6 курс / Эндокринология / Эндокринология_подростков_Строев_Ю_И_,_Чурилов

При острых негнойных тироидитах лейкоцитоз умеренный или отсутствует. СОЭ — чаще увеличении. В крови имеются также признаки острого воспаления (повышены С-реактивный белок, орозомукоид, сиаловыекислоты, наблюдается диспротеинемия). В острой стадии антитироидные антитела не выявляются,ифункциящитовиднойжелезысущественноне изменяется, но могут повышаться уровни Т3 и Т4. УЗИ щитовиднойжелезыможетвыявитьабсцесс.

Тепловидение обнаруживает зону явной гипертермии над всей щитовидной железой или над ее частью.

Критерии диагноза. Диагноз острого тироидита

при выраженной клинике (высокая лихорадка, признаки воспаления щитовидной железы—болезненность, припухлость, гиперемиякожи, местнаягипертермия, воспалительный характерпериферической крови)несложен. Важен предшествующий анамнез (очаги инфекции, туберкулез, сифилис, пневмококковая инфекция). Такжеваженвдиагнозеэффектотантибиотиков.

В трудных случаях прибегают к пункционной биопсии щитовидной железы, что позволяет установить причинуостроготироидита и произвести посев пункта- [тана чувствительность кантибиотикам.

Тепловидение в проекции щитовидой железы выявляет выраженную гипертермию.

Пример диагноза. Острый гнойный (пневмококковый) тироидит. Правосторонняя верхнедолевая крупозная пневмония в стадии реконвалесценции. Шейный лимфаденит.

Дифференциальный диагноз. Острый тироидит

чаще дифференцируют с подострым тироидитом де Кервена, так как оба заболевания протекают с болями в щитовидной железе. Важный признакостроготиро-• идита — лечебный эффект от антибиотиков, которого

не бывает при подостром тироидите де Кервена.

В сомнительных крайних случаях проводят биопсию щитовидной железы, при этом в случаях подострого тироидита выявляются гигантские многоядерные клетки. В биоптатеможнотакжевыявитьпризнаки специфической инфекции (туберкулез, сифилис, актиномикоз). Материал можноисследовать иммунологически на предмет аутоиммунного тироидита.

При подостром тироидите де Кервена всегда имеет место высокий лечебный эффект от преднизолона. Следует быть бдительным в отношении дифтерии (проконсультировать подростка с инфекционистом, взять мазки на BL), а также в отношении паратонзил-

лярного или заглоточного абсцессов (осмотр ЛОР — врача, стоматолога).

При подозрении на специфический острый тирои-

дитнеобходимаконсультацияфтизиатраивенеролога.

Исходы заболевания и прогноз. При ранней диаг-

ностике и правильном лечении прогноз острого тироидита благоприятный. Продолжительность острого тироидита — от нескольких дней до 5-6 меяцев.

При острых струмитах прогноз хуже, так как повреждение щитовидной железы выражено в большей степени, течение более затяжное.

Гипотироз при остром тироидите формируется редко, лишь при массивном поражении щитовидной железы. В дальнейшем может сформироваться аутоиммунный тироидит.

При гнойном тироидите прогноз определяют обширность поражения железы и распространение инфекции (медиастинит, сепсис и др.).

Лечение. Лечение только стационарное. Диета должна быть жидкой или полужидкой. Пищу дают часто и небольшими порциями.

При установленном возбудителе назначают соответствующие препараты, при неизвестном—антибиотики пенициллиновой группы или (старшим подросткам) — ципрофлоксацин (цифран, ципринол, ципробай) по схеме. Антибиотики дают 2-3 недели. Иногда антибиотики вводят непосредственнов щитовидную железу.

Антибиотики тетрациклиновой группы юношам не назначают (опасность подавления сперматогенеза!).

Если нет гнойной инфекции, то назначают средние дозы преднизолона или дексаметазона на 1-1,5 ме-

сяца с постепенной отменой. Применяют нестероид-

ные противовоспалительные средства, обезболивающие, препараты кальция, антигистаминные и седативные средства.

Физиотерапия на область щитовидной железы в любых видах не желательна.

Прекращать лечение внезапно не следует, так как возникают рецидивы.

При гнойном тироидите показана операция в бо-

лее ранние сроки (вскрытие абсцесса с его дренированием, реже — резекция доли с абсцессом). Может возникнуть потребность в трахеостомии (при ложном крупе).

При специфическом остром тироидите лечение проводят в специализированных стационарах (туберкулезном, венерическом, микозном и др.).

Профилактика. Важнейшую роль играет ограждение подростков от инфекций, травм щитовидной железы, от контактов с токсическими веществами.

Важны своевременная санация латентных очагов инфекции, диагностика и лечение туберкулеза, сифилиса, заболеваемость которым у подростков в последние годы нарастает.

лимфоцитами, макрофагами, гигантскими клетками. Появляются антитироидные антитела. Далее наступает рубцевание. Процесс может быть локальным и диффузным.

