КартаОбследованияБольного

Усиление шума при

шум трения плевры усиливается

надавливали и

стетоскопом

Изменения шума

не меняется, не исчезает

после

покашливания

Побочные

спереди

справа до V

дыхательные

межреберья

шумы (хрипы,

слева до III

крепитация, шум

межреберья

трения плевры)

в подмышечной зоне

справа

выслушиваются при

слева

патологии

сзади

надлопаточной

справа

обл.:

слева

межлопаточной обл.

подлопаточной

справа

обл.:

слева

Бронхофония

не изменена, ослаблена, усилена, резко

усилена

Сердечно-сосудистая система

Жалобы:

Расспрос

одышка при физ. нагрузке, в покое

удушье: (сердечная астма)

сердцебиение после физ. нагрузки, в покое,

постоянное, в виде приступов, при волнении,

перебои в сердце

боли в области сердце локализация (в области

верхушки, за грудинные),

причина, условия их возникновения (при физ.

нагрузке; в покое, во время сна,

эмоциональном перенапряжении)

их характер (острые, тупые, ноющие,

сжимающие, давящие),

продолжительность, иррадиация, после чего

уменьшаются?

кашель, кровохарканье, отеки, боли и тяжести

в правом подреберье, увеличение объема

живота, уменьшение выделение мочи,

головная боль, шум в ушах, головокружение,

тошнота, рвота, повышение температуры,

Дополнение к общему осмотру:

Вынужденное

ортопноэ, полуортопноэ, горизонтальное с

положение

низким изголовьем, коленно-локтевое или с

больного

наклоном туловища вперед, замирание

(симптом «афиша»)

Цвет кожи

цианоз, акроцианоз, facies mitralis, бледность,

желтушность, «кофе с молоком» и т.д.

- деформация грудной клетке в проекции

сердца (сердечный горб)

верхушечный толчок: диаметр =1-2см2

(нормальный), > 2см (разлитой), < 2см

(ограниченный)

верхушечный толчок в норме визуализируется

или не визуализируется

верхушечный толчок в норме определяется в

V межреберье, на 1 - 1,5 см внутри от левой

Осмотр области

среднеключичной линии

сердечный толчок: наблюдается; не

сердца

наблюдается

сердечный толчок в норме не наблюдается

пульсация восходящего отдела аорты (во II

межреберье справа от грудины в норме у

астеников)

пульсация аорты в яремной ямке (загрудинная

или ретростернальная пульсация в норме у

гиперстеников)

пульсация легочной артерии (во II

межреберье слева от грудины при патологии)

пульсация сонной артерии (пляска каротид);

Сонные артерии

извитость артерии: наблюдается; не

наблюдается

набухание и пульсация яремных вен:

Яремные вены

наблюдается; не наблюдается

пульсация яремной ямки: наблюдается; не

наблюдается

Пальпация

Верхушечный

локализация (межреберья, линии), площадь,

толчок

сила, высота, резистентность,

Симптом

в области верхушки сердца – диастолическое

«кошачьего

дрожание (определяется, не определяется)

мурлыканья»

над аортой - систолическое дрожание

(fremissement

(определяется, не определяется)

cataire)

над легочной артерией - систолическое

дрожание (определяется, не определяется)

Пульсация в

не наблюдается;

эпигастральной

наблюдается: пульсация брюшной аорты;

области

пульсация за счет гипертрофированного

правая: в IV межреберье, на 1,0-1,5 см

Определение границ

кнаружи от правого края грудины

левая: в V межреберье, на 1,0-1,5 см кнутри от

относительно й

левой среднеключичной линии

сердечной тупости

верхняя: верхний край III ребра, по левой

около грудинной линии.

правый

IV межреберье

Определение

контур

III межреберье

сердца

V межреберье

контуров сердца

левый

IV межреберье

контур

III межреберье

сердца

IV межреберье

Поперечник сердца

(11-13см)

Ширина

во втором межреберье (5-6 см)

сосудистого пучка

Талия сердца

нормальная, сглажена, выбухает, выражена

Оценка

нормальная, митральная, аортальная,

конфигурации

трапециевидная

сердца

Определение границ

правая: в IV межреберье, левый край грудины

абсолютной

левая: в V межреберье, на 1 см внутри от

сердечной тупости

границы относительной тупости сердца.

