%;

г. 30%;

д. Около 50%.

Правильный ответ: г.

4. Гемостаз при ДМК репродуктивного периода проводится:

а. С помощью гормональных средств;

б. С помощью кровоостанавливающих средств;

в. Хирургическим путем;

г. Верно а и б;

д. Все способы возможны.

Правильный ответ: в.

5. Риск развития каких заболеваний не повышается при ДМК репродуктивного периода:

а. Аденокарциномы;

б. Мастопатии;

в. Бесплодия;

г. Рака яичника;

д. Повышается риск развития всех перечисленных состояний.

Правильный ответ: г.

6. Изменения в яичниках при ановуляторном маточном кровотечении характеризуются:

а. Персистенцией фолликула;

б. Желтыми телами;

в. Гиперплазией тека ткани яичников;

г. Атрезией фолликулов;

д. Верно а и г.

Правильный ответ: д.

7. При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдается:

а. Отсутствие овуляций;

б. Отсутствие второй фазы цикла (нет выделения прогестерона);

в. Нарушение процесса созревания фолликулов;

г. На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагены что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы;

д. Все перечисленное верно.

Правильный ответ: д.

8. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения необходима дифференцировать:

а. С беременностью (прогрессирующей);

б. С начавшимся самопроизвольным выкидышем;

в. С подслизистой миомой матки;

г. Правильные ответы б и в;

д. Все ответы правильные;

Правильный ответ: г.

9. Лечение маточного кровотечения в репродуктивный период начинают с:

а. Сокращающих;

б. Гемостатических средств;

в. Противовоспалительных;

г. Выскабливания полости матки;

д. Гормонального гемостаза.

Правильный ответ: г.

10. Для остановки ДМК в ювенильном периоде используются:

а. Эстрогены;

б. Синтетические прогестины;

в. Выскабливание полости матки;

г. Прогестерон;

д. Верно а и б.

Правильный ответ: д.

11. У девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся в течение 8 дней после 3-х месячной задержки. При ректо-абдоминальном исследовании патологии не выявлено. Hb - 80г/л. Вероятный диагноз:

а. Гормонопродуцирующая опухоль яичника;

б. Рак шейки матки;

в. Полип шейки матки;

г. Дисфункциональное маточное кровотечение;

д. Полипоз эндометрия.

Правильный ответ: г.

12. Рекомендуемое лечение для девушки из предыдущего вопроса:

а. Диагностическое выскабливание полости матки;

б. Гемостаз прогестероном;

в. Гемостаз синтетическими прогестинами;

г. Введение хорионического гонадотропина;

д. Верного ответа нет.

Правильный ответ: в.

13. Частота овуляторных ДМК среди всех ДМК репродуктивного возраста составляет:

а. 10%;

б. 20%;

в. 30%;

г. 40%;

д. 50%.

Правильный ответ: б.

14. Межменструальные овуляторные ДМК продолжаются:

а. 1-2 дня;

б. 2-3 дня;

в. 3-5 дней;

г. 5-10 дней;

д. более 10 дней.

Правильный ответ: б.

15. Профилактика межменструальных овуляторных ДМК включает:

а. Избегание стрессов;

б. Адекватную контрацепция, предотвращение абортов;

в. Избегание переохлаждений;

г. Регулярную половую жизнь;

д. Профилактика не разработана.

Правильный ответ: д.

Клиническая задача

Больная 39 лет, предъявляет жалобы на удлинение менструального цикла до 40-45 дней и маточные кровотечения после него. Считает себя больной в течение примерно двух лет, когда появились указанные симптомы. Менструации установились с 14 лет, сразу, регулярные по 3-4 дня через 28 дней. Живет с мужем, имеет в анамнезе 2 нормальных родов, гинекологический анамнез не отягощен. Вагинально: Шейка матки цилиндрической формы, не изменена, наружный зев закрыт, матка несколько больше нормы, нормальной консистенции, ровной поверхности, подвижна, безболезненна, придатки с обеих сторон не определяются. Выделения кровянистые, мажущие (10 дней).

Ориентировочный диагноз?

План ведения?

Эталоны ответов:

Диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение, овуляторное, вероятно, обусловленное персистенцией желтого тела.

Рекомендуется: фракционное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, после чего решение вопроса о целесообразности гормонотерапии.

Использованная литература

1. Дуда Вл. И. И др. Гинекология. – Мн.: Интерпрессервис; Книжный дом, 2002.

2. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. / Под ред. А.Стрижакова. – М.: Медицина, 2000.

3. Колгушкина Т.Н. Актуальные вопросы гинекологии. – Мн., 2000.

4. Крылова Е.П. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. – Ростов-н/Д.: Феникс, 1999.

17