6 курс / Эндокринология / ЭХОСЕМИОТИКА_АУТОИММУННЫХ_ЗАБОЛЕВАНИЙ_ЩИТОВИДНОЙ_ЖЕЛЕЗЫ

284

ствующий стимулятор ЩЖ» — long acting thyreoid stimulator — LATS. Так же как и ТСГ, LATS при внутривенном введении экспериментальным животным приводил к возрастанию функциональной активности ЩЖ. Однако, в отличие от кратковременного эффекта ТСГ, увеличение уровня тироксина в крови при инъекции LATS продолжается более 10 часов. В настоящее время установлено, что LATS представляет собой не специализированный гормон, а смесь иммуноглобулинов, специфически взаимодействующих с тиреоцитами [10, 15, 22, 24]. У больных ДТЗ резко возрастает титр этих иммуноглобулинов [21, 39, 40, 41, 51]. Часть из этих иммуноглобулинов названа тиреостимулирующими антителами (ТСА), т.к. при их взаимодействии с фолликулярными клетками ЩЖ происходит резкое возрастание скорости синтеза и секреции тироксина [24, 67, 69]. Это обусловлено связыванием ТСА со специализированными участками клеточной мембраны тиреоцитов — белками ТСГрецепторов (структура и функция ТСГ-ре- цепторов — см. главу I). ТСА вызывают активизацию ТСГ-рецепторов и индуцируют дополнительный выброс ТЗ и Т4 тиреоцитами. Кроме того, ТСА индуцируют пролиферацию тиреоцитов [21, 22, 39, 66].

Наряду с иммуноглобулинами ТСА-типа, в крови больных ДТЗ появляются также и аутоантитела другого класса [14, 57]. Они названы thyrotropin binding inhibitings immunoglobulins (TBII), т.к. блокируют связывание ТСГ с тиреоцитами [11, 14, 24]. До сих пор молекулярные механизмы, лежащие в основе этого блокирующего эффекта ТВИ, остаются предметом дискуссий [33]. Установлено, что ТВМ связываются с мембраной тиреоцитов [39, 41]. При этом, добавление ТВИ не блокирует эффекта ТСА на фолликулярные клетки ЩЖ. Предполагают, что ТВИ образуют комплексы с мембраной тиреоцита в участках, расположенных вне зоны ее взаимодействия с ТСА [41, 55]. Общим конечным эффектом ТВИ, также, как и ТСА, является увеличение скорости выброса тироксина фолликулярными клетками шитовидной железы [43, 47, 50].

При ДТЗ происходит возрастание уровня аутоантител и к другим макромолекулярным компонентам фолликулярных клеток ЩЖ — тиреоглобулину [7, 11, 24, 42] и мик-

росомальному антигену [15, 24, 58]. Этот феномен на протяжении вот уже более 20 лёт используется в диагностике ДТЗ. Однако методы определения этих аутоантител недостаточно информативны для распознавания ДТЗ — у 35-40% больных с достоверно установленными признаками заболевания возрастания уровня антител к ТГ и МА не наблюдается [3, 7, 11, 30, 42, 43]. Значительно большую информацию в диагностике ДТЗ можно получить при определении уровня ТВИ и ТСА в крови [20, 39, 66, 68]. Однако и этот критерий не является абсолютно надежным.

в) Методы оценки морфофункционального состояния щитовидной железы. При ДТЗ отмечается диффузное, обычно — равномерное увеличение щитовидной железы [5, 6]. Ее мягкая консистенция у больных ДТЗ пальпаторно отличается от более плотной тиреоидной паренхимы у больных с нетоксическими формами увеличения ЩЖ — при спорадическом и эндемическом зобах. Увеличенная щитовидная железа при ДТЗ прощупывается на передней и боковых поверхностях шеи, кнутри от гру- дино-ключично-сосцевидных мышц. При резком увеличении размеров боковых долей ЩЖ последние раздвигают эти мышцы кпереди и далеко кнаружи. Однако, на ранних стадиях ДТЗ пальпаторное исследование сопровождается высоким числом диагностических ошибок [5, 11, 17].

Втечение длительного периода времени

убольных ДТЗ неоднократно производились попытки использования рентгенологических методов для определения размеров ЩЖ [6]. Однако данные рентгенографии могут оказаться обманчивыми — особенно в тех случаях, когда железа расположена кольцеобразно и охватывает трахею и пищевод. Расхождение между предполагаемой величиной железы по рентгеновским данным и ее фактическими размерами, определяемыми во время операции — явление не столь уж редкое. В конце 60-х — начале 70-х годов для уточнения размеров ЩЖ рекомендовали применять метод пневмотомотиреографии. Его использование сопровождается риском развития подкожной эмфиземы, а диагностическая эффективность в оценке ранних признаков увеличения размеров и деформации ЩЖ у больных ДТЗ не достаточно

велика.

