6 курс / Эндокринология / УЛЬТРАЗВУКОВАЯ_ОЦЕНКА_ДИФФУЗНОГО_УВЕЛИЧЕНИЯ_ЩИТОВИДНОЙ_ЖЕЛЕЗЫ

Диффузное увеличение щитовидной железы является ведущим симптомом многих заболеваний, отличающихся друг от друга по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям [14, 25, 26, 32, 48]. В отечественной литературе для обозначения этого патологического состояния широко используют наименование «зоб», предложенное А.Галлером еще в XVII веке. Ранее этот термин употребляли для обозначения клинических проявлений очень широкого круга заболеваний щитовидной железы [25, 47, 51]. В настоящее время термин «зоб» не реко-

| мендуют использовать для описания патологического увеличения щитовидной железы при тиреодите Хашимото («зоб Хашимото») и при тиреодите Риделя («деревянистый зоб» Риделя). Вместе с тем, его продолжают применять в наименовании заболеваний, при которых увеличение ЩЖ обусловлено различными по своей морфологической природе процессами.

Так, диффузная форма зобной трансформации ЩЖ является патогномоничным признаком ранних стадий эндемическогозоба

— распространенного заболевания, связанного с недостаточным поступлением йода в организм человека [14, 25, 26]. Поданным ВОЗ, общее количество больных эндемическим зобом на нашей планете составляет около 200 млн. человек [7]. По данным Эндокринологического Научного центра РАМН, в, 1990 году в 11 республиках СССР было зарегистрировано более 1 млн. больных эндемическим зобом [7]. Согласно результатам детальной оценки уровня йода в почве и воде, эндемичные по зобу районы составляют 50% всей территории Земли. Риск развития эндемического зоба в России также очень высок: в Сибири, на Урале, в Среднем Поволжье, в Брянско-Жиздринском Полесье и в других регионах России отмечается дефицит йода в биосфере [7, 9, 26]. В результате огромные массы людей проживают в условиях, способствующих развитию дисфункции щитовидной железы и связан-

ных с нею многих психосоматических состояний. Более того, эндемический зоб предрасполагает к развитию узловых образований и, как следствие, к возникновению рака щитовидной железы [32, 47, 48].

Увеличение размеров щитовидной железы у больных эндемическим зобом на ранних стадиях этого заболевания обусловлено диффузной пролиферацией тиреоцитов. Считают, что ускорение скорости деления этих клеток является компенсаторной реакцией на недостаточное поступление йода [ 1 , 14]. Несмотря на уменьшение скорости йодирования тиреоглобулина, в результате возрастания числа и повышения секреторной активности фолликулярных клеток щитовидной железы уровень тироксина в крови у больных эндемическим зобом, долгое время продолжает оставаться в пределах нормы [25]. В этой связи диффузное увеличение ЩЖ у больных эндемическим зобом ряд авторов обозначают как «диффузный эутиреоидный зоб» [14, 17, 26]. Правомерность использования этого термина подвергается справедливой критике. Ни термин «диффузный», ни термин «эутиреоидный» не являются абсолютно надежными для характеристики клинических проявлений эндемического зоба.

Так, «диффузное» увеличение ЩЖ характерно лишь для ранних стадий или (и) отдельных клинических форм этого заболевания. На более поздних стадиях эндеми-

ческого зоба в щитовидной железе появляютсяотдельныецентрыпролиферации тиреоцитов, приводящие к образованию узлов («узловая форма эндемического зоба»). В результате локальной гиперплазии, в щитовидной железе больных эндемическим зобом формируются множественные «узлы», отличающиеся друг от друга по своей гистоструктуре [14, 26]. Так, для узловой формы эндемического зоба характерно появление аденом [25], коллоидных узлов [17], а также — развитие инволютивных процессов с соединительнотканным

142

замещением тиреоидной паренхимы. Кроме того, аденоматозные узлы ЩЖ у больных коллоидным зобом могут подвергаться злокачественной трансформации [26]. Представленные материалы свидетельствуют о том, что применительно к эндемическому зобу термин «диффузный» может употребляться лишь с определенными ограничениями.

