Особенности Клинического Применения НМГ
Hизкая частота применения НМГ (1-2 раза в сутки) по сравнению с НФГ (3-4 раза в сутки);
95% биодоступность при п/к введении;
Более селективное действие НМГ, связанное со специфическим воздействием на плазменные факторы свертывания (Ха);
Воздействие на клеточное звено гемостаза;
Отсутствие необходимости в лабораторном контроле;
Предполагаемый антинеопластический эффект применения НМГ (блокада ангиогенеза)
Каскад гемокоагуляции
Внутренний путь |
Внешний путь |
|||
(активируется в течение минут) |
(активируется в течение секунд) |
|||
|
Контактная активация |
Повреждение тканей |
||
XII |
|
|
XIIa |
III (Тканевой фактор) |
|
|
|||
XI |
|
|
XIa, Ca2- |
|
|
|
|
|
|
TF- VIIa |
|
|
|
|
Ca2- |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ATIII |
|
|
|
|
||||||||||||
IX |
|
|
IXa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TFPI |
||||||||||||
|
|
|
|
PF3, Ca2+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
VIII |
|
|
|
VIIIa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
PS-PCa |
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Xa |
|
|
|
|
|
X |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
V |
|
|
|
|
|
|
Va |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ca2- |
|
Комплекс протромбиназы |
||||||||
Необратимая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PL |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
агрегация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
тромбоцитов |
|
|
|
|
Тромбин (IIa) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протромбин (II) |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
Фибрин & клетки |
|
Растворимый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фибриноген |
|
|
KEY |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Conversion to |
|
|
|
||||||||||||||||||
крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
фибрин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
XIII |
|
|
XIIIa |
Ca2+ |
|
|
|
|
|
|
Causes conversion |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
or release |
||||
|
|
|
|
Cross-linked fibrin clot |
|
|
|
|
|
|
Inhibition of |
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
Рандомизированные Исследования |
|
||||
|
Применения НМГ и НФГ в |
|
|||
|
Хирургической Практике. |
|
|||
9 |
|
|
|
|
|
8 |
8,3 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
5 |
5,5 |
|
|
|
НМГ |
% 4 |
5 |
|
|
||
|
4,6 |
4,2 |
НФГ |
||
3 |
|
|
|||
|
|
|
|||
|
3,2 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
0 |
Bergquist (1988) |
Samama (1988) |
Boneu (1993) |
|
|
|
|
||||
|
Сравнительный Анализ Применения |
||||
|
|
Клексана И Гепарина |
|||
Для Профилактики Тромботических Осложнений |
|||||
|
(Многоцентровое Рандомизированное Исследование) |
||||
20 |
|
|
|
|
|
16 |
|
Клексан |
18,2 |
||
17,6 |
Гепарин |
||||
|
|
|
|
||
12 |
14,4 |
|
|
14,4 |
|
% |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
0 |
|
0 |
0,6 |
|
|
|
|
|
|||
ТГВ |
ТГВ+ТЭЛА |
Итого |
|||
|
|||||
ENOXACAN Study Group. Br Journal of Surgery 1997; 84: 1099-1103 ENOXACAN Study Group. Br Journal of Surgery 1997; 84: 1099-1103
Тромботические Осложнения В Онкологической Практике
Причины сочетания онкологической патологии и тромботических осложнений;
Методы профилактики и лечения;
Эффективность;
Длительность профилактики.
Степени риска развития послеоперационных
тромботических осложнений
(по Samama C., 1999 в модификации Российского Консенсуса)
РИСК |
ФАКТОРЫ, связанные с |
|
|
Характером операции |
Исходным состоянием |
Низкий (I A) |
I. Неосложненные вмешательства, |
A. Отсутствуют |
|
продолжительностью до 45 минут |
|
Умеренный |
II. Большие вмешательства |
B. |
(IB, IC, IIA, |
неонкологического характера |
Возраст > 40 лет |
IIB) |
|
Варикозные вены |
|
|
Прием эстрагенов |
|
|
НК |
|
|
Постельный режим > 4 |
|
|
дней |
|
|
Инфекция |
|
|
Ожирение |
Высокий |
III. Расширенные вмешательства |
C. |
(IIC, IIIA, IIIB, |
онкологического характера |
Онкологические |
IIIC) |
(гастрэктомии, резекции |
заболевания |
|
панкреас, резекции ободочной |
ТГВ и ТЭЛА в анамнезе |
|
или прямой кишки, операции на |
Паралич конечностей |
|
тазовых органах и т.д. |
Тромбофилии |
Способы профилактики
послеоперационных тромботических осложнений
(Российский Консенсус по профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, 2000)
Степени риска |
Способы профилактики |
|
|
|
|
Низкая |
Ранняя активизация больных |
|
Эластическая компрессия нижних |
||
|
||
|
конечностей |
|
|
|
|
Умеренная |
НМГ (Клексан 20 мг) 1 раз в день п/к или |
|
НФГ 5000 Ед 2-3 раза в день п/к |
||
|
||
|
Длительнная пневмокомпрессия ног |
|
|
|
|
Высокая |
НМГ (Клексан 40 мг) 1 раз в день п/к или |
|
НФГ 5000-7000 Ед 3-4 раза в день п/к |
||
|
||
|
+Неспецифические методы профилактики |
|
|
|
|
Особые случаи |
Лечебные дозы НМГ (Клексан) или НФГ |
|
+ Парциальная окклюзия НПВ |
||
|
||
|
(Имплантация Кава-фильтра) |
|
|
|
Противопоказания для Проведения Терапии Антикоагулянтами
Тромбоцитопения;
Опухоли головного мозга;
Метастазы в ЦНС;
Инфильтративные формы рака органов ЖКТ при наличии глубокого изъязвления либо геморрагических осложнений в анамнезе .
Тромботические Осложнения В Онкологической Практике
Причины сочетания онкологической патологии и тромботических осложнений;
Методы профилактики и лечения;
Эффективность;
Длительность профилактики.
Применения Enoxiparina для продленной профилактики венозных тромбозов у пациентов оперированных по поводу онкологических заболеваний – Enoxacan II
Enoxaparin 40 mg п/к 1 р/д x 8 ± 2 д
Открытая фаза (пред-выписка)
Рандомизация
|
Плацебо п/к 1 р/д х 21 день |
|
|
Enoxaparin 40 mg п/к 1 р/д х 21 д |
||||
Двойное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
слепое ПК - |
|
|
Билатеральная флебография 28 ± 3 д |
|
||||
исследован |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3-месячное динамическое наблюдение |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Enoxacan II, Bergquist D., 2001
Enoxacan II, Bergquist D., 2001