6 курс / Эндокринология / Основы_детской_и_подростковой_гинекологии_и_андрологии_С_В_Рищук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Образования «Северо-Западный государственный медицинский Университет имени И.И.Мечникова»

Кафедра акушерства и гинекологии имени С.Н. Давыдова

С.В. Рищук, В.Е. Мирский, Е.И. Кахиани, Т.А. Дудниченко, Н.С. Сафина, М.Ф. Ипполитова

ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ

ГИНЕКОЛОГИИ И АНДРОЛОГИИ

Учебное пособие

Санкт – Петербург

2017

УДК 618.2/.4-053.71 ББК 57.3 О-75

Основы детской и подростковой гинекологии и андрологии: учебное пособие для врачей /

Рищук С.В., Мирский В.Е., Кахиани Е.И., Дудниченко Т.А., Сафина Н.С., Ипполитова М.Ф. - СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2017. - 224 с.

Авторы:

профессор кафедры акушерства и гинекологии им. С. Н. Давыдова СЗГМУ им. И. И. Мечникова док. мед. наук С. В. Рищук; профессор кафедры акушерства и гинекологии им. С. Н. Давыдова СЗГМУ им. И. И. Мечникова док. мед. наук В. Е. Мирский;

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии им. С. Н. Давыдова СЗГМУ им. И. И. Мечникова д-р мед. наук, профессор Е. И. Кахиани; доцент кафедры акушерства и гинекологии им. С. Н. Давыдова СЗГМУ им. И. И. Мечникова канд. мед. наук Т. А. Дудниченко;

доцент кафедры акушерства и гинекологии им. С. Н. Давыдова СЗГМУ им. И. И. Мечникова канд. мед. наук Н. С. Сафина; доцент кафедры акушерства и гинекологии им. С. Н. Давыдова СЗГМУ им. И. И. Мечникова канд. мед. наук М. Ф. Ипполитова;

Рецензент:

профессор кафедры акушерства и гинекологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова д-р мед. наук

А. Г. Савицкий.

В пособии отражены современные подходы по диагностике основных гинекологических и андрологических заболеваний детского и подросткового возраста. Представлена стандартизация подходов по своевременному оказанию медицинской помощи детям и подросткам с гинекологической и андрологической патологией с целью профилактики возникновения репродуктивных нарушений в детородном возрасте.

Пособие предназначено для врачей акушеров-гинекологов, детских урологов-андрологов, врачей подростковых центров, педиатров.

Утверждено в качестве учебного пособия Методическим советом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, протокол №2 от 12 мая 2017 г.

© Коллектив авторов, 2017 © Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2017

СОДЕРЖАНИЕ

I. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА.

1.ДИСМЕНОРЕЯ У ДЕВУШЕК.

2.ОБИЛЬНЫЕ МЕНСТРУАЦИИ В ПУБЕРТАТНОМ ПЕРИОДЕ.

3.ДИСФУНКЦИЯ ГИПОТАЛАМУСА С НАРУШЕНИЯМИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ПОДРОСТКОВ.

4.НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ.

4.1.Преждевременное половое созревание.

4.2.Гипофункция половых желез.

4.2.1.Гипогонадизм

4.2.2.Задержка полового развития.

5.СИНДРОМ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ.

6.ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ВЛАГАЛИЩА И МАТКИ У ДЕВОЧЕК.

7.ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА У ДЕВОЧЕК.

8.ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ДЕВОЧЕК.

9.ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

II. АНДРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗ-

РАСТА.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ АНДРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

2.НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ.

2.1.Заболевания полового члена.

2.2.Аномалии мочеиспускательного канала.

2.3.Заболевания мошонки, семявыносящего протока и семенного канатика.

2.4.Заболевания придатка яичка.

2.5.Заболевания (аномалии) яичек.

2.6.Гипофункция половых желез

2.6.1.Гипогонадизм.

2.6.2.Задержка полового развития.

2.7.Варикоцеле.

3.ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У МАЛЬЧИКОВ И ПОДРОСТКОВ.

I. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА.

1. ДИСМЕНОРЕЯ У ДЕВУШЕК

Дисменорея — нарушение менструаций, включающее широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных, психических и эмоциональных отклонений, ведущее проявление которых

— болевой синдром. Синонимы: альгоменорея, альгодисменорея.