Заболевание самоограничивается в течение полу- тора-трёх месяцев, не оставляя структурных и функциональных дефектов.

Клиника. Тироидит де Кервена может начаться ос-

тро или протекать с самого начала малосимптомно. В продромальном периоде подострого тироидита возникаетобщеенедомогание, ломота, боли в мышцах,выраженная общая слабость.

Больные к врачу обращаются поздно, через 1-2 недели, успев без эффекта полечиться домашними средствами. Чаще думают об ангине из-за ведущего симптома — стреляющих болей в шее (в проекции щитовидной железы) стипичнойиррадиацией в затылок, уши,нижнюючелюсть.Другимижалобамивпорядкеих убывания почастоте являются жалобы на выраженную общую слабость, профузную потливость, сердцебиения, похудание, дисфагию, внутреннююдрожь, треморпальцев рук, кашель, чувствожара, головную боль, судоро-

ги, плаксивость (Строев Ю.И., Мамкуонг Бернадет,

2003).

Клиника разная. Чаще она развивается остро, с высокой (до 40°С) лихорадкой, проливными потами, увеличением щитовидной железы и резкой ее болезненностью при ощупывании.

Реже течение болезни стертое — умеренная лихорадка, боли в шее терпимые, но они наблюдаются при общей резкой слабости, потливости, разбитости, головных, мышечных и суставных болях, выраженной потеретрудоспособности. Боли в шее усиливаются при глотании, кашле, поворотах головы. Нередки тахикардия, потеря веса, раздражительность.

Подростки при ощупывании щадят щитовидную железу, увертываются от еепальпации. Одна или обедоли умеренно увеличиваются, уплотняются, становятся резко болезненными. Лимфоузлы не увеличиваются. Возникают общий гипергидроз (особеннопоночам), покраснение кожи, изможденный внешний вид, нередко бывает общий тремор, тахикардия.

Иногда картина болезни напоминает тиротоксический криз.

Осложнения. При подостром тироидите бывают временныетиротоксикозилигипотироз.

Иногда подострый тироидит трансформируется в аутоиммунный.

Вследствие выраженного фиброза ткани щитовидной железы изредка развивается стойкий гипотироз.

Классификация. Различают следующие формы подострого тироидита:

—с ярковоспалительной реакцией, медленно прогрессирующую;

—с гипотирозом;

—псевдонеопластическую.

Выделяют стадии: острую с яркой клиникой и изменением уровней Т3 и Т4(до 1-1,5 месяцев), подострую (с нормализацией продукции Т3 и Т4 и с повышением уровня ТТГ к концу 4-го месяца) и стадию реконвалесценции (полное восстановление функции щитовидной железы).

Диагностика. В крови выраженного лейкоцитоза обычно нет или он умеренный. По нашим наблюдениям, число лейкоцитов при подостром тироидите колебалось от 3,9 до 17,5x109/л, средний уровень составил 9,01x109/л без выраженного сдвига лейкоцитарной формулы влево, но СОЭ всегда была высокой — до 67 мм/

час (Строев Ю.И., Мамкуонг Бернадет, 2003). Чем сильнее были боли, тем выше была СОЭ.

В сыворотке крови — признаки ответа острой фазы:

повышены С-реактивный белок, ЦИК, IgA, IgM— иммуноглобулины, фибриноген. Могут повышаться уровни Т3 и Т4 при снижении TIT, тироглобулин повышается.

При УЗИ щитовидной железы в одной или в обеих долях наблюдаются крупные, неправильной формы, без четких границ симметричные гипоэхогенные участки, затрагивающие не менее 1/3 доли щитовидной железы (рис. 62). Картина УЗИ обычно отстает от нормализации клинико-лабораторных показателей. Стойкие участки пониженной эхогенности требуют активной терапии.

Рис.62.Ультрасонограммащитовиднойжелезыприподостром тироидите Де Кервена (собств. набл.)

Тепловидение обнаруживает в проекции щитовидной железы явную гипертермию, которую можно определить даже наощупь.

Критерии диагноза. Связь с предшествующей вирусной инфекцией, острое начало с высокой температурой, стреляющими болями в шеесиррадиацией в уши, затылок, нижнюю челюсть, болезненным увеличением щитовидной железы, отсутствием лимфоузлов на фоне выраженной слабости, профузной потливости, с острофазовой реакцией крови и высокой СОЭ убеди-

тельны для подострого тироидита де Кервена.

Всегда подтверждает диагноз исследование пунктата щитовидной железы («грязный» фон мазков, гистиоцитарные элементы, нити фибрина, скопления дистрофичных тироцитов и наличие гигантских многоядерных клеток, которые неопытные патоморфологи могутпринятьзаартефакты или заинородныетела).

Пример диагноза. Подострый тироидит де Кервена с преимущественным поражением правой доли, медленнопрогрессирующий. Преходящий гипертироз.