Недостаточно адекватнымдля обозначения эндемического зоба является итерминэутиреоидный.Действительно,

на ранних стадиях этого заболевания дефицит йода в организме больных компенсируется возрастанием функциональной активности тиреоцитов [1, 17, 18]. Под влиянием возросшего уровня ТСГ процессы синтеза и секреции тироксина фолликулярными клетками ЩЖ у больных эндемическим зобом протекают с более высокой скоростью [48]. Это обеспечивает поддержание эутиреоидного состояния у многих больных эндемическим зобом на протяжении длительного периода [51]. Однако на поздних стадиях заболевания повышение уровня йодтиронинов приводит к угнетению тиреотропной функции гипофиза и у них развивается гипотиреоз [1, 14, 17, 25, 47].

Увеличение размеров щитовидной железы является характерным симптомом и другого распространенного заболевания —

диффузного токсического зоба (ДТЗ).

При ДТЗ, в отличие от эндемического зоба, развиваются симптомы тиреотоксикоза (экзофтальм, тахикардия, нарушения психоневрологического статуса и др.). Резкое возрастание уровня тироксина и трийодтиронина в крови у больных ДТЗ обусловлено диффузной гиперплазией тиреоидной паренхимы [13, 21, 30]. Возрастание пролиферативной активности фолликулярных клеток ЩЖ у больных ДТЗ, в отличие от больных эндемическим зобом, не связано с увеличением уровня ТСГ крови: при этом заболевании диффузная гиперплазия фолликулов обусловлена появлением так называемых «тиреоид-стимулирующих аутоантител» (ТСА). Установлено, что ТСА обладают способностью индуцировать пролиферацию тиреоцитов [37, 38, 46].

Наконец, диффузное увеличение щитовидной железы диагностируется на раннихстадияхспорадическогозоба.Это

заболевание, как правило, диагностирует-

ся у эутиреоидных больных, проживающих вне эндемичных по зобу районах [4]. Считают, что причиной развития спорадического зоба может быть относительная йодная недостаточность, обусловленная:

1) поступлением в организм зобогенных веществ — тиоцианатов и тиооксизолидонов. Они содержатся в некоторых сортах капусты, репе, брюкве, турнепсе. Тиоцинаты блокируют утилизацию йода щитовидной железой;

2)поражением печени и желудочно-ки- шечного тракта, в результате которого нарушаются процессы всасывания и метаболизма йода;

3)поступлением в организм йода в форме, недоступной для всасывания (при высоком содержании в воде и почве гуминовых веществ).

4)ведущим этиологическим фактором спорадического зоба могут являться также нарушения интратиреоидного обмена йода

ибиосинтеза гормонов [51]. Их развитие может быть обусловлено: врожденной пониженной способностью тиреоцитов поглощать и депонировать йод; недостаточностью ферментных систем при окислении йодида в атомарный йод; нарушением комплексации йодтирозинов в йодтиронины. Дефектность интратиреоидного гормоногенеза иногда носит наследственный характер.

Как и у больных эндемическим зобом,

эутиреоидное состояние у больных спорадическим зобом поддерживается в результате возрастающей активности фолликулярных клеток ЩЖ и возрастанием их числа. Применение термина «диффузный эутиреоидный зоб» у больных спорадическим зобом представляется недостаточно адекватным: у этих больных с одинаковой частотой

встречаетсядиффузная,узловаяисмешанная (диффузно-узловая) формы зобной трансформации ЩЖ [4]. Механизмы

развития патологических изменений в ЩЖ при спорадическом зобе остаются недостаточно изученными.