Значительно большую информацию в диагностике ДТЗ получают при применении радионуклидной сцинтиграфии [9, 27]. С помощью этого метода определяют изменения функционального состояния ЩЖ, в том числе — и у больных ДТЗ [5, 10, 17, 28]. Характерным симптомом данного заболевания является резкое увеличение скорости накопления 131J и "тТс-пертехнетата щитовидной железой [5, 6, 27].

Однако методы радиоиндикации не всегда позволяют установить диагноз ДТЗ, т.к. полного соответствия между тяжестью тиреотоксикоза и степенью повышения аккумуляции 131J щитовидной железой у больных ДТЗ не отмечается [9, 11, 18, 29]. Кроме того, симптомы тиреотоксикоза могут быть обусловлены не диффузным увеличением скорости накопления йода тканью ЩЖ, а развитием нодулярных поражений тиреоидной паренхимы (токсический мононодозный зоб, токсические полинодозные узлы, аденома Пламмера и др.). В этих случаях выполнение радионуклидного сканирования часто не позволяет идентифицировать «горячие узлы» из-за их небольшого размера [10, 17, 26]. Возможность диагностических ошибок особенно высока на ранних стадиях ДТЗ [28, 34, 36]. Наконец, наиболее существенным ограничением радиоизотопного сканирования как метода диагностики ДТЗ является недостаточно высокая его информативность в определении линейных размеров ЩЖ [52, 64].

Рольультрасонографиивдиагностике ДТЗ. Дополнительную диагностическую информацию у больных ДТЗ получают с помощью методов, основанных на преобразовании первичной лучевой информации в визуальное изображение [9, 17, 18, 26, 29, 64]. К их числу относится и ультрасоногра-

.фия [4, 16, 23, 34, 37, 54].

При ультразвуковом исследовании ЩЖ больных ДТЗ выявляются две группы ультразвуковых признаков — изменение эхогенности и изменение объема органа.

Наиболее характерным ультразвуковым признаком ДТЗ является понижение эхогенности диффузного характера (рис. 233 а, б). Степень понижения эхогенности достигает уровня акустической плотности мышц. Од-

285

Рис.233.Ультрасонограммыздоровойженщины23лет(а) и больной диффузным токсическим зобом того же возраста (б), выполненные в поперечной плоскости на уровне перешейка ЩЖ.

У больной ДТЗ отмечается диффузное понижение эхогенности. Размеры, форма и эхоструктура ЩЖ не изменены.

нако, если последние являются по своей эхоструктуре неоднородными, то эхоструктура ЩЖ при ДТЗ остается мелкогранулярной и однородной.

Вторым ультразвуковым признаком, характерным для ДТЗ, является изменение объема органа. На эхограммах прослеживается выбухание передних поверхностей органа, смещение сосудистого пучка латерально или кзади, пищевод не визуализируется (рис. 234), толщина перешейка увеличивается в 2-7 раз. Для ДТЗ характерно равномерное увеличение всех отделов ЩЖ, что не наблюдается при зобе диффузном и аутоиммунном тиреоидите.

Громимо «чистой» формы ДТЗ мы наблюдали 14 больных, у которых на фоне ДТЗ имелись объемные образования в виде кист (6 больных), аденом (5 больных) и рака ЩЖ (3 больных).

У^этих больных, помимо диффузного понижения эхогенности и увеличения органа различной степени, наблюдали изменение эхоструктуры ЩЖ в виде анэхогенных, гиперэхогенных или смешанных образований (рис. 235). Ультразвуковые методические аспекты дифференциальной диагностики

объемных образований описаны в разделах 5 и 6 настоящей монографии.

Для распознавания изменений ЩЖ у больных ДТЗ, наряду с ультрасонографией, широко используют и другие методы диагностической радиологии — радионуклидную сцинтиграфию [9, 64], ядерно-магнитно-ре- зонансную томографию [18] и позитронную эмиссионную томографию [17, 26, 27]. До сих пор корректного сопоставления информативности этих методов в распознавании и в оценке характера изменений тиреоидной паренхимы у больных ДТЗ произведено не было. Вместе с тем, полученные к настоящему времени данные позволяют утверждать, что для решения этой диагностической задачи более целесообразным является применение ультразвукового исследования.

