6 курс / Эндокринология / Сахарный_диабет_и_беременность,_Иванян_А_Н_,_Козлова_Л_В_,_Гордиловская

30

сутки 6-8 л).

3.Продолжать введение 2,5% раствора гидрокарбоната натрия под контролем рН крови до исчезновения одышки.

4.При наличии гиповолемии переливание декстрана, плазмы. Можно ввести 1-2 мл норадреналина в/в, капельно.

5.При достижении уровня гликемии 16,8 ммоль/л (по другим рекомендациям 11,1-14 ммоль/л) начинают в/в. капельное введение 5 % раствора глюкозы с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 100 мг глюкозы для предотвращения гипогликемии и восстановления резервов глюкозы в организме.

6.Сердечные средства применяются по показаниям. При возникновении анурии - мочегонные средства, при отсутствии эффекта - гемодез в/в, капельно.

7.Устранение причины комы.

После выведения больной из диабетической комы в течение 1-2 недель рекомендуется:

-строгое соблюдение диеты,

-дробное в/м или п/к введение простого инсулина, доза которого зависит от уровня сахара крови,

-липокаин 1-2 табл. х 3 раза/день.

Лечение гипогликемии

1.Симптомы гипогликемии устраняются дачей легко усвояемых углеводов - per os кусочек сахара, или выпить раствор сахара (1 ст. ложка на 1/2 стакана воды) или 100 г белого хлеба. При неэффективности - в/в введение 40% раствора глюкозы.

2.Если сохраняется чувство слабости - вводят 5% раствор глюкозы 500 мл с витаминами в/в, капельно.

3.При судорогах - гидрокортизон 100-200 мг, адреналин 0,1 % - 1 мл.

4.Показаны липотропные средства – липокаин, липоевая кислота, гипохолестеринемические препараты – литенол, диаспон.

5.При нарушении жирового обмена - атромид. мисклерон.

6.Для улучшения обменных процессов применяют витамины А, С, Р, Е, В12, рутин, никотиновую кислоту.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ЭМБРИО - ФЕТОПАТИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ Число больных сахарным диабетом (СД) из года в год увеличивается, и в настоящее время на нашей планете насчитывается более 70 миллионов больных, что составляет 1-2 % населения земного шара. Несмотря на имеющиеся успехи по лечению и выхаживанию детей от матерей с СД, удельный вес диабетической змбрио-и фетопатии в структуре перинатальной смертности до настоящего времени остается высоким. Отмеченное свидетельствует об актуальности ранней диагностики, лечения и выхаживания

детей от матерей с СД.

Развитие поджелудочной железы у человека начинается на 3 - 4 неделе эмбриональной жизни, из панкреатического дивертикула. Панкреатические островки (Лангерганса) и ацинусы появляются при сроке беременности 10-12 недель.

31

Поджелудочная железа секретирует 3 гормона: глюкагон (а-клетками), инсулин С-клетками) и соматосферин (А-клетками островков Лангерганса).

Инсулин у плода является гормоном роста, а у новорожденного регулирует углеводный обмен, стимулирует синтез протеинов и липидов. Он участвует в транспорте аминокислот и ионов К+ через клеточную мембрану. Эугликемия обеспечивается балансом инсулина и глюкагона.

Глюкагон. выделяемый а-клетками островков Лангерганса стимулирует печеночный гликогенолиз. способствует гипергликемии, обладает липолитическим эффектом. Повышая в плазме содержание свободных жирных кислот, активизирует деятельность бета-клеток, увеличивает содержание инсулина.

Соматосферин является ингибитором сомато-, феро- и АИТ-тропинов, пролактина. инсулина, глюкагона. желудочно-кишечных гормонов.

Поджелудочная железа новорожденного отличается от железы детей старшего возраста хорошо развитой междольковой соединительной тканью.

Основным гормоном, продуцирующимся в поджелудочной железе, является инсулин. Это полипептид с относительной молекулярной массой 6000. Структурная формула инсулина была установлена в 1959 г Сангером. На синтез инсулина влияют многие гормональные и негормональные вещества: ацетилхолин, карбомилхолин. глюкагон. СТГ. АКТГ, ТТГ, глюкокортикоиды.

ПАТОГЕНЕЗ.

