Определение возраста тромба

Далее оценивается:

1 - Степень стеноза (до 50 % просвета сосуда - легкая, до 75% средняя, более 75% тяжелая).

2- Распространенность стеноза (локальный или распространенный).

3- Расположение максимального стеноза по длиннику артерии, наличие стенозов дистальных отделов (важно в случаях коронарного шунтирования).

Для сопоставления с коронарографическим исследованием более точным будет оценка степени стеноза с помощью линейки: на поперечном срезе сосуда измеряются диаметр свободного просвета и наружный диаметр, затем вычисляется их процентное отношение. Можно сравнивать диаметр сосуда в зоне и вне зоны стеноза. Например, при диаметрах сосуда в зоне и вне зоны стеноза 1 мм и 4 мм, процент стеноза будет равен 75%, что следует указать в диагнозе. Еще удобнее сравнивать периметры. В норме периметр просвета (длина внутренней окружности) правой артерии 10 мм, диаметр 2,5-3,5 мм, периметр просвета ствола левой артерии 10-12 мм, диаметр 4-5 мм, длина 6-16 мм. Периметр передней межжелудочковой и левой огибающей артерии 10 мм, а диаметр 3 мм. При гистологической оценке удобно пользоваться сеткой Г.Г.Автандилова с тестовыми точками, сравнивая количество точек, приходящееся на свободный просвет и на стенку. С возрастом коронарные артерии постепенно погружаются в эпикард, и просвет их может расширяться (возрастная дилятация).

В норме площадь просвета коронарных артерий коррелирует с массой сердца, но при заболеваниях, сопровождающихся гипертрофией миокарда, либо сужением просвета артерий сердца, в том числе, интрамуральных, развивается несоответствие мышечной массы просвету артериального русла сердца, клинически - ишемический синдром. Морфологической документацией этого синдрома является увеличение индекса кровоснабжения (ИКМ - см. ниже в гл. «Раздельное взвешивание частей сердца») более 21,5 г/мм2. Для вычисления ИКМ нужно измерить периметры просвета передней межжелудочковой, левой огибающей и правой артерий сердца в самых узких участках проксимальной трети.

Методом выбора для исследования дистальных отделов коронарных артерий, коллатерального кровоснабжения, проходимости анастомозов при операциях аортокоронарного шунтирования коронарных артерий является метод заливок коронарного русла. Используют воду, подкрашенную любым водорастворимым красителем, раствор желатины, агара, каучук, но предпочтительнее - быстрозастывающие пластмассы типа про-токрила, которые применяются в ортопедической стоматологии, травмагологии. Составные части - порошок и жидкость - смешиваются в пропорциях, указанных в прописи. Время застывания зависит от консистенции приготовленной смеси и составляет не более 20-30 мин. На конечный отрезок исследуемого русла накладывается хирургический зажим или лигатура. Масса набирается в одноразовый шприц (для исследования всей системы коронарного русла или коллатерального кровоснабжения предпочтительнее использовать шприц на 30 мл), наконечник которого без иглы

вставляется в устье артерии (или наложенного шунта) и для герметичности снаружи вместе с артерией перевязывается. После заполнения пластмассой исследуемого русла и извлечения шприца нитки лигатуры затягиваются (или накладывается хирургический зажим). Заливка пластмассой позволяет впоследствии приготовить коррозийный препарат артерий, для чего достаточно погрузить сердце в 100% серную кислоту на несколько дней. Если же интерес представляет лишь какой-либо конкретный участок сосуда, его слепок легко извлечь анатомическим пинцетом. При исследовании сердца после операции аортоко-ронарного шунтирования в первую очередь заливаются шунты.

Существует метод заливки коронарных артерий барий-желатиновой смесью под давлением с постепенным повышением его в течении 10-15 мин от 100 до 120 мм рт. ст. с последующей 24-часовой фиксацией сердца в формалине и рентгенографией (Розенберг В.Д., 1987 г.), что не всегда возможно выполнить даже в хорошо оснащенных патологоанатомических отделениях.

ВЕНЫ СЕРДЦА

Вены сердца отличаются от артерий более тонкой стенкой, голубоватым оттенком интимы, отсутствием атеросклеротичес-ких изменений, спавшимся просветом. Локальные патологические изменения перикарда, патологические очаги после кардио-хирургических вмешательств нередко имеют отношение к венам сердца. В таких случаях необходимо указать заинтересованный бассейн и наименование сосуда.