Таким образом, различные типы диффузного увеличения щитовидной железы («диффузный зоб») как по механизму своего развития, так и по клиническим проявлениям в строгом смысле этого термина не могут быть объединены в одну группу патологических состояний. В реальной клинической практике, достаточно схематично, выделяют

диффузное увеличение щитовидной железы, развивающееся у эутиреоидных больных («диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб») и — диффузный зоб, приводящий к развитию тиреотоксикоза («диффузный токсический зоб»). Диагностические задачи, которые могут быть решены с помощью ультрасонографии и других методов оценки морфофункционального состояния ЩЖ, а также методы лечения больных эутиреоидным и диффузным токсическим зобом принципиально отличаются друг от друга. Поэтому больные с увеличенной ЩЖ, диффузная гиперплазия которой является причиной тиреотоксикоза, и эутиреоидные больные с увеличенной ЩЖ в Международной классификации болезней выделены в две отдельные группы (таблица 8).

При этом диффузный токсический зоб является самостоятельным заболеванием [20, 21, 46, 47], в то время как больные с эндемическим и спорадическим зобом объединены в группу больных с простым неуточненным зобом. В зарубежной литературе термин «диффузный зоб» для обозначения эндемического и спорадического зоба предпочитают не использовать, т.к. для этих заболеваний весьма характерным является формирование и «солидных» узлов в тиреоидной паренхиме. В эту же группу включены и больные с так называемым «юношеским зобом», и пациентки, у которых признаки увеличения ЩЖ появляются во время беременности («зоб беременных»).

По нашему мнению, вследствие неоднозначности трактовки термина — «диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб» его применять не следует. Для обозначения патологических состояний, общим признаком которых является возрастание размеров ЩЖ без появления в ней солидных узлов, лучше использовать другое наименование

— диффузное увеличение щитовидной железы. В этом термине отражается основное содержание данного симптома, безотносительно к трактовке механизмов его развития. Его использование тем более обосновано, что до сих пор причины диффузного увеличения ЩЖ при эндемическом и спорадическом зобе остаются недостаточно изученными.

Относительно простым методом распознавания увеличенной щитовидной железы является пальпация органа. Результаты

Таблица 8 Болезни щитовидной железы

(240-246)

(из «Международная классификация болезней, травм и причин смерти», ВОЗ, Женева, 1980).

240. Простой и неуточненный зоб.

240.0. Зоб, уточненный как простой. 240.9. Зоб неуточненный. Увеличение ЩЖ.

241. Нетоксический узловой зоб.

241.0.Нетоксический монодозный зоб (тиреоидный

узел).

241.1.Нетоксический полинодозный зоб.

241.9. Неуточненный зоб.

Аденоматозный узел (узловая струма простая). Узловой зоб (нетоксический).

242. Тиреотоксикоз с зобом или без него.

242.0.Зоб токсический диффузный. Экзофтальмический, или токсический зоб. Базедова болезнь.

242.1.Токсический монодозный зоб. Тиреоидный узел (с гипертиреозом, токсический). Монодозный зоб (с гипертиреозом,токсический).

242.2.Токсический полинодозный узел.

242.3.Токсический узловой зоб неуточненный.

242.4.Тиреотоксикоз, связанный с эктопическим узлом ЩЖ

242.8.Тиреотоксикоз другого уточненного происхождения (гиперсекреция тиреостимулирующего гормона, искусственный тиреотоксикоз и др.).

242.9.Тиреотоксикоз без упоминания о зобе или другой причине.

243.Врожденный гипотиреоз.

244.Приобретенный гипотиреоз.

244.0.Гипотиреоз послеоперационный.

244.1.Другой постаблляционный гипотиреоз (напр., пострадиационный).

244.2. Йодный гипотиреоз.

244.8.Другие формы.

244.9.Неуточненный гипотиреоз.

245. Тиреоидит.

245.0.Острый тиреоидит (абсцесс ЩЖ, гнойный тиреоидит, пиогенный тиреоидит).

245.1.Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервина, гигантоклеточный тиреоидит, гранулематозный тиреоидит).