Разнообразные клинические проявления могут быть объяснены лишь совокупностью сложных физиологических и биохимических процессов. Возможная схема патогенеза такова: гипергликемия беременной обуславливает гипергликемию плода, которая приводит к гиперинсулинемии у плода. В свою очередь гипергликемия и гиперинсулинемия плода способствуют усилению потребления печенью глюкозы и синтеза гликогена, ускорению образования жиров и увеличению синтеза белков.

Будучи митогеном, инсулин необходим для плода как стимулятор соматомединов и, следовательно, как стимулятор роста. Этот механизм объясняет крупную массу тела и признаки макросомии у плодов и новорожденных детей. При отделении плода от матери резко прекращается поступление глюкозы к плоду, однако гиперинсулинемия при этом не снижается, вследствие чего в течение первых часов после рождения развивается гипогликемия и замедляется скорость расщепления жиров.

Гиперинсулинемия отличается у новорожденных, родившихся от женщин, заболевших диабетом во время беременности, а также от женщин, страдающих инсулинозависимыми формами диабета, у которых отсутствуют противоинсулиновые антитела. У 1-ой группы новорожденных уровень инсулина в плазме натощак выше, чем в норме при одинаковом уровне глюкозы; у них выявляется быстрая реакция на сахарную нагрузку, выражающаяся в повышении уровня инсулина в плазме и быстрая утилизация больших количеств сахара. Гиперинсулинемия новорожденных, родившихся с инсулинозависимыми формами диабета, проявляется, снижением уровня свободных жирных кислот.

32

При оказании адекватной дородовой помощи женщинам, больным диабетом. частота макросомии снижается. Несмотря на то. что гиперинсулинемия относится, по видимому. к основной причине гипогликемии, сниженная реакция на адреналин и глюкагон тоже может иметь значение в её развитии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.

Диабетическая эмбриопатия формируется в первые 10 недель беременности и проявляется комплексом врожденных пороков, из которых 37 % составляют пороки костно-мышечной системы. 24 % - пороки сердца и сосудов. 14 % - пороки центральной нервной системы (ЦНС). Наиболее характерна каудальная регрессия, проявляющаяся отсутствием или гипоплазией крестца и копчика, а иногда - поясничных позвонков и бедренных костей. Каудальная дисплазия у детей от матерей с СД встречается в 227 раз чаще, чем у новорожденных в безвыборочной популяции. Высокие формы каудальной регрессии с изменениями спинного мозга сопровождаются различными деформациями нижних конечностей, гипоплазией мышц с нарушением подвижности в суставах.

Среди пороков сердца преобладают дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок и среди пороков ЦНС - микро- и гидроцефалия, микрофтальмия. колобомы. Кроме того, встречается синдром гипотрофии левых отделов толстой кишки, проявляющийся вздутием живота вследствие транзиторной задержки развития левой части кишечника.

Диабетическая фетопатия включает большое количество анатомических и патофизиологических феноменов. Дети рождаются, как правило, на 35-36 неделе беременности, крупной массой 4000-6000 граммов и длиной 56-60 см. Однако, несмотря на крупную массу, у таких новорожденных детей имеются признаки недоношенности и незрелости органов и систем. Третья часть детей может родиться с признаками задержки внутриутробного развития. Это дети от женщин с СД, беременность которых осложнилась нефропатией, недостаточно коррегировался сахар во время беременности, а также от женщин, сахарный диабет у которых выявился в детском возрасте. Рождение ребенка с признаками задержки внутриутробного развития всегда является неблагоприятным признаком.

Внешний вид детей с диабетической фетопатией напоминает больных с синдромом Кушинга: лунообразное лицо. полные щеки, диспропорциональное туловище и конечности, широкая грудная клетка. Микроцефальный череп, густые темные волосы, низко расположенные деформированные ушные раковины, маленькие глубоко посаженные глаза, маленький нос и рот с хорошо очерченной каймой ryfji создают впечатление "кукольного личика". Кожные покровы имеют Характерный багровый оттенок, периорбитальный и периоральный цианоз, цианоз стоп и ладоней. Характерен гипертрихоз ушных раковин, плечевого пояса и поясничной области. Дети внешне выглядят пастозными, выявляются отеки на спине, конечностях, внизу живота.

