6 курс / Эндокринология / Сахарный_диабет_и_беременность,_Иванян_А_Н_,_Козлова_Л_В_,_Гордиловская

20

недели на протяжении II и III триместров беременности. 6. Биопсия хориона, амниоцентез. кордоцентез.

При отсутствии возможности проведения УЗИ для выявления диабетической фетопатии можно пользоваться следующими критериями (Г.А. Савицкий, 1965):

-после 35 нед. беременности можно пользоваться коэффициентом, выражающим отношение величины массы тела внутриутробного плода (в кг) к сроку беременности в неделях. Чем больше коэффициент превышает 1, тем более выражен гиперинсулинизм плода.

-второй клинический признак, дающий возможность заподозрить развитие выраженного гиперинсулинизма у плода - резкое усиление его сердечной деятельности и двигательной активности при уровнях гликемии у матери в пределах 4,4-5,5 ммоль/л.

-признаком гиперинсулинизма у плода является резкое (на 100-200 %) падение инсулинопотребности у беременной в конце беременности.

Таким образом, только обследование беременных в динамике с ранних сроков беременности даст возможность правильно оценить состояние внутриутробного плода и выбрать оптимальное время и метод (родоразрешения.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ.

Исходя из особенностей течения беременности и родов сахарном диабете, разработаны следующие принципы ведения беременных страдающих сахарным диабетом:

1. Раннее выявление среди беременных скрыто протекающий клинически явных форм сахарного диабета.

2. Своевременное определение у беременных, больных сахарным диабетом, степени риска для решения вопроса о целесообразна сохранения у них беременности.

3. Строгая компенсация сахарного диабета, приводящая нормализации обменных процессов еще до беременности, в течение беременности, родов и послеродового периода.

Показатели компенсации ИЗСД:

-гликемия в течение суток от 4,4 до 8,3 ммоль/л,

-показатели липидного обмена: фосфолипиды 2,7 ммол/л, холестерин 4,8 ммоль/л, триглицериды 2 ммоль/л,

-кетоновых тел в крови < 172,2 мкмоль/л,

-отсутствие эпизодов гипогликемии.

Показатели компенсации ИНСД:

-нормальный уровень гликемии натощак,

-колебания гликемии в течение суток от 3,85 до 8,25 ммоль/

-гликированный гемоглобин < 6 %,

-отсутствие глюкозурии.

-отсутствие гипогликемии.

4.Тщательная профилактика и лечение осложнений беременности.

5.Правильный выбор срока и метода родоразрешения.

21

6.Проведение адекватных реанимационных мероприятий тщательное выхаживание новорожденных.

Обязательно постоянное диспансерное специализированное наблюдение за беременными, больными сахарным диабетом (в условии амбулатории и в стационаре). В дальнейшем – специализированная педиатрический контроль за потомством.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ:

1.Все женщины детородного возраста, больные СД или имеющие факторы риска к развитию этого заболевания, должны быть взят особый диспансерный учет.

2.Планирование семьи у этой категории больных должно включать:

- совместную консультацию врача акушера-гинеколога женской консультации, терапевта, эндокринолога, окулиста, нефролога, генетика для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

- для подготовки к беременности проводится лечение СД. обязательна госпитализация в стационар для обследования и достижения полной компенсации заболевания:

* компенсация СД до стабильной нормогликемии (натощак сахар - 5,5 ммоль/л, после нагрузки - 7,8 ммоль/л) в течение 2-3 мес. до беременности.

* санация, лечение урогенитальной инфекции, лечение сосудистых осложнений - лазерокоагуляция при ретинопатии.

* обучение в школе диабета.

-женщинам, имеющим противопоказания для временности, необходимо широко применять методы контрацепции. Оральные контрацептивы могут ухудшать течение СД - повышать уровень сахара в крови, что требует увеличение вводимой дозы инсулина, изменяют липопротеидный спектр. Допускается применение пероральных препаратов (трехфазных, гестагенсодержащих), однако при сосудистых осложнениях они противопоказаны.

Методом выбора у больных сахарным диабетом является применение внутриматочной контрацепции. В связи со склонностью данной категории больных к гнойно-септическим заболеваниям рекомендуют обрезать нити ВМК.

3.При наступлении беременности у женщин, больных СД, врач должен обсудить вопрос о прерывании беременности. При отказе от него необходимо информировать больную о существовании опасности наследственной передачи диабета, патологического течения беременности и нарушений развития плода, а также о возможности появления необходимости прерывания беременности на различных ее сроках при наличии жизненных показаний со стороны больной.