Действительно, с помощью ультрасонографии идентифицируются начальные признаки увеличения ЩЖ, в том числе — и у больных ДТЗ [19, 37, 54]. Кроме того, с помощью этого метода визуализируются и ранние стадии "шаровидной" деформации этого органа. Ультрасонография как метод диагностики увеличенной в размерах и деформированной ЩЖ имеет несомненные преимущества перед магнитно-резонансной томографией: УЗИ — более простая и значительно менее дорогостоящая процедура, чем МРТ. В сравнении с радионуклидным

сканированием, применение ультрасонографии в определении признаков увеличения ЩЖ у больных ДТЗ также представляется более предпочтительным. В отличие от радионуклидного метода, для выполнения ультразвукового исследования не требуется введения в организм больному дорогостоящих и не свободных от побочного эффекта радиоизотопов. Кроме того, вопрос об информативности радионуклидной сцинтиграфии как метода определения начальных стадий увеличения ЩЖ является предметом дискуссий [9, 22, 23, 27]. Вместе с тем, мы не отрицаем самой целесообразности применения радионуклидного сканирования в комплексном исследовании больных ДТЗ: этот метод позволяет получить очень ценную диагностическую информацию о функциональном состоянии щитовидной железы [22, 23, 27].

Наибольшего внимания заслуживает тот факт, что с помощью современных ультразвуковых аппаратов появилась возможность оценки изменений не только размеров, но и эхогенности ЩЖ, в том числе — и у больных ДТЗ [4, 23, 37, 54]. Характерным ультразвуковым признаком ДТЗ является диффузное снижение акустической плотности ткани ЩЖ. Считают, что эти изменения обусловлены морфологическими процессами, развивающимися в тиреоидной паренхиме при ДТЗ [23, 37, 40]. Как известно, в основе

этого заболевания лежат диффузные гиперпластические процессы в ткани ЩЖ, сопровождающиеся резким увеличением числа фолликулов [1, 11, 15, 18]. Механизмы развития этих патологических реакций являются предметом специальных исследований [53, 59, 66, 68]. Считают, что увеличение скорости деления фолликулярных клеток ЩЖ у больных ДТЗ обусловлено влиянием на них тиреостимулирующих антител [20, 24, 67, 69].

Увеличение плотности расположения фолликулов в единице объема ткани ЩЖ приводит к возрастанию концентрации жидкость содержащего ее компонента — коллоида [23, 37, 54]. Вследствие этого на ультрасонограммах ЩЖ у больных ДТЗ отмечается диффузное снижение эхогенности тиреоидной паренхимы. Кроме того, абсолютное возрастание числа тиреоидных фолликулов приводит к увеличению размеров ЩЖ [11]. Это увеличение наиболее отчетливо регистрируется при выполнении ультразвукового исследования.

| Наконец, с помощью ультрасонографии визуализируются локальные изменения плотности тиреоидной паренхимы, обусловленные развитием у больных ДТЗ аденом и рака ЩЖ. Сами по себе факты формирова-

1 ния локальных гиперпластических изменений, а также — онкогенная трансформация

\тиреоцитов у больных ДТЗ хорошо извест-

•ны [5, 6, 10, 11]. В неизмененной ЩЖ взрослых людей фолликулярные клетки находятся в интерфазе и обычно не способны к делению [10, 13, 22, 40]. Свою митотическую активность они проявляют лишь в эмбриональный период, во время роста ребенка и в период полового созревания. Установлено, что тиреоциты у взрослых лю-

\дей подвергаются делению не более 4-5 раз

втечение 40-50 лет [17, 20]. Этим компенсируется уменьшение численности фолликулярных клеток ЩЖ, часть из которых подвергается естественному старению и гибели. Однако существуют многочисленные патологические состояния, когда скорость деления тиреоцитов резко возрастает. К их числу относится и диффузный токсический зоб [1, 10, 11, 41].

Врезультате воздействия тиреоид-сти- мулирующих антител на фолликулярные клетки ЩЖ происходит активация ТСГ-ре- цепторов, расположенных в мембране этих

287

клеток [11, 13, 15, 21, 22, 39]. Это приводит к возрастанию функциональной активности аденилатциклазной системы тиреоцитов и ускорению секреции Т4 и ТЗ [14, 21, 24, 40]. В результате — развивается характерное для этого заболевания патологическое состояние — тиреотоксикоз. Однако только этим не ограничивается повреждающее действие ТСА на фолликулярный эпителий ЩЖ. В настоящее время получены убедительные данные об опосредственном влиянии ТСА на генетический аппарат фолликулярных клеток ЩЖ [13, 58, 65]. Это приводит к увеличению скорости роста тиреоцитов у больных ДТЗ. Вследствие функциональной гетерогенности, отдельные тиреоциты становятся более чувствительными к индуцирующему их рост действию ТСА [11]. В результате, наряду с диффузной пролиферацией фолликулярных клеток ЩЖ, у больных ДТЗ отмечается более частое, чем в норме, формирование аденом [1, 5, 6] и, даже, развитие злокачественных опухолей [9, 10, 14, 21].