245.2.Хронический лимфоцитарный тиреоидит (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит, лимфоматозная струма).

245.3.Хронический фиброзный тиреоидит (деревянистый тиреоидит, тиреоидит Риделя).

245.4.Ятрогенный тиреоидит.

245.8.Другой и неуточненный хронический тиреоидит

245.9.Неуточненный тиреоидит.

246.Другие болезни щитовидной железы.

246.0.Нарушения секреции тиреокальцитонина (гиперсекреция кальцитонина или тиреокальцитонина).

246.1.Дисгормональный зоб (врожденный зоб): зоб, вызванный дефектом фермента, принимающего участие в синтезе тиреоидного гормона.

246.2.Киста щитовидной железы.

246.3.Кровоизлияние и инфаркт щитовидной железы.

246.8.Прочие формы.

246.9.Неуточненные.

144

пальпаторного исследования легли в основу международной классификации зоба,

предложенной Всемирной Организацией здравоохранения (таблица 9).

Согласно этой классификации, выделяют следующие стадии увеличения щитовидной железы: О ст — нет зоба; IA ст — железа пальпируется, но не видна; IB ст — пальпируемая железа видна при запрокинутой шее; 2 ст — железа видна при нормальной пози-

Таблица 9

Международная классификация зоба (ВОЗ,1980)

Зоб виден при правильном

2положении шеи, пальпация для диагностики зоба не нужна Очень большой зоб, который виден на значительном расстоянии

ции шеи; 3 ст — зоб больших размеров.

В России наиболее употребляемой явля-

ется классификация, предложенная

О.В.Николаевым [14], в которой предусмотрены норма и 5 степеней увеличения LUX(таблица 10).

Согласно этой классификации выделяют: О степень — щитовидная железа нормальной величины, при пальпации шеи не прощупывается;

I степень — щитовидная железа увеличена, отчетливо прощупывается перешеек;

II степень — при пальпации прощупывается вся щитовидная железа, при глотании заметен перешеек, иногда боковые доли;

III степень — видимое увеличение щитовидной железы («толстая шея»);

IV степень — резко увеличенная железа изменяет контуры шеи;

V степень — зоб огромных размеров, как правило, узловой, в некоторых случаях свисающий над поверхностью шеи в виде мешка.

Обеим классификациям присущи существенные недостатки, связанные с субъек-

тивностью лежащих в их основе критериев. Многие авторы критически оценивают возможности пальпации в диагностике ранних стадий увеличения щитовидной железы [36,

Таблица 10 Классификация зоба (по О.В.Николаеву)

41, 45, 49, 50]. Этому методу присущи столь значительные погрешности, что многие специалисты вполне обоснованно не рекомендуют вообще использовать пальпацию для определения степени диффузного увеличения LUX.

Уже к концу 50-х — началу 60-х годов назрела необходимость оптимизировать выявление увеличений ЩЖ, строго руководствуясь, кроме клинических данных, объективными показателями [25, 26, 30, 32, 48, 51]. По этой причине сразу же после внедрения метода ультразвукового исследования в клиническую практику, были сделаны многочисленные попытки его использования в диагностике начальных стадий диффузного увеличения ЩЖ [23, 31, 33, 34, 35]. Однако

выводы о целесообразности применения этого метода для распознавания начальных стадий увеличения и деформации ЩЖ у эутиреоидных больных до сих пор окончательно не сформулированы. По мнению одних авторов, ультрасонография весьма информативна при оценке начальных стадий увеличения объема ЩЖ [39, 40, 42, 43]. В других работах аргументируется вывод о том, что эхосканирование ЩЖ не позволяет получить дополнительных, в сравнении с пальпацией, критериев диагностики диффузного зоба [5, 8-11, 37, 50].

Результаты проведенных нами исследований позволяют сделать заключение о целесообразности применения ультразвуковой морфометрии для количественной оценки степени выраженности увеличения ЩЖ [27, 28].