верхняя: IV межреберье, по левой

окологрудинной линии

Аускультация

Тоны сердца

I, II, III, IV (нормальное, усиление,

ослабление, расщепление, раздвоение,

акцент), тон открытия митрального клапана,

ритм галопа.

Ритм тонов

правильный (ритмичный)

не правильный (аритмичный)

Частота сердечных

60-90 ударов в 1 мин, у здорового взрослого

сокращений в 1

человека в покое

минуту

Тоны сердца

1) I тон над

не изменен, усилен (хлопающий), ослаблен

верхушкой сердца

(глухой), раздвоен, расщеплен.

ритм "перепела",

выслушивается, не выслушивается

выслушивается, не выслушивается

ритм "галопа", Ш

выслушивается, не выслушивается

тон, IV тон

выслушивается, не выслушивается

2)

II тон над аортой

не изменен, усилен (акцент), ослаблен,

раздвоен, расщеплен

3)

II тон над

не изменен, усилен (акцент), ослаблен,

легочной артерией

раздвоен

Отношение шума к

систолический, диастолический

фазам сердечной

деятельности

Продолжительность

громкий; тихий

грубый, мягкий, дующий, музыкальном

Характер шума

оттенком

Постоянство

постоянный, непостоянный,

проводится в левую подмышечную область,

Проводимость

во 2-3 межреберье слева от грудины, никуда

не проводится

После физической

усиливается, ослабевает, исчезает

нагрузки

Лучше

горизонтальном, вертикальном, на правом

выслушиваете я в

боку, на левом боку, положение не имеет

положении

значения

Заключение

органический, функциональный шум

Б) Диастолический шум на верхушке сердца

Характер шума

дующий, мягкий, грубый

Постоянство

постоянный, непостоянный

Проводимость

проводится в левую подмышечную область,

никуда не проводится

После физической

усиливается, ослабевает, исчезает

нагрузки

Лучше

горизонтальном, вертикальном, на правом

выслушиваете я в

боку, на левом боку, положение не имеет

положении

значения

Заключение

органический, функциональный шум

2. А) Систолический шум над аортой

Характер

скребущий, пилящий, грубый, мягкий

Постоянство

постоянный, непостоянный

не проводится, проводится: в сонную

Проводимость

артерию, в яремную ямку, на спину на уровне

1-3 груд, позвонков.

