Семейная вегетативная дисфункция
Новообразование
Нейробластома
Ганглионейробластома
Ганглионеврома
Карциноид
Мастоцитоз
Акродиния Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) Рак надпочечников
Гормонально-неактивные опухоли надпочечников Заболевания, сопровождающиеся резкими колебаниями АД
Острая гиперплазия мозгового вещества надпочечников Порфирия Отравление свинцом
Болевые приступы при спинной сухотке Фибросаркома легочной артерии Столбняк Синдром Гийена—Барре
Непереносимость свинины
Рисунок 13.1. Феохромоцитома надпочечника. Опухоль имеет капсулу; видны участки кровоизлияний. (Рисунок предоставил Dr. Max Wisgerhof, Henry Ford Hospital, Detroit.)
Рисунок 13.2А. Выявление феохромоцитомы в левом надпочечнике с помощью КТ.
Рисунок 13.2Б. Сцинтиграфия с мета-131I-бензилгуанидином, вид сзади; феохромоцитома выявлена в левом надпочечнике. Локализация опухоли была подтверждена при сцинтиграфии почек.
Глава 15.Врожденнаягиперплазиякорынадпочечников
Таблица 15.1. Ферменты стероидогенеза в надпочечниках
Фермент |
Функция |
Локализа |
Ген и |
Известные мутации |
|
|
ция |
хромосома |
|
|
|
|
|
|
20,22-десмолаза |
Превращает холестерин |
Митохондр |
CYP11A1 на |
Крупная делеция |
|
в прегненолон — |
ии |
15q |
(обнаружена у |
|
предшественник всех |
|
|
1 больного); одиночные |
|
стероидов. Отщепляет |
|
|
или множественные |
|
боковую цепь |
|
|
точечные мутации (у |
|
холестерина путем |
|
|
3 больных) |
|
гидроксилирования по |
|
|
|
|
C-20 и C-22 и разрыва |
|
|
|
|
|
|
|
|
связи между C-20 и C-
22
3бета- |
Ключевой фермент |
Эндоплазма |
HSD2 на 1p |
Точечные |
гидроксистероид |
синтеза прогестерона, |
тическая |
|
|
дегидрогеназа |
17- |
сеть |
|
|
|
гидроксипрогестерона и |
|
|
|
|
андростендиона; |
|
|
|
|
превращает |
|
|
|
|
гидроксильную группу |
|
|
|
|
при C-3 в кетогруппу |
|
|
|
|
|
|
|
|
17альфа- |
Ключевой фермент |
Эндоплазма |
CYP17 на |
Точечная (1 крупная |
гидроксилаза |
синтеза кортизола и |
тическая |
10q |
делеция) |
|
андростендиона; |
сеть |
|
|
|
присоединяет |
|
|
|
|
гидроксильную группу |
|
|
|
|
к C-17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
21-гидроксилаза |
Ключевой фермент |
Эндоплазма |
CYP21B на |
Делеции (25%), |
|
синтеза кортизола и |
тическая |
6p |
конверсии (25%), |
|
альдостерона; |
сеть |
|
точечные (75%) |
|
присоединяет |
|
|
|
|
гидроксильную группу |
|
|
|
|
к C-21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
11бета- |
Ключевой фермент |
Митохондр |
CYP11B1 на |
Точечные |
гидроксилаза |
синтеза альдостерона, |
ии |
8q |
|
|
кортизола и 11- |
|
|
|
|
гидроксиандростендион |
|
|
|
|
а; присоединяет |
|
|
|
|
гидроксильную группу |
|
|
|
|
к C-11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
18-гидроксилаза |
Ключевой фермент |
Митохондр |
CYP11B2 на |
Точечные |
|
синтеза альдостерона; |
ии |
8q (экзон 8) |
|
|
присоединяет |
|
|
|
|
гидроксильную группу |
|
|
|
|
к C-18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 15.2. Клинические и биохимические признаки и лечение врожденной гиперплазии
коры надпочечников
Форма |
Клинические |
Лабораторные |
Лечение |
|
проявления |
показатели |
|
|
|
|
|
Недостаточно |
Синдром потери |
Уровни всех |
Заместительная |
сть 20,22- |
соли. |
кортикостероидов и |
глюкокортикоидная и |
десмолазы |
Мужской |
половых гормонов в |
минералокортикоидная |
|
псевдогермафродити |
сыворотке снижены Реакция |
терапия. |
|
зм |
на АКТГ ослаблена или |
Заместительная терапия |
|
|
|
|
|
вирилизация у |
метаболитов в моче |
псевдогермафродитизме |
|
мальчиков и |
повышены. |
|
|
девочек. |
Уровни андрогенов в |
|
|
Артериальная |
сыворотке и их метаболитов |
|
|
гипертония. |
в моче повышены. |
|
|
Неклассическая |
Уровень кортикостероидов |
|
|
форма — см. выше |
снижается после пробного |
|
|
Недостаточность |
лечения |
|
|
3бета- |
глюкокортикоидами. |
|
|
гидроксистероиддеги |
Уровень АКТГ в плазме |
|
|
дрогеназы |
повышен. |
|
|
|
АРП понижена. |