Кардиомегалия - характерный симптом диабетической фетопатии наряду с увеличением печени, почек и надпочечников. При этом функционально

33

перечисленные органы незрелы.

Период адаптации у детей матерей с СД протекает напряженно и включает ряд нарушений.

1. Метаболические нарушения:

а) Гипогликемия - самое типичное проявление в; ранний неонатальный период, отражающее характерный для этих детей гиперинсулинизм. Гиперинсулинизм - причина развития гипогликемии уже через 1-2 часа после рождения: при этом сахар крови снижается до 2,5-2,2 ммоль/л. Начальные симптомы гипогликемии моггут быть стертыми, нехарактерными: нистагм, "плавающие" глазные яблоки, бледность, потливость, тахипноэ, тахикардия, тремор, плохое сосание, срыгивания. Все это может смениться вялостью, апатией, мышечной гипотонией, появлением приступов апноэ и нерегулярного дыхания, гипотермией, и судорогами. Склонность к гипогликемии у этих детей регистрируется на протяжении 2-3 суток. При неадекватном лечении и гипогликемия могут сохраняться до 7-10 дней.

б) Гипокальциемия - у детей матерей с СД частота гипокальциемии достигает 50 % . Тяжесть гипокальциемии коррелирует с тяжестью диабета у матери. О гипокальциемии свидетельствует снижение уровня кальция в сыворотке крови до 1,74 ммоль/л и менее. Самый низкий уровень кальция в сыворотке крови отмечается на 2-3 сутки жизни ребенка.

Наиболее типичными симптомами гипокальциемии являются гипервозбудимость, гиперестезии, тремор, мышечные подергивания, клонусы cjron. пронзительный крик, тахикардия, гипотония и тонические судороги. Диагностировать гипокальциемию можно при проведении ЭКГ по удлинении интервала Q-T более чем на 0,3 сек.

в) Гипомагниемия - регистрируется при снижении магния в сыворотке крови менее 0,62 ммоль/л. Симптоматика гипомагниемии напоминает клинику гипокальциемии: гипервозбудимость, тремор, мышечные подергивания, гипотония, остановки дыхания, а также генерализованные тонические или тонико-клонические судороги. На ЭКГ можно обнаружить инверсию зубца Т; снижение и удлинение интервала S-T или - R-R, плоский и широкий зубец Т. При длительной гипомагниемии могут возникать желудочковые экстрасистолы и тахикардия.

2. Кардиореспираторные расстройства.

а) Перинатальная асфиксия встречается у 50 % новорожденных матерей с СД. Она может быть обусловлена недоношенностью, внутриутробной гипоксией, макросомией и операцией кесарева сечения. Оказание первичной реанимационной помощи этим детям в родзале осуществляется согласно приказа № 372.

б) Болезнь гиалиновых мембран или респираторный дистресс-синдром (РДС) у новорожденных этой группы составляет около 25 % Большинство случаев РДС обусловлено преждевременными родами, задержкой

созревания сурфактантной системы легких или родоразрешением путем "планового" кесарева сечения. Дефицит сурфактанта у этих детей обусловлен гиперинсулинизмом, подавляющим действии кортизола. У детей родившихся

34

путем "планового" кесарева сечения РДС встречается в 4 раза чаще, что связано

спониженной выработкой простагландинов и увеличением сосудистого сопротивления в легких.

в) Транзиторное тахипноэ наблюдается, как правило, родившихся путем "плановой "операции кесарева сечения. Его симптомы обычно исчезают через 72 часа.

г) Кардиомиопатия регистрируется у 1/3 детей матерей с СД. Она является следствием увеличенного отложения жира и гликогена в миокарде, может привести к "застойной" сердечной недостаточности, шунтированию. Аускультативно сердечные тоны приглушены, определяется ритм «голопа», у нижнего края грудины систолический шум. На R-грамме – кардиомегалия и часто диффузный отек легких. На ЭКГ - инверсия зубца Т, смещение интервала ST выше изоэлектричеккой линии.

3. Гематологические нарушения а) Гипербилирубинемия встречается у 67 % детей матерей с СД. Желтуха

конъюгационного характера появляется на 2-3 сутки; может сохраняться до 3 - 4-х недельного возраста. Причиной недостаточности глюкоронилтрансферазной функции печени следует считать у этих детей гипогликемию, недоношенность и полицитемию. У 5,5 % детей непрямой билирубин может достигать критических цифр на 5-7 день требует заменного переливания крови.

