2. Этиология и патогенез болезни Аддисона.

Хроническая надпочечниковая недостаточность характерна для болезни Аддисона (или бронзовой болезни).

Этиология:

• туберкулёзная инфекция

• аутоиммунный процесс, лежащий в основе патогенеза так называемой идиопатической атрофии коры надпочечников.

Патогенез: В основе патофизиологических изменений, возникающих в результате прогрессирующей гибели ткани коры надпочечника, лежит комбинация недостаточности всех гормонов его коры (кортизола, альдостерона, кортикостерона). При этом наблюдаются:

• нарушения водного, минерального и углеводного обмена;

• расстройство функции сердечно-сосудистой системы;

• развитие адинамии (мышечная слабость);

• пигментация кожных покровов и слизистых оболочек, в связи с чем это заболевание называют бронзовой болезнью.

Водный и минеральный обмен.

В основе нарушения этого обмена лежит недостаток минералокортикоида - альдостерона и в меньшей степени глюкокортикоидов - кортизола и кортикостерона.

Нарушение минерального обмена сводится к перераспределению ионов натрия и калия между клетками тканей и внеклеточным депо. Натрий начинает переходить из внеклеточного депо внутрь клетки, а калий - наоборот. Вслед за натрием в клетки устремляется вода, что ведет к развитию водной интоксикации. Уменьшение количества воды в экстрацеллюлярном пространстве приводит к дегидратации организма и уменьшению объёма крови.

• В канальцах почек снижается реабсорбция натрия, и он теряется с мочой. Ионы калия, наоборот, реабсорбируются более интенсивно, и калий начинает накапливаться в организме.

• В связи со снижением кровяного давления падает фильтрационное давление в клубочках почек, и в результате уменьшается образование первичной мочи.

• Одновременно увеличивается реабсорбция воды в канальцах. Это связано с нарастанием концентрации ионов калия, что повышает чувствительность канальцевого эпителия к АДГ. Таким образом, уменьшение фильтрации и усиление реабсорбции воды ведут к понижению суточного диуреза.

• Потеря натрия обусловливает уменьшение активности симпатических окончаний, что является одним из механизмов развития адинамии и гипотонии. С другой стороны, снижение секреции кортизола, который совместно с катехоламинами регулирует тонус сосудистой стенки, является фактором, ведущим к развитию гипотонии. Задержка калия приводит к снижению сократительной способности скелетной и сердечной мускулатур и, следовательно, к брадикардии и аритмии.

Углеводный обмен.

Недостаток глюкокортикоидов вызывает гипогликемию в результате:

1. снижения глюконеогенеза из белка за счёт уменьшения активности некоторых трансаминаз и активности «ключевого» фермента глюконеогенеза - фосфоэнолпируваткарбоксилазы;

2. увеличения активности инсулина, по отношению к которому глюкокортикоиды являются антагонистами: поэтому больные с недостаточностью надпочечников очень чувствительны к инсулину, и введение его в обычных дозах всегда даёт более выраженный эффект;

3. уменьшения активации глюкозо6-фосфатазы, что ведёт к менее интенсивному поступлению в кровь глюкозы из клеток печени;

4. снижения всасывания глюкозы в кишечнике в связи с нарушением соотношения между ионами натрия и калия. Проявляется гипогликемия приступами слабости, раздражительности, чувством голода, потливостью.

Сердечно-сосудистая система.

Кортикостероидная недостаточность сопровождается снижением АД. Это объясняется:

1. уменьшением ОЦК;

2. брадикардией, являющейся одной из причин снижения минутного объёма крови;

3. снижением сосудистого тонуса, в основе которого лежит падение чувствительности сосудистой стенки к адреналину и норадреналину и снижение тонуса сосудодвигательного центра в связи с общим уменьшением катаболизма белка, в частности, в ЦНС. Это приводит к менее интенсивному образованию аммиака, необходимого для поддержания нормального уровня возбудимости сосудодвигательного и дыхательного центров.

Адинамия.

В основе мышечной слабости, кроме указанного выше нарушения сократительных свойств мускулатуры (дисиноия, гипогликемия, гипоксия), лежит и дефицит андростендиона (гормона, секретируемого сетчатой зоной коры надпочечников) в связи с выпадением его анаболического действия в отношении мышечных белков.

Пигментация.

При болезни Аддисона пигментация возникает в связи с увеличением отложения меланина в коже и слизистых оболочках. При недостатке кортизола по механизму обратной связи усиливается секреция и β-липотропина, и АКТГ, который имеет в своей молекуле участок с такой же последовательностью аминокислот, какая прослеживается в молекуле меланофорного гормона. Поэтому большие количества АКТГ также оказывают некоторое меланофорное влияние.