Эпидемиология. Приводимая в публикациях частота дисменореи варьирует от 43 до 90%. У 45% девушек наблюдают дисменорею тяжёлой формы, 35% больных страдают дисменореей средней степени тяжести и лишь 20% пациенток — лёгкой степени.

Профилактика. Своевременное выявление и лечение ВЗОМТ у девушек.

Скрининг. Учёт жалоб и клинико-анамнестических особенностей у девушек с болезненными менструациями на профилактических осмотрах и при первичном обращении к гинекологам и педиатрам, помогающий своевременно установить диагноз дисменореи.

Классификация. Выделяют первичную (эссенциальную, идиопатическую, функциональную) и вторичную (приобретённую, органическую) дисменорею.

Классификация по скорости прогрессирования процесса:

компенсированная дисменорея — выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций на протяжении времени не изменяются;

декомпенсированная дисменорея — у пациенток отмечают нарастание интенсивности боли с каждым годом.

Этиология.

Первичная дисменорея — циклический патологический процесс, возникающий с менархе или через 1,5-2 года после установления овуляторных циклов. Обязательный атрибут функциональной дисменореи — отсутствие органической патологии со стороны половых органов.

Вторичная дисменорея может быть вызвана следующими заболеваниями и состояниями:

наружный и внутренний генитальный эндометриоз;

пороки развития матки и влагалища;

воспалительные заболевания придатков и самой матки;

миома матки;

опухоли матки и её придатков;

спаечный процесс в малом тазу и т.д.

Патогенез. Считают, что в патогенезе дисменореи основное значение принадлежит врождённому или приобретённому нарушению синтеза и обмена эйкозаноидов. Накапливающиеся вследствие усиленного образования или замедленной деградации ПГ и тромбоксаны вызывают нарушение сократительной деятельности миометрия, приводя к спастическим сокращениям матки. В этих условиях происходит перенасыщение миофибрилл и мышечных клеток эндотелия биологически активными веществами и ионами кальция. Развивающаяся при этом стойкая дистония миометрия последовательно обуславливает нарушение маточного кровотока, ишемию матки и формирование стойкой боли.

В настоящее время обсуждают также гормональную теорию возникновения дисменореи, согласно которой дисменорея объясняется чрезмерным действием эстрогенов при недостаточном количестве прогестерона.

Клиническая картина. Основное клиническое проявление дисменореи — циклически появляющиеся во время менструации боли внизу живота. Ежемесячное ожидание боли отражается на общем самочувствии, эмоциональной и психической деятельности девушек.

Первичная дисменорея появляется, как правило, через 1,5-2 года после менархе, т.е. совпадает со временем установления овуляторных циклов.

Болезненные менструации у девочек часто сопровождаются различными нарушениями менструального цикла и ПМС. Каждая вторая девушка страдает нейропсихической, каждая пятая - цефалгической или кризовой формой ПМС.

Нередко дисменорее сопутствуют следующие экстрагенитальные заболевания и состояния:

вегетативно-сосудистая дистония;

пролапс митрального клапана;

дискинезия желчевыводящих путей, миопия;

сколиоз;

плоскостопие.

Степень тяжести дисменореи определяют по критериям, разработанным в 1996 году Делигеороглу Э., Арвантинос Д.И. (табл. 1).

Таблица 1. Критерии тяжести дисменореи.

Диагностика. Диагноз дисменореи может быть установлен на основании результатов комплексного клинико-лабораторного обследования, позволяющего исключить различные причины болей внизу живота, не связанные с менструацией.

Анамнез. Клинико-анамнестические особенности позволяют уточнить время возникновения, продолжительность болей, цикличность болей, связь их возникновения с менструальным циклом. Выявлена прямо пропорциональная зависимость тяжести дисменореи от социального положения, характера и условий труда. При опросе больных можно выявить семейные случаи дисменореи — наличие дисменореи у матери или у ближайших родственниц.

Физикальное обследование. Изучение вегетативного статуса и психо-эмоциональных особенностей пациентки помогает определять различные типы реагирования на боль у разных девушек (необходимо оценивать вегетативный статус пациентки: симпатический, парасимпатический, смешанный).