Динамика изменений линейных размеров и объема ЩЖ у здоровых лиц разного возраста. Перед тем, как использовать методику ультразвуковой морфометрии для оценки увеличения щитовидной железы при различных патологических состояниях, необходимо было установить «возрастные» нормативы ее линейных размеров и объема. С этой целью нами было произведено измерение длины, ширины и глубины каждой из боковых долей ЩЖ, определение глубины перешейка у 3848 здоровых людей в возрасте от 4-х до 70 лет (1771 лиц

— мужского пола и 2077 лиц женского пола). По данным клинико-лабораторных исследований, а также по результатам эхосканирования ЩЖ у всех обследованных лиц признаки тиреоидной патологии отсутствовали.

В таблицах 11 и 12 отражены результаты измерений линейных размеров щитовидных желез, выполненных с помощью ультразвуковой морфометрии у обследованных лиц мужского и женского полов.

Результаты этих измерений проиллюстрированы на графиках (рис. 162 и 163). Как видно из представленных данных, с возрастом происходит отчетливое увеличение длины как правой, так и левой долей ЩЖ. Так, длина правой доли у мальчиков возрастает с 1,99±0,34 см в возрасте 4-х лет до 3,56+0,57 см — в возрасте 12-ти лет (на 82% от исходной величины). В период полового созревания (13-17 лет) происходит дальнейшее увеличение этого показателя до уров-

145

ня, равного, в среднем, 4,68±0,5 см. В последующие три года темп роста этого показателя значительно снижается. У взрослых людей (21-60 лет) длина правой доли щитовидной железы остается стабильной величиной (в среднем 4,4±0,59 — 4,8±0,49 см). Лишь у лиц пожилого и старческого возраста (61-70 лет) имеется статистически недостоверная тенденция к уменьшению длины правой доли ЩЖ. Аналогичная возрастная динамика изменений была установлена и при ультразвуковой оценке длины левой доли ЩЖ у мужчин, а также при изучении длины правой и левой боковых долей железы у женщин (см.табл. 11 и 12).

С возрастом происходит также увеличение глубины и ширины боковых долей ЩЖ. Однако, в сравнении с динамикой возрастания их длины, изменения глубины и ширины долей ЩЖ в период полового созревания выражены не столь значительно. Так, если длина левой доли у лиц мужского пола увеличивается более, чем в 2 раза (с 1,96+0,37 см — у мальчиков 4-х лет до 4,6±0,73 см — у взрослых), то ее глубина и ширина в этот период возрастает лишь в 1,5 раза. Аналогичная тенденция в различиях степени возрастания глубины и ширины (в сравнении с длиной) боковых долей имела место и у лиц женского пола.

Еще медленнее происходит увеличение глубины перешейка щитовидной железы (см. табл. 11 и 12). Так, этот показатель, составляющий, в среднем, 0,29±0,09 см у мальчиков в возрасте 12-ти лет, статистически достоверно не отличается от глубины перешейка у детей 4-х-5-ти летнего возраста. Имеется лишь некоторая тенденция к увеличению этого показателя у подростков (0,39±0,1 см). В отличие от линейных размеров боковых долей ЩЖ, глубина перешейка ЩЖ у взрослых, в сравнении с подростками и юношами, значительно не увеличивается.

Таким образом, с возрастом все линейные размеры боковых долей щитовидной железы у лиц обоего пола увеличиваются. При этом динамика возрастания длины боковых долей в период роста ребенка (с 4 до 12-ти лет) и его полового созревания (1417 лет) выражена более отчетливо, чем аналогичный показатель ширины и глубины боковых долей (рис.164). Такие данные подтверждают заключение анатомов о том, что

Число Возраст, обслегоды дован-

ных

472

571

691

7102

8108

988

10102

11137

12107

13165

14110

15121

1678

1738

1813

21-30 279

31-40 179

41-50 111

51-60 45

группе было достаточным для вычисления средних показателей длины, ширины и глубины боковых долей. Мы считаем, что средние показатели линейных размеров щитовидной железы, представленные в таблицах 11 и 12, могут быть использованы как возрастные нормативы. Обязательным условием, однако, является использование разработанной нами стандартизированной методики ультразвуковой морфометрии (см. главу 3). Она достаточно проста и удобна для широкого применения в клинической практике.

