КартаОбследованияБольного

нарушение конвергенции, нистагм

отечность: одностороннее, двухстороннее

цвет век

17. Веки

птоз, полуптоз: одностороннее,

двухстороннее

ксантелазмы на веках

ресницы: без патологии, с

патологическими изменениями

18. Нос

утолщение, увеличение, изменение формы,

участие крыльев носа в акте дыхания,

форма, размеры, узелки на ушных

19. Уши

раковинах (тофусы), использование

слухового аппарата.

20. Полость рта и

симметричность углов рта

губы

трещины на губах

постоянно полуоткрытый рот

цвет губ

высыпания на губах, заеды углов рта

слизистые полости рта: влажность,

кровоизлияния, язвы, пигментация,

молочница, афты, пятна Филатова-Коплика

состояние десен: окраска, разрыхлённость,

изъязвления, некрозы, кровоточивость

состояние мягкого и твердого неба:

окраска, налеты

небные миндалины: размеры, окраска,

разрыхленность, налеты

состояние зубов: форма, количество,

положение, величина, патологические

изменения зубов (пошатывание, кариозные

изменения), протезы.

(См.приложение)

состояние языка: размер, влажность, цвет,

наличие налетов, сосочки (нормально

выражены, гипертрофированы,

атрофированы), язвы, следы прикусывания

языка, трещины, отпечатки зубов по краям

языка, отечность языка.

21. Шея

артерии: пульсация сонных артерии;

вены: набухание и пульсация наружных

яремных вен;

лимфатические узлы: увеличение

(одностороннее, двухстороннее);

щитовидная железа, увеличение

(диффузно, частично);

положение шеи: прямая; кривошея

(искривление: вправо, влево)

22. Кожа

цвет кожи (бледно-розовый, смуглый,

красный, бледный, желтушный,

цианотичный, землистый, бронзовый)

пигментация, участки депигментации

кожные высыпания: розиола, эритема,

волдырная высыпания (крапивница),

герпетическая сыпь, пурпура (кожные

кровоизлияния: а) петехии - точечные

кровоизлияния; б) крупные - синяки)

эластичность, влажность, шелушение,

расчесы

состояние волосяного покрова головы,

наличие выпадения бровей и ресниц;

оволосение у женщин по мужскому типу,

женский тип оволосение у мужчин

рубцы, толщина, прозрачность,

телеангиоэктазия, ксантомы, наружные

опухоли (атеромы, ангиомы и др.),

сосудистые звездочки.

23. Видимые

Цвет, влажность, кровоизлияния,

слизистые оболочки

геморрагические высыпания

24. Подкожно жировая

развитие: нормальное, слабое, умеренное,

клетчатка

чрезмерное

распределение: равномерное,

неравномерное (места

наибольшего отложения подкожно

жирового слоя.)

толщина складки на уровне пупка в см.

общее ожирение, кахексия

25. Ногти

ломкость, форма, прозрачность, цвет,

включения, гладкость

26. Отеки.

общие, местные; локализация (конечности,

Пастозность

лицо, веки, живот, поясница и т.д.),

консистенция, температура, цвет кожи над

отеками

27. Пастозность

наблюдается, не наблюдается

28. Грудные железы

развиты соответственно возрасту,

мастэктомия (одностороннее,

двухстороннее), наличие рудиментарных

молочных желез, состояние соска,

гинекомастия (у мужчин), цвет кожи и

местная температура

29.Лимфатические

лимфатические узлы в норме не видны и

узлы: затылочные,

пальпаторно не определяются.

заушные, около

величина (размеры в см), форма (овальная,

ушные, шейные

округлая,

неправильная),

консистенция

(передние, задние)

(твердая, мягкая, мягко эластичная, туго

подчелюстные,

эластичная,

тестоватая,

плотная),

подбородочные

поверхность

(гладкая,

бугристая),

надключичные,

подвижность;

болезненность;

местная

подключичные,

температура;

цвет

кожи

над

подмышечные,

лимфатическими

узлами;

системность,

локтевые, паховые,

симметричность

поражения;

свищи

с

подколенные.

выделениями,

рубцовые

изменения;

спаянность

с

кожей,

окружающей

клетчаткой, и между собой в конгломераты.