Дифференциальный диагноз. Подострый тиро-

идит у подростков нужно дифференцировать с инфекционным эндокардитом, для которого в наше время характерна наркомания в анамнезе, клиника ангиогенного сепсиса с гемокультурой, деструкция клапанов сердца (чаще трикуспидального) при УЗИ

(Левина Л.И. с соавт., 1997).

Для острого тироидита типичны общая интоксикация снейтрофильнымлейкоцитозом, местныепризнаки воспаления щитовидной железы с гиперемией и отечностью кожи, мягкие и болезненные шейные лимфоузлы, флюктуация при нагноении железы, гнойный пунктат органа.

Профузная потливость с неправильной лихорадкой вызывает подозрения на лимфогранулематоз, а так-

же на бруцеллез.

Для лимфогранулематоза характерно наличие в пунктате лимфоузлов клеток Березовского-Штерн- берга.

Для бруцеллеза характерны бруцеллезная эпидемиология, спленомегалия, фиброзиты на задней поверхности шеи, положительные пробы Райта и Бюрне, болей в шее нет.

При системных заболеваних соединительной ткани — красной волчанке и узелковом периарте-

риите—характерны иммунология крови, наличие волчаночных LE-клеток, признаки типичного васкулита в биоптатах мышц. Однако это не исключает возможно-

сти волчаночного тироидита.

При специфическом тироидите типичны туберку-

лез или сифилис в анамнезе.

Исключить паротит и паратонзиллярный или заг-

лоточный абсцессы помогут инфекционист и ЛОР-спе- циалист.

При аутоиммунном тироидите боль в щитовид-

ной железе и лихорадка отсутствуют.

Болезнь фон Базедова также не сопровождается болями в щитовидной железе, высокой лихорадкой, Преобладают похудание, тахикардия, тремор, раздражительность, плаксивость. Практически всегда имеютсяпризнаки офтальмопатии.Т3 иТ4 значительноповышены, выявляются антитела к тироглобулину. В редких случаях для дифференцирования с болезнью фон Базедова требуется исследование скорости захвата щитовидной железой J123. Этот показатель при

тироидите де Кервена понижен.

При раке щитовидной железы уподростков ника-

кой клиники, кромеплотногоодиночногоузла в щитовидной железе, может не быть, а патология функции железы — скорее казуистика.

В сомнительных случаях подострого тироидита как исключение показана тонкоигольная биопсия железы.

Для подострого тироидита характерен быстрый и высокий лечебный эффект от преднизоло-на в ближайшие от его назначения дни, поэтому этот феномен можно считать почти что патогномоничным симптомом подострого тироидита де Кервена.

Исходы заболевания и прогноз. При тироидите де Кервена изредка возможно самопроизвольное из- лечение (через 6-8 месяцев).

Часты его рецидивы, достигающие 20 % случаев, что удлиняет течение болезни. Иногда присоединяется тироидит Хасимото с исходом в гипотироз.

Стойкий гипотироз при подостром тироидите де Кервена — редкость. При ранней терапии заболевания наступает выздоровление, но рецидивы при этом все равно возможны.

Лечение. Антибиотики при подостром тироиди-

те абсолютно неэффективны. В легких случаях помо-

гают нестероидные противовоспалительные препараты {ацетилсалициловая кислота, бруфен, вольтарен, метиндол, индометацин), если нет про-

тивопоказаний со стороны желудочно-кишечного трак-

та {язвенная болезнь, хронический гастродуоде-

нит), нопри таком лечении часты рецидивы.

Основная терапия — глюкокортикоидная {преднизолон по 15-30 мг в сутки или дексаметазон по 2-4

мг в сутки) с медленной его отменой пообщепринятой схеме во избежание рецидива, при котором дозу вновь повышают. Хороший эффект дает введениеметипре-

да (кеналога) в щитовидную железу 1 раз в неделю.

Эффект от глюкокорикоидов при подостром тироидите называют «потрясающим» — нередко уже на следующий день боли в железе исчезают, быстро восстанавливается нормальное самочувствие.

При явлениях гипертироза назначают в-адренобло-

каторы, жаропонижающие.

В фазе затихания процесса можно назначить левотироксин в целях профилактики возможного развития аутоиммунноготироидитаи гипотироза.

Можно применять иммуномодуляторы (декарис,

левомизол, Т-активин, дибазол и др.).

В последнее время появились сообщения об успешномиспользовании в комплексном лечении подостро-

го тироидита инфракрасного спектра лазерного из-

лучения (Аристархов В.Г. с соавт., 2001).

Профилактика. Важно избегать контактов с вирусными инфекциями, простуд и переохлаждений, а также — нервно-психических перегрузок. Носительство антигенов системы HLA (В-35 и BR-5) рассматриваюткакфакторрискапоподостромутироидиту. Диспансеризация. Диспансерная группа — Д-2. Подростки, перенесшие подострый тироидит, наблюдаются эндокринологом не менее 1 года с пристальным обследованием щитовидной железы (размеры, плотность, подвижность, уровни свободных Ту Т4, ТТГ, антител к ткани щитовидной железы, У ЗИ щитовидной железы).