б) Полицитемия выявляется, как правило у всех новорожденных матерей

сСД. Считается, что основной её причиной хроническая внутриутробная гипоксия и высокийуровень эритропоэтинов.

в) Тромбоз почечных вен является относительно редким осложнением и встречается у 0,5-1,5 % детей. Он обусловлен повышенной вязкостью крови, гипотонией и внутрисосудистой коагуляцией. Клинические проявления включают гематурию и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости, которую диагностируют при УЗ исследовании.

4. Эндокринные нарушения Самой частой причиной смерти новорожденных матерей с СД является острая

надпочечниковая кровоизлияниями в надпочечники, недостаточности надпочечников: адинамия, мышечная угнетение рефлексов, снижение АД, тахикардия и олигоанурия. Позже появляются признаки нарушения микроциркуляции, нитевидный пульс, рвота, анурия и кома. Острая надпочечниковая недостаточность у этих детей протекает часто молниеносно и в течение нескольких часов может привести к летальному исходу.

ОБСЛЕДОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ В УСЛОВИЯХ РОДДОМА. Лабораторные исследования.

а) Уровень гликемии необходимо контролировать сразу после рождения, а затем через 1 час, 2-4-8-12-20-24 часа. Если в течение первых суток уровень глюкозы регистрируется в пределах 3-3,5 ммоль/л то в последующие трое суток глюкозу контролируют 2-3 раза в сутки и затем определение прекращают. Следует подчеркнуть, что исследование необходимо повторить в день выписки или перевода в другое лечебное учреждение.

35

б) Уровень кальция и магния в сыворотке крови должен быть определен в возрасте 6-24-48 часов.

в) Уровень билирубина определяют по показаниям с обязательным подсчетом суточного почасового его прироста.

г) Биохимическое исследование крови: белок и фракции, мочевина, уровень К и Na, холестерин. По показаниям: щелочная фосфатаза, ACT, АЛТ, протромбиновое время и индекс.

д.) Общий анализ крови с обязательным определением гематокрита, который нужно регистрировать сразу после рождения, а также в возрасте 4 и 24 часа жизни. Затем по показаниям.

ж) Общий анализ мочи определяют в 1-ые и 3-й сутки жизни.

з) Электрокардиография показана при подозрении на кардиопатию и врожденный порок сердца.

ЛЕЧЕНИЕ.

I Оказание неотложной помощи в родблоке:

-отсасывание содержимого из полости рта сразу же после рождения головки и последующее очень тщательное отсасывание из трахеи;

-согревание ребенка;

-у незрелых новорожденных гестационного возраста 36 и менее недель для профилактики ателектазов необходимо проводить ИВЛ даже при отсутствии асфиксии, продолжительностью 20 минут.

-для профилактики дистресс-синдрома парентерально вводится гидрокортизон из расчета 5 мг/кг массы. В вену пуповины вводят препараты в зависимости от степени тяжести асфиксии. Устранение метаболического ацидоза достигается введением в вену пуповины 4 % натрия гидрокарбоната 4 - 5 мл/кг массы.

Лечение метаболических нарушений.

а) Гипогликемия: при уровне глюкозы 2,5-2,2 ммоль/л у детей матерей с СД необходимо начинать ее коррекцию путем внутривенного капельного введения 10 % глюкозы со скоростью 3-4 мл/час с помощью инфузионного насоса. Если через 3-4 часа от начала инфузии уровень глюкозы повысился до 3-3,5 ммоль/л, то переходят на инфузию 5 % глюкозы с той же скоростью. Необходимо помнить, что нельзя добиваться повышения уровня глюкозы более 5 ммоль/л в течение суток так как это будет поддерживать гиперинсулинизм у ребенка. Если уровень глюкозы у ребенка остается более 2,5 ммоль/л. то внутривенное введение глюкозы нежелательно. Таким детям назначают дополнительное питье 10 % глюкозы из расчета 10-15 мл/кг массы в сутки. Детям матерей с тяжелой формой СД глюкозу обычно приходится коррегировать в течение первых 3-х - 4-х суток жизни, пока ее уровень не установиться в пределах 2,5-3,0 ммоль/л.