4.При установлении беременности женщина, страдающая СД, должна быть немедленно направлена в стационар. Повторная госпитализация производится на 20-24-й нед. и 32-34-й нед. При выявлении осложнений в течении беременности или сопутствующих заболеваний госпитализация больной осуществляется немедленно.

5.Беременные с впервые выявленным диабетом срочно направляются в

22

стационар.

6.Амбулаторное наблюдение за беременной, больной сахарным диабетом, проводится совместно эндокринологом и акушером.

7.Необходимо строго учитывать прибавку массы тела, динамику артериального давления, следить за анализом мочи, высотой стояния дна матки

иокружностью живота в связи со склонностью беременных с сахарным диабетом к развитию гестоза и многоводия.

8.Учитывая большую подверженность беременных, страдающих СД. урогенитальной и интеркурентной инфекции, необходимо систематически проводить термометрию беременных, следить за анализами крови, мочи, брать влагалищные мазки, делать посевы на флору отделяемого из шейки матки, влагалища, мочи, определять чувствительность возбудителей к антибиотикам.

9.Проводить профилактику осложнений беременности и своевременную санацию очагов хронической инфекции, при выявлении патогенной флоры или заболевания - сразу же начинать лечение.

10.При возникновении осложнений беременности или урогенитальной инфекции - срочная госпитализация в стационар.

11.В 14-18 нед. показано определение в крови альфа-фетопротеина. ЗАДАЧИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ:

I. Выявление беременных со скрыто протекающими и клинически явными Формами сахарного диабета проводится поэтапно:

1 этап включает:

1)выявление беременных с повышенной по сахарному диабет) степенью риска (сведения, полученные при изучении анамнезе беременной, семейного анамнеза, отягощенное течение предыдущих беременностей - роды плодом массой > 4,5 кг или повторное рождение детей с массой 4 кг и более, уродства плода, гибель плодов неясной этиологии и наличие у них гиалиновых мембран, повышенная склонности к таким осложнениям как многоводие, гестоз, бактериурия, невынашивание, появление при предыдущей беременности жалоб на слабость, жажду, зуд, полиурию и т.д.

2)те же осложнения, но выявленные при настоящей беременности,

3)данные лабораторного исследования - выявление глюкозури (>0,5 %). При выявлении одного или нескольких симптомов беременную относят в

группу риска по сахарному диабету.

На 2 этапе, проводится исследование уровня сахара в крови натощак и содержание сахара в суточной моче. При содержании сахара >100 мг% или 5.5 ммоль/л и глюкозурии ставится диагноз - сахарный диабет.

3 этап обследования проводится при нормогликемии и глюкозурии: определяется толерантность к углеводам. Для этого применяется глюкозотолерантный тест - 3 дня обычная диета (накануне последний прием пищи не раньше 16 и не позже 10 часов перед проведением пробы). Определяют содержание сахара в крови натощак, утром, затем через 30, 90, 120, 180 мин после нагрузки 50-100 г глюкозы в 250 мл воды. В этот же день исследуется суточная моча на сахар.

В норме натощак сахар в крови не >5,5 ммоль/л, подъем содержания

23

глюкозы через 1 час после нагрузки 9,9 ммоль/л, через 2 часа не > 7,15 ммоль/л. К диабетическому типу относятся кривые, при которых на фоне нормального содержания сахара натощак, через 1 час после нагрузки пик > 9,9

ммоль/л. а через 2 часа - > 7,15 ммоль/л.

Диабетический тип кривой свидетельствует о наличии скрытого диабета. Рекомендуется проводить не менее 2 исследований.

Появление сахара в моче беременной может быть обусловлено снижением порога проходимости почек для сахара - глюкозурия беременных. Необходимо наблюдение в ж/к. но обязательно исследование крови и мочи на сахар в 3 триместре беременности и в течение 1 года после родов.

II. Организация диспансерного учета и__наблюдения за проживающими на участке больными сахарным диабетом детородного возраста.

1)Выявление до наступления беременности женщин с сахарным диабетом и противопоказаний для беременности. применение контрацепции.

Противопоказания к сохранению беременности при сахарном диабете:

- наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета (ретинопатии, интеркапиллярного гломерулосклероза с почечной недостаточностью и гипертензией),

- наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета, - наличие диабета у обоих супругов, - сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери ухудшает

прогноз для плода, - сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких

(обострение процесса), - наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным е время

беременности диабетом повторных случаев гибели и рождения детей с аномалиями развития.

2)Санация заблаговременно больных (до беременности), которые не противопоказана беременность (отделение эндокринологии, офтальмологии, невропатологии, нефрологии, медико-генетическая консультация).

Необходимо обеспечить полную нормализацию обменных процессов больных еще до наступления беременности.