При развитии упереболевших подростков гипотироза требуется пожизненноеихнаблюдениес поддерживающими дозами тироидных гормонов. Повышениев динамикеболезни уровня ТТГ—ранний признак гипотироза. Начинать лечение гипотироза целесообразнеев стационаре.Вопросы экспертизы. Группы здоровья—4 или 3. ПоказанаЛФК.

Профессии с ионизирующими излучениями, дисплеями, СВЧ-полями, избыточной инсоляцией и переохлаждениями не показаны.

При развитии гипотироза показан перевод на инвалидность.

Вопрос об освобождении от школьных экзаменов решается индивидуально, с учетом тяжести подострого тироидита и его осложнений.

После болезни дается отсрочка от призыва на военную службуна 6 месяцев с последующим переосвидетельствованием в эндокринологическом стационаре.

По выздоровлении зависимости от функции щитовидной железы подростки могут быть ограниченно годны или временно не годны к военной службе. При явномгипотирозесзаместительной терапией—кслуж-

бе в армии не годны. В военные учебные заведения они не принимаются.

АУТОИММУННЫЙТИРОИДИТ

Определение. Аутоиммунный тироидит— хроническое заболевание щитовидной железы, обусловленное аутоиммунными нарушениями и специфическими изменениями ее морфологии в виде диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрации.

Синонимы: лимфоматозный зоб, лимфоидно-кле- точный тироидит, зоб Хасимото, болезнь Хасимото, лимфоаденозный тироидит, хронический неспецифический тироидит, аутоаллергический тироидит, хронический негнойный тироидит.

Распространенность. Заболеваемость тироидитом Хасимото со второй половины 60-х годов неуклонно увеличивается и составляет львиную долю всей тироидной патологии. Чаще всего он поражает женщин молодого и среднего возраста (95 % случаев). Ф. Фе- лиг с соавт. (1985) оценивают распространенность болезни среди женщин, включая её латентные формы, пря- мо-таки катастрофически—в 10% популяции!

Аутоиммунный тироидит — актуальная проблема подростковой медицины. Его частота среди детей и подростков — до 3-4 : 1000. У детей на 3 больных девочки приходится 1 мальчик (Петунина Н. А., 2002). Юноши болеют в 2 раза чаще взрослых мужчин. До20 % подростков с гиперплазией щитовидной железы имеют аутоиммунный тироидит. Самый частый возраст манифестации заболевания —11-13 лет Нередко оно развивается у подростков на фоне пред шествующей ювенильной гиперплазии железы (Зай чик А.Ш. с соавт., 1999), с которой оно связано патогенетически (Кобаяши И., 1997).

Этиология и патогенез. Тироидит Хасимото -это прогрессирующее аутоиммунное страдание, кото-рому свойственно параллельное развитие гиперчувствительности немедленного и замедленного типов против антигенов щитовидной железы с преобладании ем клеточной аутоагрессии (Вайнер Л., 1997). Цитотоксические лимфоциты и аутоантитела по мере разрушения ткани железы поддерживают тенденцию к постепенномуразвитиюгипотироза.Тироциты гибнут не только в результате воспаления, но и апоптотически, поскольку на них экспрессируются апоптогенные рецепторы-триггеры, а иммунная система выделяет апоптогенные сигналы (в частности, ФНОа).

В этиологии заболевания взаимодействуют внешние факторы и особенности иммунореактивностииндивидов.

Дело в том, что усиление пролиферации тироцитов в патологических и в нормальных условиях предус-матривает участие ростостимулирующих аутоанти-

тел против белковых эпитопов рецептора тиротропного гормона. Хотя дети и подростки не составляют большинства пораженных аутоиммунным тироидитом, он, тем не менее, служит главной причиной гипотироза и зоба в педиатрии, да и вообще — у населения районов с геохимически достаточным поступлением йода. С классических точек зрения о забарьерных органах в иммунологии, которые сейчас представлют лишь исторический интерес (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2001), любые воздействия, приводящие к потере целостности щитовидной железы и к попаданию ее антигенов в кровь, могут провоцировать развитие аутоиммуного тироидита (по аналогии с аутоиммунным орхитом после травмы яичек). В этом отношении даже неосторожная (грубая) пальпация щитовидной железы и тем более неоправданная ее биопсия — не безопасны!

Более важную роль играют другие экзогенные и эндогенные факторы. При аутоиммунном тироидите могут выявляться неспорообразующие анаэробы (иерсинии), роль которых в провокации аутоиммунитета доказана на модели диффузного токсического зоба, возможна провоцирующая роль со стороны вирусов (энтеровирусы, поаналогии с ИЗСД?). Не исключено, что некоторые подострые лимфоцитарные вирусные тироидиты могут трансформироваться в тироидит Хасимото у генетически предрасположенных к этому индивидов.