б) Гипокальциемия коррегируется внутривенным введением 10 % глюконата кальция из расчета 1-2 мл/кг массы. Во избежании сердечной аритмии препарат следует вводить очень медленно и внимательно следить за появлением экстрасистолии. После введения первой дозы препарата, переходят на внутривенное капельное введение глюконата кальция в той же дозе. Уровень

36

кальция в крови определяют каждые 12 часов. Обычно гипокальциемия ликвидируется в первые 3 дня жизни.

в) Гипомагниемия - магний обычно добавляют в растворы для внутривенного введения в виде 25 % раствора сульфата магния в дозе 0,4 мл/кг массы в сутки. Уровень магния контролируют также каждые 12 часов.

Лечение кардиореспираторных нарушений Следует проводить профилактику появления РДС: сразу после рождения

ребенка помещают под источник лучистого тепла, а после обработки и оказания помощи переводят в палату интенсивной терапии. Назначается кувезный режим, температура зависит от степени зрелости ребенка и его массы. Метод оксигенации выбирают в зависимости от газового состава крови или показателей пульсоксиметрии. При РДС оксигенацию осуществляют через кислородную палатку, ППД или ИВЛ в зависимости от тяжести нарушений.

Лечение полицитемии Необходимо введение свежезамороженной плазмы из расчета 10 мл/кг

массы, а также введение микроструйно трентала 0,1 -0,2 мл/кг массы в сутки. Лечение гипербилирубинемии.

Осуществляется по общим правилам с обязательным контролем билирубина, проведением дезинтоксикационной и фототерапии. По показаниям прибегают к операции заменного переливания крови.

Острая надпочечниковая недостаточность

Проводится гормональная терапия: в первые 3-6 суток вводят Solu-Kortef из расчета 5 мг/кг массы или преднизолон 1-3 мг/кг без учета суточного циркадного ритма.

По показаниям проводят дегидратационную терапию, витаминотерапию и антибактериальную терапию.

ПРОГНОЗ.

Уровень гибели плодов высок при любом гестационном возрасте и особенно после 32 недели. Показатели неонатальной смертности этих детей в 5 раз превышают средний уровень по всем группам новорожденных.

Вероятность в дальнейшем ювенильного сахарного диабета детей, родившихся от матерей, больных СД составляет 2 %. У 1/4 детей выявляются в дальнейшем церебральные дисфункции: детский церебральный паралич, эпилепсия, судорожный синдром. У 50-и детей регистрируются функциональные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, у 1/3 - нарушения углеводного обмена; у 12-13 % детей выявляются первичные и вторичные иммунодефицитные состояния.

Диспансерное наблюдение осуществляется педиатром, эндокринологом, невропатологом, кардиологом и иммунологом.

37

ЛИТЕРАТУРА

1.Грязнова И.М., Второва В.Г. Сахарный диабет и беременность.-М.:

Медицина. 1985. - 208 с.

2.Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диабет беременные и новорожденные.- Санкт-Петербург.- Специальная литература.- 1996.-270 с.

3.Кобозева Н.В. .Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокринология/ / Ленинград.-

Медицина.- 1986. -306 с.

4.Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии// Матер. II съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. М.-Академия.- 1997.-

344с.

5.Сахарный диабет и беременность // Матер. симпозиума 28-29 ноября 1991 г. Под ред. Э.К. Айламазяна.- СПб: 1991.- с.113.

6.Тератология человека //Руководство под ред. Лазюк Г.И. - Москва. -

Медицина. - 1991. - 480 с.

7.Н.П. Шабалов "Неонатология"С.- Петербург.- 1-2 т.- 1996.

8.Г.Л. Гамелла., М.Д. Канниган // "Неонатология" - Москва.-Медицина.- 1995.-

360с.

9.Нельсон Д.М. Диабет и беременность. // Ф.Ариас: Беременность и роды высокого риска.- М.- Медицина.- 1989.- с.215-263.

10.D. Nagey, I. Gewolb, А.В. Кузнецова, Н.Л. Рыбкина. Диабетическая фетопатия: диагностика и возможности коррекции // Акуш. и гинекол.-1996.- N

3.- С. 23-24.

11.Педерсен Е. Диабет у беременной и ее новорожденный. М.-Медицина. - 1979.- 333 с.