Варианты(типы)строениящитовидной железы у здоровых людей. Для понимания роли ультрасонографии как метода ранней диагностики диффузного увеличения ЩЖ определенного внимания заслуживают и полученные нами данные о вари-

антах строения неизмененной щитовидной железы. Использование методики ультразвуковой морфометрии позволяет детализировать представление об ультрасонографических типах (вариантах) анатомического строения ЩЖ здоровых лиц [27, 28]. В ходе ее применения мы неоднократно убеждались в том, что у большинства обследованных (80%) разница между глубиной и шириной доли практически отсутствует (рис. 165а). У 10-12% здоровых лиц железа углублена по ходу трахеи в сторону позвоночника (рис.1656). В этих случаях глубина ее боковых долей существенно превышает ширину. У другой части здоровых лиц ЩЖ как бы распластана под короткими мышцами шеи (рис. 165в). При этом ширина боковых долей существенно превышает глубину. В зависимости от количественных различий

между глубиной и шириной боковых долей выделены три типа ультразвукового строения ЩЖ (см. более подробно гл.З).

Наш опыт ультразвукового исследования щитовидных желез, а также сопоставление данных сонографии с результатами пальпации позволяет утверждать, что выделение ультразвуковых типов строения щитовидной железы может иметь определенное клиническое значение. В частности, железы Ill-го типа хорошо пальпируются. В связи с этим у 2/3 обследуемых они оцениваются как увеличение ЩЖ II-III степени, в то время как объем органа фактически остается нормальным (гипердиагностика зоба). Напротив, железы ll-го типа трудны

149

для пальпации и даже при их увеличении объем железы оценивается неправильно — он принимается за норму (гиподиагностика зоба). Такие данные позволяют согласиться с мнением многих авторов о недостаточно высокой информативности пальпации как метода диагностики начальных стадий диффузного увеличения ЩЖ.

Одновременно с изучением линейных размеров ЩЖ у лиц разного возраста и пола, производили оценку расчетного показателя — объема щитовидной железы*.

Группа обследованных лиц составила 3848 человек. Результаты этого исследования отражены на рис. 166.

150

Анализируя возрастную динамику величины объема щитовидной железы у лиц мужского и женского полов нами были выявлены следующие закономерности.

В детском, подростковом и юношеском возрастах объем щитовидной железы увеличивается, причем неравномерно в различные возрастные периоды. У лиц мужского пола объем щитовидной железы возрастал до 22 лет. Затем величина объема щитовидной железы оставалась достаточно стабильной и составляла 14-15 см3. После 60 лет величина объема щитовидной железы у мужчин начинала постепенно уменьшаться, причем скорость этого уменьшения увеличивалась после 60-летнего возраста. У лиц женского пола увеличение объема щитовидной железы наблюдалось до 24-25-летнего возраста. После 25 лет объем щитовидной железы оставался достаточно стабильным

и был равен приблизительно 12-13 см3. После 50-летнего возраста величина объема щитовидной железы у женщин начинает уменьшаться.

Выявленная нами изменчивость величины объема щитовидной железы от возраста позволяет оценить темпы роста и развития щитовидной железы в различные периоды жизни.

С этой целью были рассчитаны следующие показатели характеризующие возрастную динамику объема щитовидной железы: абсолютный прирост щитовидной железы, темп роста, темп прироста щитовидной железы, относительная скорость роста щитовидной железы.

1. Абсолютный прирост — определяли по разнице между последующим и предыдущим членами ряда среднеарифметических показателей объема щитовидной же-