Генетические факторы, особенно гаплотип главного комплекса гистосовместимости — имеют, определенно, ключевую роль в этиологии заболевания.

А. Чезарео с соавт. (1998) описали семейную наследственную форму аутоиммунного тироидита. Наблюдения за разнояйцевыми близнецами свидетельствуют об одновременном возникновении у них аутоиммунного тироидита в 3-9 % случаев, а у однояйцевых — в 60-90 % наблюдений (Петунина Н.А., 2002). Это органоспецифическое заболевание с дефектом Т-супрессии и е выживанием «запрещенных» клонов Т-лимфоцитов, взаимодействующих с антигенами рецепторов эпителия фолликулов с его повреждением.

Что касается приобретённой его разновидности, то в последнее время важную роль в этиологии болезни придают генетической предрасположенности. В 3,2- 3,7 раза повышена вероятность развития данного тироидита у носителей гаплотипов главного комплекса гистосовместимости, включающих гены DR3 или DR5, а также B8. Провоцирующим событием у предрасположенных индивидов может быть вирусная инфекция

200

или применение с лечебной целью интерферонов (особенно а-ИФН и в-ИФН) и интерлейкина-2. Патогенность этих цитокинов доказана при изучении развития тироидита Хасимото в катамнезе больных вирусным гепатитом С, лечившихся интерфероном. Упомянутые цитокины способствуют повышению экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости I класса и аномальной экспрессии анти- генов главного комплека II класса на тироцитах.

Из-зааберрантной экспрессииэтихбелковтироциты приобретают потенции антигенпредставляющих клеток, не свойственные им в норме. Они могут презентовать лимфоцитам собственные антигены -прежде всего, тироидную пероксидазу и тироглобулин, а также другие антигены. Это и ведет к развитию аутоиммунного тироидита. Таким образом, ключевое звено патогенеза заболевания связано с феноменом, когда тироциты экспрессируют аберрантные антигены главного комплекса гистосовместимости II класса, чего в норме не наблюдается. Этим они сами себя «подставляют» под удар иммунной системы, предоставляя собственные пептиды лимфоцитам (Боттаццо Дж.-Ф. с соавт., 1983). CD8-положительные цито-токсические лимфоциты в щитовидной железе тоже сенсибилизированы против собственных тироглобули-на и микросомальных антигенов. Этот аутоаллерги-ческий процесс стимулирует также облучениещитовидной и вилочковой желез.

Существует модель наследственного аутоиммунногохроническоготироидита,спонтанноразвивающаясяуцыпляти усобак, реже—умышей NOD. Полученамодельприобретённогоаутоиммунноготироидита привоздействиинаморскихсвинокрадиоактивногойода

(Тэйлор Дж. с соавт., 1961).

Большое значение мы придаем недавним данным Н. Роуза с соавт. (1999) о том, что у мышей NOD,

получавших йодированную воду, избыток йода провоцирует аутоиммунный тироидит. С. Борно и Д.Д. Оргиасси (2003) также считают, что

избыток потребляемого йода способствует развитию ауто иммунных заболеваний щитовидной железы.

Эти данные напрямую свидетельствуют о том что для предрасположенных к аутоаллергии людей (линия мышей NOD — именно такая) прием из6ы-точных количеств йода с пищей и с различными ви-таминно-минералъными композициями может быть опасным по развитию у них аутоиммунного тироидита! На наш взгляд, большая распространенность этого тироидита делает необходимы^ крайне осторожный подход к применению у населения йодированной соли и любых препаратов,

содержащих йод, в том числе — витаминно-мине- ральных.

Недопустимо всем жителям России огульно и безадреснорекомендовать в средствах массовой информации терапиюи профилактикузаболеваний щитовидной железы с применением йода.

Йод необходим дополнительно только в местностях, эндемичных по геохимическому йодному дефициту (рис. 63). Приморские районы и, в частности, Санкт-Петербург к таким местностям вряд ли относятся. Врачи в идеале должны назначать пациентам йод только с учетом гаплотипа главного комплексагистосовместимостииэкскрециийодасмочой.

Наиболее типичная иммунопатологическая находка при аутоиммунном тироидите — аутоантитела к тироидной пероксидазе. Их титр коррелирует с тяжестью заболевания и с нарушением гормональных функций железы. Аутоантитела к тироглобулину,ядер-

ным и другим тироцитарным аутоантигенам у таких больных обнаруживают также часто, но им приписывают иные свойства.

В наших исследованиях (Чурилов Л.П., Строев Ю.И., Цой М.В., 2003) обнаружилась связь между спектром аутоантител и типом ультрасонографической картины аутоиммунного тироидита (табл. 10).