Лучше

горизонтальном, вертикальном, на правом

выслушиваете я в

боку, на левом боку, положение не имеет

положении

значения

После физической

усиливается, ослабевает, исчезает

нагрузки

Заключение

органический, функциональный шум

Б) диастолический шум над аортой

Характер шума

дующий, мягкий, грубый

Постоянство

постоянный, непостоянный

Проводимость

проводится в точку Боткина-Эрба,

не проводится

Лучше

горизонтальном, вертикальном, на правом

выслушиваете я в

боку, на левом боку, положение не имеет

положении

значения

После физической

усиливается, ослабевает, исчезает

нагрузки

Заключение

ооганический, функциональный шум

3. А) Систолический шум над легочной артерией

Характер шума

грубый, мягкий

Постоянство

постоянный, непостоянный

Проводимость

не проводится, проводится

После физической

усиливается, ослабевает, исчезает

нагрузки

Лучше

горизонтальном, вертикальном, на правом

выслушиваете я в

боку, на левом боку, положение не имеет

положении

значения

Заключение

органический, функциональный шум

Характер шума

грубый, мягкий

Постоянство

постоянный, непостоянный

Проводимость

не проводится, проводится

После физической

усиливается, ослабевает, исчезает

нагрузки

Лучше

горизонтальном, вертикальном, на правом

выслушиваете я в

боку, на левом боку, положение не имеет

положении

значения

Заключение

органический, функциональный шум

4. А) систолический шум над 3-х створчатым клапаном

Характер шума

грубый, мягкий

Постоянство

постоянный, непостоянный

Проводимость

не проводится, проводится

После физической

усиливается, ослабевает, исчезает

нагрузки

Лучше

горизонтальном, вертикальном, на правом

выслушиваете я в

боку, па левом боку, положение не имеет

положении

значения

Заключение

органический, функциональный шум

Б) диастолический шум над 3-х створчатым клапаном

Характер шума

грубый, мягкий

Постоянство

постоянный, непостоянный

Проводимость

не проводится, проводится

После физической

усиливается, ослабевает, исчезает

нагрузки

Лучше

горизонтальном, вертикальном, на правом

выслушиваете я в

боку, на левом боку, положение не имеет

положении

значения

Заключение

органический, функциональный шум

5. А) диастолический шум над точкой Боткина -Эрба

Характер шума

грубый, мягкий

Постоянство

постоянный, непостоянный

После физической

усиливается, ослабевает, исчезает

нагрузки

Лучше

горизонтальном, вертикальном, на правом

выслушиваете я в

боку, на левом боку, положение не имеет

положении

значения

Заключение

органический, функциональный шум

Характер шума

грубый, мягкий

6. Шум трения перикарда (перикардиальный шум)

Место

область абсолютной тупости сердца,

выслушивания

Выслушивается

только во время систолы, только во время

диастолы, в обе фазы сердечного цикла,

шум

сильнее во время систолы

Характер шума

грубый, мягкий

Постоянство шума

постоянный, непостоянный

Проводимость шума

не проводится, проводится

Локализация

изменяется, не изменяется

Лучше

горизонтальном, вертикальном, на правом

выслушиваете я в

боку, на левом боку, положение не имеет

положении

значения, при наклоне туловища вперед, при

положении больного на четвереньках, при

надавливании стетоскопом

После физической

усиливается, ослабевает, исчезает

нагрузки

Связь с фазами

имеется, не имеется

дыхания

Во время глубокого

выслушивается, усиливается, ослабевает, не

вдоха

меняется

выслушивается, усиливается, ослабевает, не

Во время выдоха

меняется

- место

у левого края грудины

выслушивания

Выслушивается

только во время систолы, только во время

шум

диастолы, в обе фазы сердечного цикла

Характер шума

грубый, мягкий

Постоянство

постоянный, непостоянный

Проводимость

не проводится, проводится

Лучше

горизонтальном, вертикальном, на правом

выслушиваете я в

боку, на левом боку, положение не имеет

положении

значения

После физической

усиливается, ослабевает, исчезает

нагрузки

Связь с фазами

имеется, не имеется

дыхания

Во время глубокого

выслушивается, усиливается, ослабевает, не

вдоха

меняется

Во время выдоха

выслушивается, усиливается, ослабевает, не

меняется

Исследование артериального пульса

Исследования

височные, сонные, подключичные, плечевые,

бедренные, подколенные, задне-

сосудов

большеберцовые артерии, артерии стопы

Ритм пульса

ритмичный (р. regularis)

не ритмичный (р. irregularis)

в норме 60-90 в 1 мин, у здорового, взрослого

Частота пульса

человека в покое (смотри приложение)

частый (р. frequens)

замедленный (р. rarus)

дефицит пульса (р. defficiens )

Напряжение пульса

напряженный (твердый) (р. durus)

мягкий (р. mollis)

Наполнение пульса

полный (р. plenus)

пустой (р. vacuus)

большой (р. magnus)

Величина пульса

малый (p.parvus)

высокий (р. altus)

нитевидный (р. filiformis)

скорый (р. celer)

подскакивающий (р. salienc)

медленный (р. tardus)

перемежающийся (р. altemans)

Форма пульса

равномерный пульс (пульс ритмичный,

величина пульсовых волн одинаково)

(р.

aqualis)

неравномерный (ритм, величина разная)

(р.Inaqualis)

Одинаковость

в норме одинаковые, при патологии

выражен ноет и

различный пульс на лучевых артериях

(р.

пульса на обеих

differens)

лучевых артериях.