30. Мышечная

степень развития: норма; атрофия и

система

гипертрофия (общая и местная)

мышечная сила (нормальная,

удовлетворительная, снижена и

отсутствует)

тонус мышц (нормальный, гипертонус,

гипотонус, отсутствует)

31. Суставы

конфигурация, припухлость, гиперемия

шумы при движении (хрустящие,

скрипящие, щелкающие)

объем активных и пассивных движений в

суставах: сохранен , утрачен (частично или

полностью); ригидность, контрактура,

избыточные движения

форма суставов: обычная,

деформированная, дефигурированная

болезненность, местная температура и цвет

кожи над суставом, высыпания, узлы

вокруг суставов

32. Конечности

длина конечностей: нормальные, длинные,

короткие, укорочение одной из них,

изменения формы нижних конечностей в

виде: О-образных (genu varum),

X- образных (genu valgum) ног

варикозное расширение вен, отеки, цвет

кожи, дрожание конечностей, язвы, рубцы,

кожные высыпания, кровоизлияния,

деформации

33. Кисти рук

количество пальцев, форма кистей,

патологические изменения кожи, объем

движений в суставах, болезненность,

местная температура

34. Стопа

форма стопы, размеры стопы,

плоскостопие, косолапость

35. Пользование

да, нет

протезами, ношение

ортопедической обуви

36. Потребность в

не нуждается в посторонней помощи:

посторонней помощи

частично, полностью (временно,

в осуществлении

постоянно)

гигиенических

процедур;

нуждается в посторонней помощи

физиологических

отправлениях; в смене

нательного и

постельного белья;

приёме пищи и

жидкости

37. Движения

больного

самостоятельные

не самостоятельные: с помощью

вспомогательных средств движения

(инвалидная коляска, костыли и т.д.)

Дыхательная система

Дополнение к общему расспросу

1.

Одышка, удушье

2.

Кашель

ритм, тембр, характер, время появления,

условия, при которых возникает кашель

3.

Выделение

количество, консистенция, характер, цвет,

мокроты

запах, примеси

4.Кровохарканье

свежей кровью, измененной кровью

5.

Боль в грудной

при глубоком дыхании, при кашле

клетке

Дополнение к anamnesis vitae

Факторы риска

проживание в экологически неблагоприятных

районах с запыленностью и загрязнённостью

атмосферы, эпидемии гриппа.

профессиональные вредности

курение (в том числе пассивное)

употребление алкоголя

неблагоприятные социально-экономические

факторы

Дополнение к общему осмотру

через нос, через рот, смешанное, ИВЛ

свободное, затрудненное (вдох, выдох, обе

Дыхание

фазы)

Глубина дыхания

нормальная, поверхностная, глубокая

Участие крыльев

участвуют, не участвуют

оса в акте дыхания

Окраска губ

обычная, синюшная

Высыпания на губах

герпетические высыпания

Пальцы

обычные, в виде «барабанных палочек»

Ногти

обычные, в виде часовых стекол

Шейные лимфоузлы

увеличены, не увеличены

Голос

обычный, охриплый, афония

Осмотр грудной клетки

Надключичные

ямки

обычные, сглаженные, выбухают

Подключичные

ямки

обычные, сглаженные, выбухают

Расположение

ключиц

на одном уровне, на разных уровнях

Расположение ребер

вертикальное, горизонтальное, косое

Грудина

нормальной формы, ладьевидная,

воронкообразная, килевидная

Надчревный угол

90°, больше 90°, меньше 90°

Лопатки

нижние

на одном уровне

углы

лопаток

на разных уровнях

расположен

ы

плотно прилегают к грудной клетке

крыловидно отстают от грудной клетки

без видимых изменений, лордоз, кифоз,

Состояние

сколиоз (правосторонний, левосторонний),

позвоночника

кифосколиоз

грудной (у женщин), брюшной (у мужчин),

Тип дыхания

смешанный

Ритм дыхания

в норме: ритмичный, с одинаковой глубиной

и продолжительностью фазы вдоха и выдоха

патологические виды: дыхание Грокко, Чейн-

Стокса, Биота, Куссмауля (смотри

приложение)

Частота дыхания

норма, учащение, урежение

Симметричность

симметричны

обеих половин

асимметрия

увеличение объема одной

грудной клетки

половины грудной клетки

грудной

уменьшение объема одной

клетки

половины грудной клетки

Участие обеих

одинаково, неодинакова

половин грудной

клетки в акте

дыхания

Участие мышц в

основные дыхательные мышцы

акте дыхания

(межреберные, диафрагма, частично мышцы

брюшной стенки)

вспомогательные дыхательные мышцы

(m.stemocleidomastoideus, m.trapezius,

m.pectoralis major et minor)

Форма грудной

в норме нормостеническая, гиперстеническая,

клетки

астеническая, при патологии эмфизематозная

(бочкообразная), паралитическая,

рахитическая (килевидная, куриная),

ладьевидная, воронкообразная,

кифосколиотическая

Окружность

при спокойном дыхании

грудной клетки на

при максимальном вдохе

уровне углов

при максимальном выдохе

лопаток сзади и IV

ребер спереди

Пальпация

Болезненные точки

определяются, не определяются

Голосовое

спереди

справа до уровня V

.дрожание

ребра

слева до уровня III

ребра

в подмышечной зоне

справа

слева

сзади

надлопат

справа

очной

слева

обл.