Патогенетическое значение различных антитироидных антител неодинаково. Антитела к тироглобулину имеют, по всей вероятности, меньшее значение в нарушении структуры щитовидной железы. Антитела к тиропероксидазе обладают, по-видимому, способностью индуцировать комлементзависимую цитотоксичность. При аутоиммунном тироидите постоянно отмечают прямую корреляцию между гистологическими изменениями в железе и концентрацией антитироидных аутоантител (Амино Н., Тада X., 1995).

Таблица 10

Можно думать, что выявленный нами повышенный титр аутоантител к тиропероксидазе, по сути, патогномоничен для пациентов с аутоиммунным тироидитом, имеющих «узловую» ультрасонографическую картину щитовидной железы.

Если антипероксидазные аутоантитела обладают цитотоксичностью и патогенетическим действием, то антитироглобулиновые антитела играют, по одним данным, скорее свидетельскую роль, а по другим — коррелируют с ходом гиперчувствительности и, возможно, катализируют протеолиз тироглобулина (Рот К. с соавт, 1997; Пол С. с соавт, 1997). Антитела к тироглобулину также могут иметь 75 % больных тироидитом Хасимото, притом в более высокой концентрации, чем при диффузном токсическом зобе. Могут присутствовать аутоантитела против нетироглобулиновых белков коллоида.

При тироидите Хасимото развитие гуморальных проявлений аутоиммунитета имеет опережающий характер по отношению к клеточным цитотоксическим механизмам и гипотирозу. Поэтому значимые титры аутоантител против тироглобулина и тироидной пероксидазы обнаруживаются уже в начале болезни. Например, у младших подростков они фиксируются в крови уже на фоне ювенильной гиперплазии органа, до формирования клинически значимых проявлений тироидита

(Зайчик А.Ш., Строев Ю.И., Чурилов Л.П. и др., 1998). Аутоантитела к рецепторам ТТГ наблюдаются и при mupouдume Хасимото, но чаще всего они бывают блокирующими, а не стимулирующими, как при болезни фон Базедова, способствуя развитию гипотироза.

Как уже отмечалось выше, при наличии (в дополнение к перечисленным иммунопатологическим эффекторам) стимулирующих аутоантител к рецепторам ТТГ, больной может развивать как бы комбинирован-

ную картину болезни фон Базедова и тироидита Хасимото — «хаситоксикоз». При хаситоксикозе содержание Т3 и Т4 повышено, а уровень ТТГ и скорость захвата радиойода понижены.

Следует подчеркнуть, что аутоиммунитет против щитовидной железы, как и против других органов, — физиологическое явление. Поэтому малые количества различных антитироидных аутоантител могут присутствовать у 50-90 % клинически здоровых индивидов, особенно — у пожилых женщин. Для mupouдuma Хасимото, как и для иных аутоиммуных тиропатий, типичны высокие титры аутоантител, свидетельствующие не просто о проявлении аутоиммунитета, но о наличии аутоаллергии к собственной щитовидной же-

лезе. Недаром выдающийся австралийский ученый лауреат Нобелевской премии Ф. Бернет назвал аути-иммунные болезни «бунтом войск госбезопасностиворганизме».

Тироидит Хасимото может наблюдаться в структуре системных аутоиммунных заболеваний с неорганоспецифическими аутоантителами (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синд-

ром Шёгрена). У больных отмечается дефицит суп рессорной функции в отношении определённых клонов лимфоцитов. Болезнь часто сочетается с иными ауто иммуннымиэндокринопатиямииаутоиммуннымирецепторными заболеваниями. Среди них — инсулино-

зависимый сахарный диабет 1 типа, болезни

Аддисона, кандидоз — сочетание, наблюдаемое в виде синдрома Шмидта, В12-дефицитная анемия тромбоцитопения, гипопаратиро и др.).

ПритироидитеХасимотоиграютопределенную, хотя и менееважную роль, генетическиедефектытеза

Т3 и Т4.

В подростковом периоде деструкция и фиброз щитоидной железы пока выражены, как правило, в малой степени. Функция железы бывает разной в зависимос-ти от стадии деструктивного процесса (латентнойилиактивной).

Вначале состояние пациентов эутироидное, но лишьза счётактивации продукцииТТГизахвата йода железой при еесниженномфункциональномрезерве. Затем в течение длительноговремени существуете- тентный гипотироз с компенсаторным возрастание емпереходаТ4 вТ3 и снижениемза счетэтогоуровняТ4 принормальнойилидажеслегкаповышеннойкон- центрации—Т3Наконец,падаютконцентрации обоих тироидных гормонов, и гипотироз становится явным. Считается, что не менее 90 % случаев при обретенного гипотироза, включая даже квалифицируемые как микседема случаи, начинаются с явного аутоиммунногохроническоготироидитаили стакна-

зываемого «субклинического гипотироза» (Вар-

тофскиЛ., 1994).