|
|
|
Гипокалиемия |
|
|
|
|
|
Недостаточно |
Мужской |
Уровни 11- |
Заместительная терапия |
сть 17альфа- |
псевдогермафродити |
дезоксикортикостерона, 18- |
глюкокортикоидами. |
гидроксилазы |
зм. |
гидрокси-11- |
Хирургическая коррекция |
|
Задержка полового |
дезоксикортикостерона, |
наружных половых |
|
развития (у девочек). |
кортикостерона, 18- |
органов и заместительная |
|
Артериальная |
гидроксикортикостерона в |
терапия половыми |
|
гипертония |
сыворотке повышены. |
гормонами при мужском |
|
|
Уровни 17-ГКС в моче |
псевдогермафродитизме в |
|
|
понижены. |
соответствии с выбранным |
|
|
Реакция на АКТГ ослаблена |
полом воспитания. |
|
|
или отсутствует. |
Заместительная терапия |
|
|
Реакция на ХГ при мужском |
половыми гормонами у |
|
|
псевдогермафродитизме |
женщин при бесплодии |
|
|
ослаблена. |
|
|
|
После пробного лечения |
|
|
|
глюкокортикоидами уровни |
|
|
|
кортикостероидов |
|
|
|
нормализуются. |
|
|
|
АРП понижена. |
|
|
|
Уровень АКТГ в плазме |
|
|
|
повышен. |
|
|
|
Гипокалиемия |
|
|
|
|
|
WL Miller, LS Levine, Molecular and clinical advances in congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr,
III:I, 1987.
Рисунок 15.1. Стероидогенез в коре надпочечников. Главные продукты стероидогенеза обозначены жирным шрифтом. Первостепенные метаболические пути показаны сплошными толстыми стрелками, второстепенные — сплошными тонкими стрелками. Пунктирные стрелки обозначают действие минералокортикоидов и глюкокортикоидов. CYP11A1 — 20,22десмолаза, CYP11B1 — 11бета-гидроксилаза, CYP11B2 — 18-гидроксилаза, CYP17 — 17альфа-гидроксилаза, CYP19 — ароматаза, CYP21 — 21-гидроксилаза, 3beta-HSD — 3бетагидроксистероиддегидрогеназа, 11beta-HSD — 11бета-гидроксистероиддегидрогеназа, 17betaHSD — 17бета-гидроксистероиддегидрогеназа. WL Miller, LS Levine, Molecular and clinical advances in congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr 111:1, 1987.
Рисунок 15.2. Пренатальная диагностика и пренатальное лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 21-гидроксилазы. АЦ — амниоцентез, ВГКН — врожденная гиперплазия коры надпочечников, ИВХ — исследование ворсин хориона, ПТТГ — пероральный тест на толерантность к глюкозе. LS Levine, S Pang, Prenatal Diagnosis and Treatment of Congenital Adrenal Hyperplasia. In A Milunsky (ed), Genetic Disorders and the Fetus. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1992.
Глава 16.Артериальнаягипертонияпри нарушениях стероидогенеза у детей
Таблица 16.1. Формы артериальной гипертонии при нарушениях стероидогенеза и дисфункции ренин-
ангиотензиновой системы у детей
Заболевание |
Клиническая |
|
Гормональные |
Локализация |
|
картина |
и |
нарушения |
патологического процесса |
|
лабораторные |
|
|
|
|
показатели |
|
|
|
Артериальная гипертония с низкой АРП
Заболевания коры надпочечников
Недостаточность ферментов стероидогенеза
11бета- |
Вирилизация |
Снижение АРП и |
гидроксилаза |
Ускоренный рост |
уровня альдостерона в |
|
Гипокалиемия |
моче |
|
|
Повышение уровня |
|
|
17-кетостероидов и 17- |
|
|
ГКС в моче |
|
|
Повышение уровня |
|
|
11- |
|
|
дезоксикортикостерона, |
|
|
|
Пучковая зона коры
надпочечников
11-дезоксикортизола и
андрогенов в сыворотке; нормализация этих показателей на фоне глюкокортикоидной терапии
17альфа- |
Первичный |
|
Снижение АРП и |
Пучковая |
зона |
коры |
гидроксилаза |
гипогонадизм, |
|
экскреции |
надпочечников |
|
|
мужской |
|
|
альдостерона с мочой |
|
|
|
|
псевдогермафродит |
Снижение уровня 17- |
|
|
|
|
изм |
|
|
ГКС в моче |
|
|
|
|
Гипокалиемия |
|
Снижение уровня |
|
|
|
|
Аменорея |
|
кортизола и андрогенов |
|
|
|
|
|
|
|
в сыворотке и слабая |
|
|
|
|
|
|
|
реакция на АКТГ |
|
|
|
|
|
|
|
Повышение уровня |
|
|
|
|
|
|
|
11- |
|
|
|
|
|
|
|
дезоксикортикостерона |
|
|
|
|
|
|
|
в сыворотке и его |
|
|
|
|
|
|
|
снижение на фоне |
|
|
|
|
|
|
|
глюкокортикоидной |
|
|
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гиперальдостеро |