Все вышеизложенное диктует необходимость тщательного исследования ЩЖ у больных ДТЗ для выявления или исключения признаков объемных образований. В решении этой диагностической задачи ультрасонография, как известно, является методом выбора [4, 24, 33, 34, 54]. С помощью ультразвукового сканирования распознаются локальные изменения эхогенности тиреоидной паренхимы очень небольших размеров (от 2-3 мм в диаметре). Кроме того, на основании ультразвуковой характеристики можно сделать, по крайней мере, предварительное заключение о морфологической природе объемных образований ЩЖ [10, 16, 34, 37, 54]. Это представляется особенно значимым у больных ДТЗ, у которых имеются предпосылки к развитию локальных гиперпластических процессов (аденом) и к злокачественной трансформации тиреоцитов.

Обнаружение локальных уплотнений тиреоидной паренхимы у больных ДТЗ явилось основанием для их более детального исследования с помощью УЗ-ТПАБ. Возможность одновременной визуализации очага поражения и пункционной иглы позволяла контролировать процесс выполнения биопсии и исключить риск возможных осложнений. Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия под ультразвуковым наведением

288

стала естественным продолжением эхосканирования щитовидной железы у больных ДТЗ, у которых диффузные изменения ЩЖ сочетались с формированием объемных образований в тиреоидной паренхиме. Применение такого подхода значительно упростило и повысило диагностическую эффективность клинико-иструментального исследования больных ДТЗ. Обнаружение в мазках, полученных из диффузно измененной ткани ЩЖ, гипертрофированных клеток фолликулярного эпителия стало основой для морфологической верификации диагноза ДТЗ. На основании цитологического исследования материала, полученного из участков нодулярных поражений тиреоидной паренхимы, было сделано заключение о развитии аденоматозных узлов — у 5 больных ДТЗ и раковой опухоли — у 3 больных. Гистологическое изучение материала, полученного во время операции, во всех случаях подтвердило заключения УЗ-ТПАБ.

По нашему мнению, при выполнении УЗТПАБ из диффузно-измененных участков ЩЖ у больных ДТЗ необходимо соблюдать следующие методические приемы: 1) Наиболее оптимальной точкой для введения иглы является медиальная граница груди-

Заключение

Таким образом, представленные выше данные свидетельствуют о целесообразности применения ультрасонографии как метода уточненной диагностики диффузного токсического зоба. Для этого заболевания характерно снижение эхогенности тиреоидной паренхимы, сочетающееся с увеличением размеров и шаровидной деформацией ЩЖ. Эти эхосемиотические признаки могут быть использованы в качестве дополнительных критериев при постановке диагноза ДТЗ. При их обнаружении у больных с симптомами тиреотоксикоза, повышением уровня тироксина крови и возрастанием титра аутоантител к макромолекулярным компонентам тиреоцитов вероятность раз-

но-ключично-сосцевидной мышцы, так как при этом не травмируется крупный мышечный массив. Лучше всего пунктировать центральный сегмент железы. 2) Введение иглы должно быть быстрым и однократным; 3) Для этой цели удобнее использовать шприц объемом 5 см3. Иногда можно отказаться от вакуумирования и, увидев в канюле первую порцию содержимого, извлечь иглу. Диаметр иглы должен быть предельно минимальным (21-23 д).

При выполнении УЗ-ТПАБ из аденоматозных и раковых узлов у больных ДТЗ необходимо соблюдать уже описанные выше (см. разделы 5.3 и 6.1) методические приемы. При аденомах лучше использовать иглы минимального размера (23 д). При аденомах с кистозными изменениями первоначально следует пунктировать тканевой компонент (иглами малого диаметра) и лишь затем — кистозные полости аденомы (иглами большего диаметра). При подозрении на раковую опухоль УЗ-ТПАБ необходимо выполнить из нескольких ее участков. Вначале следует пунктировать центральный участок опухоли, т.к. именно здесь, по нашим наблюдениям и данным литературы, локализуются злокачественно измененные клетки.

вития диффузного токсического зоба весьма велика.

С помощью ультразвукового исследования можно получить также сведения, необходимые для выбора метода лечения больных ДТЗ с объемными образованиями ЩЖ. Ультрасонографическая оценка последних позволяет сделать предварительное заключение об их природе. Для отличительного разграничения аденом от злокачественных опухолей у больных ДТЗ целесообразно выполнить прицельную биопсию. На основании цитологического анализа полученного материала решается вопрос о дальнейшей тактике обследования и лечения таких больных.