В концеXX века с внедрением в практикурадиоиммунологическихииммуноферментныхисследованийвкрови уровнятироидныхитиротропногогормонов, а также титров антитироидных аутоантител в эндокринологиипоявилсяноваянозологическаяфор-

ма «субклинический гипотироз». К нему относят]

случаи снормальными уровнямиТ3иТ4,нов сочетании с умеренноповышенным (не более10 мкЕд/мл)

ТТГ. Термин «субклинический гипотироз» в бук-

вальном смысле означает отсутствие каких-либо

клинических проявлений заболевания (Левченко И.А., Фадеев В.В., 2002).

Мы согласны с обоснованным мнением этих авторов о том, что наличие или отсутствие симптомов гипотироза в значительной степени зависит от внимания врача., производящего прием больного в условиях поликлиники.

с самых ранних ее проявлении — не следует плестись

вхвосте американских страховых компаний, которые

вцелях экономии своих средств начинают лечить, по сути, уже запущенные стадии гипотироза, когда ТТГ превысит надуманный пресловутый уровень — 10 мкЕд/мл!

Такого же мнения придерживается профессор бо-

объективного обследования больных на амбулаторных приемах, а свои глаза прикрыли «шорами» из результатов определения тироидных и тиротропного гормонов в крови. Поэтому явных симптомов гипоти-

роза— сонливости, зябкости, сухой кожи, гиперкератоза локтей и подошв, микседемной отечности слизистых (большой, с отпечатками зубов язык, постоянные прикусы отечных щек, языка и губ), пастозности лица и конечностей, выпадения волос и пр. — врачи не замечают. Но при этом полученные результаты определения гормонов нередко

«укладываются!» в широкие диапазоны нормы,

приводимые, как это принято, в скобочках стандартных лабораторных бланков.

Многие врачи забывают о том, что аутоиммунный процесс в щитовидной железе не может сам остановиться, он течет непрерывно, то затихая, то обострясь. Но ведь при каждой очередной атаке антител гиб-нут тироциты, разрушается ткань щитовидной железы, иразные количества тироидных гормонов, выходя в русло крови, вызывают всплески транзиторного гипертироза, которые многими пациентами, особенно женщинами, расцениваются как «климактерические приливы». При этом неизменно происходят выраженные колебания продукции ТТГ, закономерно реагирующего на изменения уровня тироидных гормонов в крови. В результате часто при выраженных гипотироидных жалобах и внешних признаках гипотироза диагноз последнего просматривается, так как уровень ТТГ— «нормальный». Поэтому нам кажется, что как диагноз «субклинический гипотироз», так и диагноз «минимальная тироидная недостаточность» (Коутрас Д.А., 1999) совершенно не соответствуют уже достаточно выраженной клинике гипотироза.

Нам кажется, что в таких случаях был бы уместнее диагноз «сублабораторный гипотироз». Тем более что уже появились сторонники лечения тироид-ными гормонами даже «субклинического гипотироза», так как это предупреждает его прогрессирование (Чернова Т.О., 2001). По-видимому, отечественной медицине с ее прекрасными традициями — лечить болезнь

гипотироидном состоянии, признаки которого не видны клиницисту. Иными словами, должны иметь место метаболические сдвиги, которые «ощущаются» тиротрофами гипофиза, но не выявляются при обычном клиническом обследовании, так как тиротрофная клетка более «чувствительна», чем клиницист. Однако поскольку количественно оценить «чувствительность» врача невозможно, этот термин применяется к тем, у кого обнаруживается повышенная концентрация ТТГ в сыворотке на фоне нормального уровня Т4. Такое понимание термина лишает его «клиничности» и делает чисто лабораторным. Таким образом, точный смысл этого термина остаётся неясным. Строго говоря, «субклиническим» следовало бы называть гипотироз, не имеющий клинических проявлений. Однако во время обычного короткого приема пациента трудно обнаружить незначительные симптомы, которые часто выявляются при более внимательном обследовании. Таким образом, понятие «субклинический» отчасти зависит от тщательности обследования больного... я рассматриваю диагноз субклинического гипотироза скорее как стимул к более тщательному обследованию лиц с повышенным уровнем ТТГ в сыворотке, имея в виде npeждe всего перспективы лечения, а не строгость диагностического термина».

Постепенно местный аутоиммунный процесс с превалированием гиперчувствительности замедленного типа за многие годы существования приводит к гибели ткани щитовидной железы и к гипотирозу. Обяза-

тельным компонентом аутоиммунного тироидита

является аутоиммунное воспаление с деструкцией ткани щитовидной железы, образованием фиброза и формированием гипотироза.

Усилению деструкции способствует нарушение соотношения активности физиологической антиоксидантной системы и скорости генерации активных форм кислорода, что приводит к развитию в организме

неконтролируемого радикального окисления. В ре-

зультате случайного взаимодействия кислородных радикалов и перекисей с жирными кислотами в присутствии металлов переменной валентности (медь и железо) возникает неферментативное перекисное окисление липидов. Гибель тироцитов в свою очередь приводит к развитию свободно-радикальной патологии,

включающей синдром пероксидации.

