Диабетическая гиперлактацидемическая (молочно - кислая) кома

Диабетическая гиперлактацидемическая (молочно - кислая) кома (ДГЛК) развивается вследствии накопления в крови избытка молочной кислоты. Гиперлактацидемия — молочно - кислый ацидоз — синдром неспецифический;

наблюдающийся при различных патологических состояниях, сопровождающихся тканевой гипоксией (шок различного генеза, сердечная и дыхательная недостаточность, анемия, почечная и печеночная недостаточность, лейкозы, хронический алкоголизм). Молочно - кислый ацидоз развивается при отравлении салицилатами, длительном приёме бигуанидов (фенформин, диформин и др.).

Этиология

ДГЛК встречается в основном у больных сахарным диабетом (СД) II типа пожилого и старческого возраста. Описаны случаи развития ДГЛК на фоне длительного лечения СД бигуанидами (фенформин и др.), при этом имели место сопутствующие заболевания (поражение печени, почек, сердечная или дыхательная недостаточность и др.).

Патогенез

Недостаточность инсулина при СД (декомпенсация) создает предпосылку для повышенного образования и накопления в организме лактата: вследствие дефицита инсулина наступает ингибирование активности фермента пируватдегидрогеназы, что ведет к избыточному накоплению пирувата, из последнего синтезируется лактат. Кроме того в условиях гипоксии, что имеет место при некомпенсированном СД, в превращениях гликогена преобладает анаэробная фаза с избыточным образованием молочной кислоты. Значительное накопление лактата приводит к ацидозу, что ведет к блокаде адренергических рецепторов сердца и сосудов, снижению сократительной функции миокарда, в результате чего развивается кардиогенный и дисметаболический шок, Расстройство сознания (угнегение) при ДГЛК обусловлено ацидозом, гипоксией и микроциркуляторными нарушениями мозга.

Клиника

ДГЛК развивается постепенно, в течение многих часов, иногда — дней. В прекомататозном периоде отмечаются общая слабость, боли в мышцах, тошнота, рвота, иногда боли в животе, уменьшение диуреза, при развитии комы - до анурии. В коматозном состоянии — признаки дегидратации отсутствуют или

слабо выражены. Дыхание ацидотическое — типа Куссмауля, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Температура тела понижена (если нет сопутствующих инфекций или воспалительного процесса). Пульс частый, АД снижается до критических цифр,

Диагноз

Диагностика ДГЛК представляет сложную задачу из-за отсутствия специфических симптомов. Диагноз может быть подтвержден лишь определением в крови уровня молочной кислоты. В пользу ДГЛК свидетельствует сдвиг рН крови в кислую сторону, отсутствие ацетона в моче, невысокая гипергликемия, небольшая глюкозурия, иногда аглюкозурия.

Лечение

3. Неотложная терапия направлена в первую очередь на устранение ацидоза. Рекомендуется сразу же в/в вливание 50 мл 8,5% раствора гидрокарбоната натрия, в течение последующих четырех часов рекомендуется введение еще 180 ммоль гидрокарбоната натрия (500 мл 3% раствора) под контролем КЩС (Дедов И.И„ Демидова И.Ю., 1998).

Более точное количество гидрокарбоната натрия можно вычислить по формуле: количество 8,5% раствора (мл) =0,3 (-BE) ммоль/л масса тела (кг). 1 мл 8,5% раствора гидрокарбоната натрия содержит 1 ммоль ионов НСОз.

2. При невысокой гипергликемии в/в капельно вводится 5% раствор глюкозы (под контролем гликемии) 500-800 мл с добавлением в систему простого инсулина из расчета 1 ед инсулина на 4 г глюкозы. Вливание раствора гидрокарбоната натрия чередуют с введением 5% раствора глюкозы.

Рекомендуется также препарат трисамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, который обладает способностью снижать уровень концентрации водородных ионов (М.И. Балаболкин, 1994).

3. При явлении выраженной гипотонии (коллапсе) рекомендуется в/в введение гидрокортизона по 150-200 мг через каждые 3-4 часа, переливание плазмы, донорской крови.

4. Симптоматическая терапия — антибиотики, сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, ингаляции кислорода и др.

Гипогликемическая кома

Под гипогликемией понимаются те или иные клинические симптомы, проявляющиеся у больных при снижении уровня гликемии ниже 3 ммоль/л, однако у больных сахарным диабетом (СД), находящихся на инсулинотерапии, симптомы гипогликемии могут появиться и при резких колебаниях (перепадах) уровня гликемии — когда сахар крови быстро снижается с высоких цифр, но не достигает при этом низкого уровня.

Гипогликемические состояния и кома обычно наблюдаются у больных диабетом, находящихся на инсулинотерапии, однако гипогликемия может развиться и на фоне лечения таблетированными сахароснижающими препаратами (группа глибенкламида - манинил и его аналоги) больных диабетом пожилого возраста.