Какой местный анестетик выбрать?
лидокаин |
бупивакаин |
ропивакаин |
(-) Быстро развивается |
(-) Высокая |
(+) дифференци- |
тахифилаксия |
частота моторной |
рованный блок |
|
блокады |
|
(-) Недавно выявлен |
(-) Высокая |
(+) Низкая системная |
прямой |
системная |
токсичность |
нейротоксический |
токсичность |
|
эффект |
|
|
Бупивакаин является наиболее кардиотоксичным МА.
Кардиотоксический эффект проявляется при случайном внутрисосудистом введении.
•При асистолии, обусловленной внутрисосудистым введением бупивакаина, реанимационные мероприятия, как правило, неэффективны. В качестве антидота рекомендуется применять липофоундин 20%
•Ропивакаин (Наропин) менее токсичен в отношении сердечно- сосудистой системы на 40%, в отношении ЦНС – на 30%
•Ропивакаин (Наропин) считается препаратом выбора для периоперационного обезболивания, особенно в акушерстве
Системная токсичность бупивакаина и
ропивакаина
|
120 |
|
|
100 |
|
общая доза |
80 |
|
60 |
|
|
(мг/кг) |
|
|
|
40 |
|
|
20 |
|
|
0 |
|
|
судороги |
аритмии |
бупивакаин 
ропивакаин
асистолия
(Ohmura S et al. // Anesth.Analg.- 2001. – V.93.- P.743-748)
Динамика плазменной концентрации свободной фракции МА при эпидуральной инфузии
мкг/мл
0,6
бупивакаин
0,3
0,18
наропин
Часы инфузии 5 |
10 |
15 |
21 |
Безопасность РА и выбор местного анестетика
•Спинальная анестезия-маркаин
•Эпидуральная анестезия\анальгезия и блокада периферических нервов и сплетений-ропивакаин
•Лидокаин?
РОПИВАКАИН (НАРОПИН)-препарат выбора современной регионарной анестезии
• Быстро связывается с Na-каналами
и быстро диссоциирует
• Период полувыведения в 2 раза
короче, чем у бупивакаина
• 10-кратное увеличение дозы не
повышает токсичность
• В низких концентрациях в большей
степени блокирует С, а не А-волокна
• Удобная форма выпуска
Комбинированная ЭА - грудная эпидуральная анестезия в сочетании с поверхностной общей анестезией -
“золотой стандарт” в большой абдоминальной хирургии
Wulf H. ХХYI ESRA congress, 2007, p 2
Лучшее обезболивание Удовлетворение
Профилактика пареза к-ка
Раннее начало питания 
Снижение времени госпитализации
Возможность избежать ИВЛ
Снижение числа лёгочных, сердечных, почечных осложнений
Есть ли место для эпидуральной анестезии в эндовидеохирургии?
ДА,
НО КАК КОМПОНЕНТУ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ
ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ!!!
Условия реализации – модуляция эндокринного стресс-ответа
•При верхне-абдоминальных операциях необходим верхний уровень симпатического блока Тh1
•При нижне-абдоминальных уровень симпатического блока должен достигать Th5
•Верхний уровень симпатического блока всегда на 3-4 сегмента выше уровня сенсорного блока
•Пролонгирование ЭА после операции на 37-72 часа
Эпидуральная анестезия\анальгезия: до операции или после
Операция гистерэктомия Анестезия: севофлюран, ремифентанил, рокурониум
|
|
0,9%-15,0 NaCl до начала |
Лидокаин 1%-15,0+ |
|
|
морфин 2 мг |
|
операции |
до начала операции |
|
Лидокаин 1%-15,0+ |
|
|
|
0,9%-15,0 NaCl после |
|
морфин 2 мг после завершения |
Завершения операции |
|
операции |
|
|
|
|
|
|
ПКЭА: лидокаин 1%+морфин 0,2 мг\мл Скорость 2,0\час, болюс 2,0, lockout 15‘, время 72 часа
J-Y Hong, K.T. Lim, Reg anesth Pain Med, 2008,33,1,44-51
И что же?
Группы |
Preemtive ЭА |
Контрольная |
Показатели |
|
|
АД |
|
Выше (p<0,05) |
ВАШ 6\12 |
1,8 \ 1,0 |
4,5 \ 3,8 (p<0,05) |
часов |
|
|
IL-6 (pg\ml) |
19\33\28 |
20\72\52(p<0,05) |
0\24\72 часа |
|
|
IL-2(pg\ml) |
10\7\9 |
10\4\3,5 (p<0,05) |
0\24\72 часа |
|
|