Периодически повторяющийся синдром пероксидации составляет важный фактор патогенеза аутоиммунного тироидита. Помимо продуктов некроза клеток или продуктов распада коллагена, в процессе фиброобразования принимают участие компоненты глобулиновой фракции белков, включая церулоплаз-

мин.

Церулоплазмин—это положительный глобулин острофазного преимунного ответа. Аутоиммуный тироидит Хасимото протекает с повышением уровня церулоплазмина в плазме крови. Нами обнаружено, что уровень церулоплазмина плазмы крови при аутоим-

мунном тироидите четко коррелировал с функциональной активностью щитовидной железы. Так, при эутирозе имела место лишь тенденция к повышению уровня церулоплазмина, при гипотироидной фазе тироидита его уровень в 1,5-2, а при гипертироидной фазе (хаситоксикозе) — в 2,5 раза выше нормы (Строев Ю.И. с соавт, 2003).

В отличиеот всех иныхформвоспаления щитовид-

ной железы, при тироидите Хасимото

вследствие лимфоцитарной инфильтрации она может очень значительно увеличиваться, иметь плотноэластическую консистенцию, а иногда образно характеризуется клиницистами как «лимф о аденоидный зов». Истинная гиперплазия железы при тироидите Хасимото не выражена. Однако лимфопролиферативные изменения так характерны, что при биопсии в железе иногда видны даже вторичныелимфоидные фолликулы,какбудтосама она становится периферическим лим-фоидным органом. Наряду с малыми лимфоцитами присутствуют плазматические клетки. Коллоидные фолликулы уменьшены и немногочисленны. Они содержат по периферии особые, крупные, обладающие яркоэозинофильной, содержащей много митохондрий и лизосом цитоплазмой, клетки Хюртля — результат метаплазии фолликулярного эпителия, происходящие, вероятно, из В-клеток Аскенази. Эти клетки, иногда отмечаемые и при других тиропатиях, формируют гиперпластические узелки. По мере развития болезни (обыкновенно уже у взрослых) прогрессирует фиброз щитовидной железы, не выходящий за пределы её капсулы.

Клиника. Развитие тироидита Хасимото у под ростков, как и у взрослых, чаще постепенное, без жалоб.

Клиника скудная. Самочувствие обычнонормальное. Редкоподростки жалуются на увеличениеразмеров шеи,чувствосдавления,одышкувположениилежа на спине,избегаютноситьгалстукиитесныеворотнички. Крайне редко бывают легкие боли в щитовидной железес неопределенной иррадиацией в уши, затылок,с малой субфебрильной температурой, шейнойилиболее распространеннойлимфоаденопатией.Бываютаутоиммуннаяофтальмопатияидаже«преходящийтиротоксикоз» с потливостью, тахикардией, похуданием, чувством жара, рздражительность и плаксивостью по любомунезначительномуповоду(фаза гипертироза). В латентнойфазетироидитаподросткимогутстановить-ся «трудными»всемье,недисциплинированнымившко-ле, иногда злыми, непослушными, грубят взрослым.

Чаще у подростков бывает сонливость, вялость. Подростки обычнобледные, субиктеричныеприголубых склерах (каротиноз от недостаточногопревращенияихпеченьюкаротинов овощейифруктовввитамин А). Наблюдаетсялегкаяпастозностьлица («сонные»),К Они обычно полноваты, спокойные, медлительные («увальни», «тюлени»).

Симптомы,которыемы обнаруживали уподростковс аутоиммунным тироидитом — влажные «ледяные» кистии стопы, судороги,чувствоползания«мурашек», звон в ушах, мигрень, выпадениеволос, шелушениеи ломкость ногтей, аллергозы—можносвязатьсоскры- той тетанией-гипокальциемией (Строев Ю.И. с соавт., 1998).Уподростковпоявляетсяположительный симптом Хвостека. Гипокальциемия обусловлена недостаточностьюв организмеэтихподростковхолекальциферола (витамина D3), синтез которого снижается при дефицитетироидныхгормонов. Особеннохарактерны- мибылидлянихтакиенервно-психическиегипокальци- емическиерасстройства, как фобии высоты, темноты, одиночества, метро, лифтов — клаустрофобия (Строев Ю.И. с соавт., 2003).

Кожа на тыле ладоней и предплечьях может быть шершавой с ороговением локтей, коленей и пяток (на пяткахмогутбыть болезненныетрещинки). Возможна некотораязадержкароста (из-за дефицитаТ4),ноупом ростков снередковстречающимисяприаутоиммунном тироидитеврожденнымидисплазиями соединительной ткани марфаноподобногогенотипа—ростможетбыть дажечрезмернымпри явном дефицитевеса. Прибавка веса,зябкость, запорыи сухостькожи свидетельствуето продолжительномпроцессе, приведшемкгипотирозу