III. Ведение беременности у больных сахарным диабетом.

Беременные с повышенной по сахарному диабету степенью риска, но с нормальной толерантностью к углеводам и неосложненным акушерским анамнезом могут находиться под диспансерным наблюдением женской консультации и эндокринолога (терапевта).

Амбулаторное наблюдение за беременными - 2 раза в месяц первую половину беременности, 1 раз в неделю - во вторую. Наблюдение ведут совместно - акушер-гинеколог и эндокринолог.

Беременных с вновь выявленным (гестационным) диабетом необходимо госпитализировать в эндокринологическое и специализированноепо диабету акушерское отделение для дополнительного обследования, выработки необходимой дозы инсулин проведение курса профилактического лечения.

Стационарное лечение беременных, больных сахарным диабетом, и

24

отсутствии у них акушерских осложнений и при сроке беременности 20 нед. целесообразно проводить в эндокринологических отделение (для компенсации диабета), а со 2-ой половины беременности необходимо госпитализировать их в наиболее квалифицированное акушерское отделение на базе многопрофильной больниц

ЗАДАЧИ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СТАЦИОНАР:

Первая госпитализация проводится на ранних стадиях беременности. Цели первой госпитализации:

1.Клиническое обследование беременной для установления формы, стадий сахарного диабета, выявления осложнений, сопутствующих заболеваний, определения степени риска и целесообразности сохранения беременности.

2.Выработка оптимальной для беременной дозировки инсулина.

3.Выявление и лечение акушерской патологии.

4.Обследование фетоплацентарного комплекса: УЗИ матки для контроля за развитием зародыша и плода, при возможности определение в моче ХГ, суммарных эстрогенов или эстриола, прегнандиола, а в крови – эстрадиола, эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена, АФП, ХГ.

5.Консультация генетика, пренатальная диагностика (биопсия хориона) при наличии в анамнезе привычного невынашивания в ранние сроки, рождения детей с врожденными пороками у женщин с компенсированным СД или перинатальной гибели детей, без выявления причин у них.

6.Проведение курса профилактического лечения.

Курс профилактического лечения:

а) оксигенотерапия, антигипоксанты (рибоксин, АТФ)

б) витаминотерапия (вит. гр. В, рутин, аскорбиновая кислота, вит. Е) в) терапия липотропными веществами (липоевая кислота, метионин). г) дезагреганты (трентал, курантил)

д) седативные средства Повторная госпитализация проводится во 2-й половине беременности

(при 20-24 нед.), а при ухудшение течения СД или появлении осложнений беременности - в любом сроке.

Ее задачи:

1.Подбор дозы инсулина, так как в этот период часто меняется потребность в нем, оценка в динамике течения СД.

2.Выявление и лечение появившихся осложнений беременности и сопутствующей патологии.

3.Обследование биофизического профиля плода (УЗИ - оценка развития плода и его массы, выявление пороков его развития, определение объема околоплодных вод и состояния плаценты).

4.Оценка состояния фетоплацентарного комплекса (окситоциназа и щелочная фосфатаза, плацентарный лактоген, эстрадиол. эстриол, АФП в крови, в моче - эстриол).

5.Проведение курса профилактической терапии (антиоксиданты, антигипоксанты, антиагреганты, витаминотерапия, эссенциале и др.)

26

-нарастание явлений ангиопатий у беременных с СД. проявляющееся в виде свежих множественных кровоизлияний в глазное дно при любом сроке беременности,

-нарастание явлений интеркапиллярного гломерулосклероза (особенно при наличии гестоза при любом сроке беременности) и появление почечной недостаточности,

-тяжелый гестоз,

-отсутствие биологической готовности шейки матки к родам, рубцы на матке, отягощенный акушерский анамнез, первородящие старшего возраста, мертворождения в прошлом,

-анатомически узкий таз,

-предлежание плаценты,

-прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути и сроке беременности не менее 36 нед. (при условии исключения врожденных уродств плода),

-тазовое предлежание,

-крупный, гигантский плод.

Частота кесарева сечения при СД велика (22-62 %) и имеет тенденцию к

росту

Подготовка к операции предусматривает:

-устранение кетонурии, уровень сахара крови не должен превышать 8 ммоль/л,

-накануне операции беременные должны оставаться на ранее подобранной дозе инсулина.

-в день операции больную не кормят и не вводят инсулин,

-во время операции при гликемии < 8 ммоль/л инсулин не вводят, при гликемии > 8 ммоль/л коррекцию проводят простым инсулином короткого действия,

-на 4-5 сутки послеоперационного периода больную переводят на препараты пролонгированного действия.