межлопат

очной

обл.

подлопат

справа

очной

слева

обл.

Эластичность

В боковом направлении - нормальная;

грудной клетки

снижена

В передне - заднем направлении -

нормальная; снижена

Частота дыхания в 1

у взрослого здорового человека в покое 16 -

мин.

20раз

Подкожная

определяются, не определяются

эмфизема

подкожные

образование

Надчревный угол

= 90е; >90°; <90°

Перкуссия

Перкуторный звук

в норме: ясный легочной звук при патологии:

над легкими

притупленный, тупой, коробочный,

тимпанический, притупленно-тимпанический

А. Сравнительная

спереди

справа до V

межреберья

слева до III

межреберья

в подмышечной зоне

справа

слева

надлопат

справа

очной

слева

обл.

сзади

межлопаточной

обл.

подлопат

справа

очной

слева

обл.

Б) Топографическая

Высота стояния

спереди

справа 2,5-Зсм

верхушек

выше ключиц

слева 3,5-4см выше

ключиц

сзади

справа - на уровне

остистого отростка

VII шейного

позвонка

слева - на уровне

остистого отростка

VII шейного

позвонка

Ширина полей

справа 5-8см

Кренига

слева 5-8см

l. Parasternalis

справа-V

межреберье

l. Medioclavicularis

саправа-VI

межреберье

l..Axillaris

Ant.

справа-VII ребро

слева-VII ребро

Med.

справа-VIII ребро

слева-VIII ребро

Post.

справа-IX ребро

слева-IX ребро

1. Scapularis

справа-Х ребро

слева-Х ребро

1. Paravertebralis

справа-остистый

отросток XI

грудного позвонка

слева-остистый

отросток XI

грудного позвонка

Подвижность

1. Medioclavicularis

спр

вдох 2-Зсм

нижних краев

ава

выдох 2-Зсм

легких

1. Axillaris Med.

спр

вдох 3-4см

ава

выдох 3-4см

сле

вдох 3-4см

ва

выдох 3-4см

1. Scapularis

спр

вдох 2-Зсм

ава

выдох 2-Зсм

сле

вдох 2-Зсм

ва

выдох 2-Зсм

Аускультация

Основные дыхательные шумы

Везикулярное

дыхание:

Звуковой эффект

звук, напоминающий при произношении

буквы «Ф»

Отношение к фазам

-выслушивается на вдохе и 1/3 выдоха

дыхания

справа до V

спереди

межреберья

Везикулярное

слева до III

межреберья

дыхание

справа

выслушивается

в подмышечной зоне

слева

сзади

надлопаточной обл.

справа

слева

межлопаточной обл.

подлопаточной обл.

справа

слева

Бронхиальное

звук, напоминающий при произношении

дыхание

буквы «X»

Отношение к фазам

выслушивается на вдохе и на выдохе, лучше и

дыхания

дольше выслушивается в фазе выдоха

Изменения

бронхиального

амфорическое, металлическое, стенотическое,

дыхания

тихое бронхиальное, везикуло-бронхиальное

спереди: над гортанью, трахеей, яремной

Бронхиальное

ямке, над рукояткой грудины

дыхание

сзади: в межлопаточной области на уровне 3-

выслушивается

4 грудных позвонков, на уровни остистого

отростка 7 шейного позвонка

Побочные дыхательные шумы

Хрипы:

высокие, дискантовые (свистящие,

Сухие хрипы

жужжащие); низкие, басовые (гудящие);

локальные, распространенные; обильные,

скудные

Отношение к фазам

выслушиваются в обе фазы дыхания, лучше

дыхания

выслушиваются на выдохе

Изменения шума

после

изменяется, не изменяется, исчезает

покашливания

звонкие, не звонкие; локальные,

Влажные хрипы

распространенные; обильные, скудные

Отношение к фазам

вслушиваются в обоих фазах дыхательного

дыхание

акта.

В зависимости от

мелкопузырчатые, средне, крупнопузырчатые

калибра бронхов

Крепитация

вслушивается только на высоте глубокого

отношение к фазам

вдоха

дыхания

Звуковой эффект

треск, возникающий при растирание

пальцами под ухом небольшого пучка волос

Изменения шума

не исчезает, не изменяется

после

покашливания

Шум трения

скрип при ходьбе по сухому снегу

плевры Звуковой

эффект

Отношение к фазам

выслушивается в обеих фазах дыхательного

дыхания

акта