Сроки перевода больных с парентерального введения АБ на прием их внутрь
•2 подхода:
–стабилизация клинического состояния пациента
–спустя определенный срок парентеральной АБТ (обычно 2 сут), вне
зависимости от достигнутого эффекта
•Критерии (Украина, внебольничные пневмонии):
–нормальная температура тела во время двух последних измерений с интервалом 8 ч
–уменьшение выраженности одышки
–отсутствие нарушений сознания
–позитивная динамика других симптомов заболевания
–отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ
–согласие (настроенность) больного на прием АБ внутрь
Ранний перевод больных со среднетяжелой и тяжелой ВП с парентерального на пероральное введение АБ
• Достоинства:
• ранняя выпискастоимость лечения
•Возможные недостатки:
клинические неудачи
повторные госпитализации
смертность
нагрузка на членов семьи и работников системы
здравоохранения, оказывающих помощь больному в амбулаторных условиях
Ранний перевод больных со среднетяжелой и тяжелой ВП с в/в ведения АБ на пероральный прием
•6 РКИ, 1219 больных
•Ранний перевод на прием АБ внутрь = спустя 2–4 дня введения АБ в/в
•В 4 РКИ использовались разные лекарственные формы одних и тех же АБ
•Athanassa Z., et al. Early switch to oral treatment in patients with moderate to
severe community-acquired pneumonia. A meta-analysis. Drugs 2008; 68 (17): 2469-2481.
Сравнительная эффективность раннего перевода больных с ВП на прием АБ внутрь и внутривенного введения АБ в течение всего курса лечения
Рецидивы:
ОР 1,81; 95% ДИ 0,70 – 4,72
Смертность:
ОР 0,81, 95% ДИ 0,49 – 1,33
Клиническая эффективность: ОР 0,92, 95% ДИ 0,61 –1,39
0,1 |
0,4 |
0,7 |
1 |
1,5 |
2 |
2,5 |
В пользу раннего перевода |
|
В пользу внутривенного |
||||
введения больных на прием антибиотиков |
антибиотиков в |
|||||
течение всего внутрь |
|
|
курса |
|
||
ОР – относительный риск; 95% ДИ – 95%-ный доверительный интервал
Средняя продолжительность госпитализации при раннем переводе больных с ВП на прием АБ внутрь и при в/в введении АБ в течение всего курса лечения
Дни
1
–3,34 (–4,42 – –2,25)
4
Частота нежелательных лекарственных явлений (НЛЯ), связанных с разными режимами антибактериальной терапии
Дата поиска – февраль 2008 г. 6 РКИ, 1219 больных
Athanassa Z., Makris G., Dimopoulos G., Falagas M.E. Early switch to oral treatment in patients with moderate to severe community-acquired pneumonia. A meta-analysis. Drugs 2008; 68 (17): 2469- 2481.
Частота НЛЯ, связанных с АБТ:
ОР 0,65, 95%-ный ДИ 0,48 – 0,89
0,1 |
0,4 |
0,7 |
1 |
1,3 |
1,6 |
1,9 |
В пользу «ступенчатой» |
|
В пользу парентеральной |
||||
терапии |
|
|
|
терапии |
|
|
Барьеры на пути внедрения ранней ступенчатой терапии у больных с ВП
Связанные с
пациентами
•Высокий показатель по шкале CURB-65 при поступлении
•Кислородотерапия, высокая лихорадка и высокая ЧД в «день 3»
Связанные с врачами
•Ошибочные
представления (например, незнание рекомендаций, забывчивость)
•Практические суждения (день 3 приходится на субботу или воскресенье)
•Организационные факторы (мнение заведующего отделением)
Engel M.F., et al. Barriers to an early switch from intravenous to oral antibiotic therapy in hospitalized patients with CAP. Eur Respir J 2013; 41 (1): 123–130.
Мифы в области ступенчатой терапии. 7.
•ступенчатая терапия – один из вариантов де-эскалационной терапии
Основные принципы разумного использования АБ для лечения больных с тяжелыми инфекциями («Лечи сразу правильно»)
•Раннее применение АБ широкого спектра действия
•Использование оптимальной дозы и пути введения препарата
•Выбор АБ базируется на знании локального профиля резистентности ключевых возбудителей
•Ранняя коррекция или прекращение АБТ в зависимости от результатов МБИ (де-эскалация)
•Адекватная длительность АБТ
•Masterton R.G. The new treatment paradigm and the role of carbapenems. Int. J. Antimicrob.
Agents 2009; 33: 105.e1–105.e8.
Де-эскалация
•Чем диктуется необходимость?
–Высокая стоимость АБ широкого спектра действия
–Минимизация риска возникновения резистентности
•Условия для проведения де-эскалации:
–Ответ пациента на лечение (клиническая эффективность)
–Результаты МБИ
•Сущность де-эскалации:
количества и/или сужение спектра АБ
–Незамедлительная отмена АБ у больных с подтвержденной неинфекционной этиологией заболевания