Различают 3 группы вен:

1.Вены, несущие кровь в sinus coronarius cordis (остаток левого протока Кювье, имевшегося в эмбриональном периоде), открывающийся в правое предсердие. Вены идут параллельно артериям.

2.Передние вены сердца, идущие по передней поверхности сердца, над правой артерией впадающие самостоятельно в правое предсердие.

3.Наименьшие вены сердца - выпускники крови из интрамуральных синусоидов, реже капилляров, венул, прямо в полости сердца.

К первой группе вен относят большую, среднюю, малую, заднюю ЛЖ и косую левого предсердия вены сердца.

Большая вена сердца (самая крупная) собирает кровь от верхушки, межжелудочковой перегородки, передних стенок желудочков; лежит в передней межжелудочковой борозде поверхностнее и левее передней межжелудочковой артерии, огибает ЛЖ по венечной борозде, где лежит глубже левая огибающая артерия, затем на задней стенке впадает в венечный синус.

Средняя вена сердца находится в задней межжелудочковой борозде поверхностнее и левее задней межжелудочковой ветви правой артерии, дренирует кровь задней стенки правого желудочка, межжелудочковой перегородки, верхушки сердца, небольшой части задней стенки ЛЖ.

Малая вена левого желудочка идет по задней стенке ЛЖ косо-вертикально, иногда впадает не в синус, а в большую вену сердца, или вовсе отсутствует. Собирает кровь из задней стенки ЛЖ.

Косая вена левого предсердия (вена Marschalli) непостоянна, извилиста, находится на задней стенке левого предсердия, идет косо вниз, вправо, собирая кровь из задней стенки левого предсердия, впадая иногда в большую вену сердца, а не в синус.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА

Лимфа оттекает через отводящие лимфатические сосуды, располагающиеся параллельно кровеносным, лежащим в венечной борозде. Далее формируются левый и правый экстраорганные лимфатические сосуды, один из них - позади легочного ствола, другой - на передней поверхности восходящей части аорты. Регионарными лимфоузлами сердца являются: узлы на задней поверхности легочного ствола, на передней поверхности восходящей аорты, узлы артериальной связки, левые бронхолегоч-ные, паратрахеальные справа, бифуркационные на передней поверхности дуги аорты у отхождения плечеголовного ствола, возле левой подключичной артерии. Патологический процесс, поражая лимфоузлы, может ретроградно спуститься в сердце. Так бывает, в частности, при туберкулезе, метастазировании злокачественных опухолей. При миокардитах лимфатические узлы также оказываются заинтересованными. Исследование регионарных лимфоузлов сердца позволяет раскрыть пути распространения патологического процесса.

ИННЕРВАЦИЯ СЕРДЦА

Сердце имеет развитую парасимпатическую и симпатическую иннервацию. Парасимпатические параганглионарные волокна органа являются аксонами нервных клеток, расположенных в двояком и дорсальном ядрах блуждающего нерва. Они встречаются с симпатическими волокнами в грудном аортальном сплетении, расположенном на восходящей аорте, дуге аорты, легочной артерии, образуют наряду с последними многочисленные сердечные нервы, которые вступают в сердце и заканчиваются на нейронах, составляющих парасимпатические ганглии во всех оболочках сердца. Ганглии чаще встречаются на задней поверхности сердца, в области венечной борозды. Клетки ганглиев дают короткие постганглионарные волокна, которые вместе с преганглионарными волокнами, ганглиями, нервами сердца образуют сплетения: субэпикардиальные, эпикардиальные, миокардиаль-ные и эндокардиальные. Конечный отдел - нервные окончания (рецепторы и эффекторы). При раздражении блуждающего нерва выделяется ацетилхолин, оказывающий местный кратковременных эффект. Он быстро разрушается холинэстеразой, находящейся в клетках тканей, межклеточной жидкости, крови.

Симпатические нервные волокна отходят от клеток боковых рогов II и III грудных сегментов спинного мозга. Аксоны этих нейронов заканчиваются в шейных и верхних грудных симпатических ганглиях, где расположены вторые нейроны, дающие постганглионарные симпатические волокна, встречающиеся с преганг-лионарными парасимпатическими в аортальном сплетении и в сердечных нервах. В сердце волокна распространяются вдоль венечных артерий. При раздражении симпатического нерва вы-