Консервативный метод родоразрешения - представляет собой медикаментозное родовозбуждение при оптимальном сроке беременности 3637 нед. При сахарном диабете биологическая готовность к родам часто запаздывает из-за недостаточной компенсации СД. Поэтому целесообразно с 35-36 нед. начинать подготовку к родам, особенно при досрочном прерывании беременности. Применяют спазмолитики, эстрогены, инфузии сигетина (100200 мг) с изотоническим раствором натрия хлорида, местно - простагландины.

Осложнения родов:

-несвоевременное излитие околоплодных вод.

-отсутствие биологической готовности к родам к началу появления регулярных схваток.

-аномалии родовой деятельности.

-в связи с наличием крупных размеров плода возможна диспропорция между размерами таза и плода.

-травматизм мягких родовых путей,

27

-дистоция плечиков, затрудненное рождение плечевого пояса,

-родовой травматизм плода: внутричерепные кровоизлияния, парезы периферических нервов и переломы костей.

-угрожающая и начавшаяся асфиксия, связанная со значительной функциональной незрелостью плода.

При ведении родов через естественные родовые пути необходимо учитывать особенности родового акта при сахарном диабете:

1. Ограниченные энергетические ресурсы обуславливают упорную слабость родового акта, поэтому общая продолжительность родов не должна превышать 8-10 часов, если больше, то решить вопрос о КС.

2. Исходно высокая степень риска у потомства резко возрастает в родах, в связи с чем необходимо тщательно следить за состоянием плода, проводить профилактику асфиксии.

3. В родах нарастает тяжесть гестоза.

4. В родах развивается декомпенсация диабета (боль, утомление, мышечная работа, эмоциональная нагрузка).

Принципы ведения родов:

1.Необходима заблаговременная тщательная многодневная подготовка к родам. При отсутствии эффекта - показано КС.

2.При готовых родовых путях - родовозбуждение начать с амниотомии, стимуляция окситоцином, простагландинами через 1-1.5 часа, в родах широко применять спазмолитики, не затягивать безводный промежуток, так как возможно КС.

3.При несвоевременном излитии околоплодных вод, а также при родовозбуждении со вскрытием плодного пузыря сразу начинается лечение антибиотиками (ампициллин по 500 тыс. ЕД через 4 часа в/м или в/в или эритромицин по 500 тыс. ЕД каждые 6 часов). Выбор антибиотиков определяется микрофлорой половых путей.

4.Для предупреждения вторичной слабости при 5-6 см раскрытия (если не предполагается КС) предоставляется сон-отдых.

5.В родах - тщательный контроль за состоянием матери и плода, профилактика гипоксии, по показаниям - гипотензивная терапия, кардиомониторное наблюдение в родах.

6.Для профилактики тяжелой декомпенсации диабета необходимо регулярно исследовать сахар (через 3-4 часа), коррегировать его уровень дробными дозами инсулина или введением глюкозы, при затянувшихся родах вводится сода, чтобы предупредить развитие кетоацидоза.

7.При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастания внутриутробной гипоксии плода показано КС.

8.Во II периоде родов при СД часто отмечается слабость потуг, затрудненное выведение плечевого пояса. Для профилактики этого осложнения

вконце I периода показано введение окситоцина до рождения ребенка. При появлении симптомов гипоксии, слабости потуг производится эпизиотомия, применяются акушерские щипцы.

28

9.Важно не форсировать выведение головки плода. У детей с типичными проявлениями диабетической фетопатии сравнительно небольшая головка рождается легко, а обширный плечевой пояс с трудом совершает поворот. Вызванные этим затруднения при рождении ллечиков часто приводят к тяжелой травме ребенка или даже его гибели. Поэтому чем ниже опустятся плечики плода до рождения головки, тем благоприятнее исход родов для новорожденного. В случае затруднения при рождении плечевого пояса нужно без промедления, лучше в условиях эпизиотомии, идти на освобождение задней ручки, даже с опасностью ее травмы, а не пытаться извлечь плод за головку.

10.При ведении родов необходимо присутствие эндокринолога для определения инсулинотерапии на основании систематического контроля за уровнем гликемии каждые 2-3 часа. Тактика инсулинотерапии должна носить индивидуальный характер, не допускающий развития у роженицы гипо- и гипергликемических состояний.

Обезболивание родов при сахарном диабете У рожениц с СД необходимо использовать адекватное

анестезиологическое пособие. При неосложненном течении родов оптимально применять закись азота в сочетании с пипольфеном или димедролом. Хороший эффект оказывает нейролептанальгезия (фентанил в сочетании с дроперидолом).

