План обследования больного
Составляется с учетом имеющихся и недостающих объективных,
лабораторных и инструментальных данных о характере предполагаемого
заболевания: клинические и биохимические исследования крови, мочи,
копрограмма, объем и характер рентгенологического обследования и т. д.
ЛЕЧЕНИЕ
Больному с первого дня необходимо назначить и отметить в дневнике:
режим, диетическое питание (с указанием ограничений отдельных
продуктов), физиотерапевтические процедуры (грелки, компрессы, массаж,
специальные процедуры), определить медикаментозную терапию, которую
изложить в следующем порядке: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая. Нередко детям до выяснения истинной природы заболевания, приходится назначать посиндромную терапию, но и в этих случаях неукоснительно соблюдается патогенетический принцип.
ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ
Течение заболевания отмечается в дневнике, в котором излагается
только динамика субъективного состояния больного и объективных
патологических изменений в его организме.
Дневник состоит из ежедневной записи жалоб и регистрации основных
отправлений организма ребенка, сна, аппетита, усвояемости и переносимости пищи. Затем производится объективное исследование и
запись только тех данных, которые отражают динамику патологического
процесса. Обязательно отмечается состояние кожи и зева.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При всех заболеваниях после первого осмотра, но не позднее третьего
дня наблюдения за ребенком, необходимо составить первоначальное
(иногда в предположительной форме, в виде рабочей гипотезы) суждение о
характере и сущности заболевания, динамическом наблюдении за больным.
Выставляется основной клинический диагноз и сопутствующие состояния.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика проводится внутри нозологической
единицы.
ЭПИКРИЗ
История болезни заканчивается эпикризом.
Эпикриз составляется при всех исходах заболевания: и в случае выздоровления больного, и при переводе больного в другое лечебное учреждение, и при направлении умершего на патологоанатомическое исследование.
В эпикризе должно быть в сжатой, но исчерпывающей форме изложены фактические данные о больном, отражены динамика и характерные особенности течения болезни, терапия, ее эффективность и безуспешность, исход болезни и прогноз заболевания. При этом в нем должно быть отражено:
степень вовлечения органов и систем в патологический процесс
индивидуальные особенности течения болезни
обоснование целесообразности применения методов лечения и их критическая оценка
обоснование прогноза на ближайшее время и режим после выписки больного
Рекомендуемая литература
Основная:
Детские болезни: Учебник / Под. ред. А.А. Баранова. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. - 880 с.: ил. - ( Серия «XXI век» ).
Дополнительная:
Мазурин А.В., Воронцов И.М.Пропедевтика детских болезней: учебник, СПб: Фолиант, 2000. - 925с.
Коколина В.Ф., Румянцева А.Г. Практическое руководство по детским болезням: 7 Т., Т.1.: Практическое руководство по детским болезням / М.: Медпрактика-М., 2003. – 468с.
Шабалов Н.П. Педиатрия: Учебник, СПб: СпецЛит, 2005. – 895 с.
Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А Детские болезни /Т1, 2/ М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
Сергеева К.М. Заболевания детей раннего возраста / Спб: Питер, 2002. – 480с.