Гипокалиемия |
на |
Снижение АРП |
Пучковая |
или клубочковая |
низм, |
фоне |
нормального |
Повышение уровня |
зона коры надпочечников |
|
поддающийся |
содержания натрия |
|
альдостерона в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
глюкокортикоидно |
|
|
|
сыворотке и моче и его |
|
|
|
й терапии |
|
|
|
снижение после приема |
|
|
|
|
|
|
|
дексаметазона |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Первичный гиперальдостеронизм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гиперплазия |
Мышечная |
|
Снижение АРП |
Диффузная |
мелкоузелковая |
коры |
слабость |
|
|
Повышение уровня |
или узловая гиперплазия коры |
надпочечников |
Гипокалиемия на |
альдостерона в |
надпочечников |
|
|
|
|
|
фоне нормального |
|
сыворотке и моче |
|
|
|
|
содержания натрия |
С помощью |
|
|
|
|
|
|
|
артериографии |
|
|
|
|
|
|
|
надпочечников или |
|
|
|
|
|
|
|
другими методами |
|
|
|
|
|
|
|
выявляется |
|
|
|
|
|
|
|
гиперплазия коры |
|
|
|
|
|
|
|
надпочечников |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альдостерома |
Мышечная |
|
Снижение АРП |
Аденома |
или |
рак |
(синдром Конна; у |
слабость |
|
|
Повышение уровня |
надпочечников |
|
детей встречается |
Гипокалиемия на |
альдостерона в |
|
|
|
редко) |
фоне нормального |
|
сыворотке и моче; при |
|
|
|
|
содержания натрия |
визуализации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выявляется опухоль
Другие заболевания
Синдром мнимого избытка минералокортикоидов
Чувствительный к |
Выраженная |
Снижение АРП |
|
Недостаточность |
11бета- |
спиронолактону |
гипокалиемия |
Снижение уровня |
гидроксистероиддегидрогеназы |
|
Тяжелая |
АКТГ в плазме |
в |
клетках-мишенях |
|
минералокортикоидов |
|
|
артериальная |
Низкий уровень всех |
|
|
|
|
|
|
гипертония |
кортикостероидов в |
|
|
|
|
|
сыворотке и моче |
|
|
|
|
|
Глюкокортикоидная |
|
|
|
|
|
терапия неэффективна, |
|
|
|
|
|
а терапия |
|
|
|
|
|
спиронолактоном |
|
|
|
|
|
эффективна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нечувствительны |
Выраженная |
Снижение АРП |
|
Недостаточность |
11бета- |
й к |
гипокалиемия |
Снижение экскреции |
гидроксистероиддегидрогеназы |
спиронолактону |
Тяжелая |
альдостерона |
в |
клетках-мишенях |
минералокортикоидов |
|
|
артериальная |
Нормальные уровни |
|
|
|
|
|
|
гипертония |
кортизола и 11- |
|
|
|
|
|
дезоксикортикостерона |
|
|
|
|
|
в сыворотке |
|
|
|
|
|
Терапия |
|
|
|
|
|
глюкокортикоидами |
|
|
|
|
|
или спиронолактоном |
|
|
|
|
|
неэффективна, а |
|
|
|
|
|
терапия триамтереном |
|
|
|
|
|
эффективна |
|
|
|
|
|
Поглощение натрия |
|
|
|
|
|
эритроцитами усилено |
|
|
|
|
|
|
|
|
Артериальная гипертония с высокой АРП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реноваскулярная |
|
Повышение АРП |
|
Почечные артерии |
|
артериальная |
|
Повышение уровня |
|
|
|
гипертония |
|
альдостерона в |
|
|
|
|
|
сыворотке и моче |
|
|
|
|
|
АРП в крови из |
|
|
|
|
|
главной почечной вены |
|
|
|
|
|
или сегментарных |
|
|
|
|
|
почечных вен с правой |
|
|
|
|
|
и левой стороны |
|
|
|
|
|
различается |
|
|
|
|
|
При почечной |
|
|
|
|
|
артериографии |
|
|
|
|
|
выявляются поражения |
|
|
|
|
|
сосудов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 16.2. Признаки гиперальдостеронизма, поддающегося глюкокортикоидной терапии
Мягкая артериальная гипертония
Низкая АРП Умеренный гиперальдостеронизм
Реакции на высоко- и низкосолевую диету, характерные для первичного гиперальдостеронизма Цикличность течения болезни, указывающая на нарушение регуляции секреции альдостерона
Продолжающееся повышение уровня альдостерона в сыворотке и моче в длинной пробе с АКТГ (нарушение механизма обратной связи)
Уровень кортизола нормальный
В пробе с дексаметазоном секреция альдостерона и его экскреция с мочой полностью подавляются на протяжении первых 48 ч после приема 2 мг дексаметазона
Преходящая нормализация АД на фоне лечения малыми дозами глюкокортикоидов