При наличии у рожениц с СД нефропатии, аномалий родовой деятельности показано применение фторотана методом аутоанальгезии.

При наиболее тяжелых формах сахарного диабета и наличии осложнений беременности и родов целесообразна длительная перидуральная анестезия. Она показана также при абдоминальном родоразрешении в случаях недоношенной беременности, внутриутробной гипоксии плода, гестозах. Перед операцией назначаются холинолитики (атропин или метацин), вводный наркоз осуществляется с помощью виадрила. а для мышечной релаксации используются деполяризующие мышечные релаксанты (листенон, миорелаксин, дитилин).

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА. Ведение последового и послеродового периодов проводится по общим принципам, но с учетом более высокого процента у этой категории больных травматизма в родах, повышенной склонности к послеродовой инфекции, гипогалактии. В связи с этим целесообразно более широкое и заблаговременное применение при сахарном диабете антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. В первые дни после родов, особенно при абдоминальном родоразрешении, в связи со снижением уровня гликемии дозу вводимого инсулина, как правило, уменьшают в 2-3 раза. В первые дни послеоперационного периода применяют простой инсулин. Значительная лабильность обменных процессов в это время требует проведения ежедневного и тщательного контроля за уровнем гликемии, так как через 2-4 дня содержание сахара в крови больных начинает быстро увеличиваться, в связи, с чем требуется соответствующее увеличение дозы инсулина.

Выписка из стационара возможна после коррекции гликемии и подбора

29

необходимой дозы инсулина. Как правило, к 7-10 дню после родов необходимые дозы инсулина соответствуют таковым до беременности.

ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Терапия кетоацидоза

1.Вводят простой инсулин, увеличивая его дозу в 1.5-2 раза, дробно, не менее 4-5 раз. Если больная не получала инсулин, назначается 6-10 ЕД 5 раз.

2.Исключают из пищи жиры, увеличивают количество легкоусвояемых углеводов, лучше в виде фруктозы - мед по 1 чайн. л. 4-5 раз в день. Добавляют ксилит по 1 чайн. л. 4-5 раз в день, продукты, содержащие липотропные вещества - обезжиреный творог, овсяную кашу, боржоми, 4 % раствор гидрокарбоната натрия. Диету без жиров назначают в течение 7-10 дней.

3.При тошноте - промывание желудка, содовые клизмы, ингалации кислорода.

4.Рекомендуют вводить сердечные средства, кокарбоксилазу, витамин В12. глутаминовую кислоту.

Терапия прекомы и гипергликемической комы А. Начальная терапия (в течение 6 часов).

1.Инсулинотерапия (инсулин короткого действия):

а) режим больших доз: 50-100 ЕД в/в + 50-100 ЕД п/к. затем по 25-100 ЕД каждые 2 часа п/к или в/м, или 10% значения исходного сахара крови (1/2 дозы

в/в и 1/2 дозы п/к), затем каждые 2 часа дозу увеличивают до 12 ЕД/час, б) режим малых доз: 16-20 ЕД в/м, затем 6-8 ЕД каждый час в/м или в/в.

капельно. Если сахар крови через 2 часа не уменьшается, то дозу увеличивают до 12 ЕД/час.

2. Регидратация.

Если осмолярность крови нормальна, то вводят физиологический раствор в количестве 0.5-1 л/час до уменьшения признаков дегидратации, затем по 0,5 л/час в/в.

При повышении осмолярности крови вводят 0,45 % раствор хлорида натрия в аналогичных дозах до нормализации показателей крови, после чего гипотонический раствор заменяют изотоническим.

3.При снижении рН до 7,0 вводят 2,5 % раствор гидрокарбоната натрия в дозе 100 мг-экв/час (1 мг-экв /л 0,072 г) и прекращают его введение при рН=7,0. На каждые 100 мг-экв гидрокарбоната натрия требуется введение 13-20 мг- экв/10-15 мл 10 % раствора хлорида калия (1 мг-экв KCL = 0,054 г).

4.Для предупреждения гипокалиемии в/в вводят хлорид калия в дозе 7 мг-экв/час (14 мл 10 % раствора), если уровень калия в сыворотке крови 5 мгэкв/л, или 13-20 мг-экв /7-10 мл 10 % раствора в час, если уровень его меньше 5 мг-экв/л.

5.Исследование сахара крови проводить каждые 2-3 часа.

В. Последующая терапия

1.Продолжить лечение инсулином короткого действия до уменьшения уровня гликемии до 13,87 ммоль/л.

2.Продолжить в/в введение изотонического или гипотонического раствора хлорида натрия (под контролем осмолярности крови) 0.5 л/час (за