Дефицит пульса

ЧСС в 1 мин. - частота пульса в 1 мин.= 0 (в

норме)

Капиллярный

положительный, отрицательный

пульс Квинке

отрицательный венный пульс (наблюдается, не

Исследование

наблюдается);

положительный венный пульс (наблюдается,

венного пульса

не

наблюдается)

в норме: выслушиваются 2 тона над сонными,

Аускультация

бедренными артериями; иногда 1

тон на

бедренной артерии; и стенотические шумы на

сосудов (артерий):

всех артериях

сонная,

при патологии: выслушиваются двойной тон

подключичная,

Траубе (над бедренными артериями), двойной

бедренная артерия

шум Виноградова-Дюрозье (над бедренными

артериями)

у здоровых людей над венами, как правило, не

выслушивается ни тонов, ни шумов.

Аускультация вен

при резко выраженном малокровии над

яремными венами выслушивается дующий

или жужжащий шум - «шум волчка» Он лучше

слышен на правой яремной вене и усиливается

при повороте головы в противоположную

сторону при глубоком вдохе.

Исследование

на правой руке, ноге (измерять 3 раза)

артериального

на левой руке, ноге (измерять 3 раза)

давления

Зона пограничного

140 - 159 / 90 - 94 мм ртутного столба

АД у взрослых

составляет

венозное давление измеряется в миллиметрах

Измерение

водяного столба. У здоровых лиц оно

колеблется в пределах 60-100 водного ст. (или

венозного

примерно 600-1000 Па); измерение венозного

давления

давление (флеботонометрия) производится

прямым и не прямым способом

Желудочно-кишечный тракт

Жалобы

Расспрос

Дополнение к

боли в полости рта, горечь во рту, запах изо

расспросу

рта, затруднённое глотание, срыгивание,

изжога, рвота: рвота «кофейной гущи»

кровотечение, извращения вкуса, нарушения

аппетита (извращение, снижение, отсутствие,

повышение), отвращение к пище, усиленная

жажда (количество выпитой жидкости),

отрыжка, тошнота.

боли: постоянные, периодические; характер

болей (тупые, ноющие, кинжальные, ранние,

поздние, «ночные голодные» боли,

стихающие после приема пищи, после рвоты),

сезонные; иррадиация (в спину, лопатку, в

нижнюю часть межлопаточного

пространства), разлитые, ограниченные

вздутие живота, урчание, поносы, запоры,

изменение цвета кала (черный,

обесцвеченный), похудание, ожирение

Осмотр

упитанность больного: норма, истощение,

(дополнение к

ожирение

общему осмотру)

осмотр полости рта: определить наличие

запаха (гнилостные, аммиака, яблок, алкоголя

и т.д.)

Осмотр живота

форма живота в положении стоя

форма живота в положении лежа на спине

(втянут, выпячен)

наличие или отсутствие асимметрии живота

участие живота в акте дыхания

рубцы и стрии на передней брюшной стенке

расширение и извитость подкожных вен

(коллатерали, голова медузы).

грыжи белой линии и пупочного кольца,

паховые грыжи

состояние пупка (втянут, сглажен, выбухает).

видимая перистальтика желудка и кишечника

окружность живота на уровне пупка

Пальпация

Поверхностная,

болезненность брюшной стенки (общая,

ориентировочная

ограниченная)

пальпация живота

напряжение (резистентность) брюшной

стенки, грыжевые выпячивания, расхождения

прямых мышц живота

поверхностно расположенные опухоли и кист

больших размеров, увеличенные органы

(печень, селезенка)

Симптом Щеткина

положительный, отрицательный

Блюмберга

Методическая,

Порядок пальпации:

глубокая,

сигмовидная кишка - более 90% гладкий,

скользящая

плотноватый, безболезненный, легко

пальпация живота

смещаемый, цилиндр, размером около, 2,5-3,0

по методу

см. При пальпации урчание не определяется.

(Образцова

слепая кишка, - 80% , кишка мягкой,

Стражеско)

эластической консистенции, безболезненная,

размером 3-5 см, поверхность ее гладкая, при

ее пальпации, как правило, выявляется

урчание