Преобладание симпатического вегетативного тонуса. Девушки жалуются не только на болезненные ощущения, но и на интенсивную головную боль по типу мигрени, тошноту, повышение температуры тела с ознобом или внутренней дрожью, чувство жара, потливость и появление красных пятен на шее в виде «сосудистого ожерелья», боли в сердце и сердцебиения, общую слабость и головокружение, нарушение работы кишечника (кишечные колики за счёт спазма артериол и запоры) и учащение мочеиспускания (за счёт расслабления изгоняющей мышцы). Отмечают бледность кожных покровов и акроцианоз, расширение зрачков, возможны симпато-адреналовые кризы. Нередки нарушения сна, вплоть до бессонницы. Изменение настроения характеризуется внутренней напряжённостью и тревогой, неуверенностью, навязчивыми страхами, пессимизмом, вплоть до развития депрессии.

Преобладание парасимпатического типа реагирования на менструальную боль. В момент приступа болей у девушек часты рвота и повышенное слюноотделение, уменьшение ЧСС, повышенная зябкость и бледность кожных покровов, приступы удушья, возможны судороги и обмороки, особенно в душных помещениях. Больные жалуются на заметную прибавку массы тела накануне менструации, отёки лица и конечностей, появление зуда или аллергических реакций, вздутие

живота и поносы. Отмечают понижение температуры тела и АД, снижение работоспособности, сонливость, сужение зрачков, появление пассивно-оборонительных поведенческих реакций.

Смешанные вегетативно-эмоциональные реакции, выявляемые у большинства современных девушек. Наиболее тяжело менструации протекают у астенизированных девушек с психопатическими личностными особенностями. Нейровегетативные проявления в этой группе больных также имеют смешанные черты: одышка и аэрофагия, приступы удушья («ком в горле»), слабость, понижение температуры тела и неустойчивость АД, повышенное утомление, боли в сердце и головные боли, усугубляющиеся во время мучительного, изнуряющего приступа дисменореи. Астенизация ЦНС проявляется ипохондрией, обидчивостью и плаксивостью, приступами раздражительности и агрессивности, сменяющимися подавленностью и апатией, ощущениями тревоги и страха, нарушениями глубины и продолжительности сна, непереносимостью звуковых, обонятельных и, в ряде случаев, вкусовых раздражителей.

Объективное исследование. Характерны множественные проявления дисплазии соединительной ткани.

Изменения кожных покровов:

сосудистые сети на груди, спине, конечностях за счёт тонкой кожи;

повышение растяжимости кожи (безболезненное её оттягивание на 2-3 см в области тыла кисти, лба);

геморрагические проявления (экхимозы и петехии при пробах «щипка» или «жгу-

та»);

внутрикожные разрывы и полосы растяжения (стрии),

симптом «папиросной бумаги» (остающиеся на местах ссадин, ран, ветряной оспы участки блестящей, атрофированной кожи).

При осмотре, кроме того, выявляется варикозное расширение вен (функциональная недостаточность клапанов, нарушение кровотока).

Скелетные аномалии, наиболее частые у девушек с дисменореей:

долихостеномелия (удлинение и уточнение конечностей);

о деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная);

патология позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина);

патология конечностей (арахнодактилия, гипермобильность суставов, искривление конечностей, плоскостопие).

Симптомы магниевого дефицита, поражение висцеральных органов:

диффузные абдоминальные боли вследствие желудочно-кишечных спазмов;

тошнота, рвота, изжога;

запоры, сменяющиеся диареей;

снижение выработки инсулина поджелудочной железой и повышение риска сахар-

ного диабета;

ларинго- и бронхоспазм;

спастические сокращения матки.

Лабораторно-инструментальные методы исследования.

При ведении больных с дисменореей большую клиническую значимость приобретают диагностические приёмы, позволяющие распознать заболевание, маской которого явились болезненные менструации.

Первый среди этих приёмов - проба с НПВС, оказывающими антипростагландиновый эффект. В помощь врачу предлагается широкий спектр ЛС подобного механизма действия: ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен, напроксен, диклофенак, кетопрофен, пироксикам и их аналоги.

Схема проведения пробы. Пациентке предлагают самостоятельно оценить выраженность болевых ощущений по 4-балльной системе на фоне 5 дневного приёма НПВС, где 0 баллов — отсутствие, а 3 балла — максимум выраженности боли. Для более точной оценки боли на шкале обезболивающего эффекта НПВС предусмотрены десятичные значения. Не возбраняется использование классической визуально аналоговой шкалы с распределением делений от 0 до 10 баллов. Первые, исходные значения на шкале интенсивности боли, пациентке предлагают фиксировать при появлении сильно раздражающих, но ещё переносимых болевых ощущений, приближенных к максимуму шкалы. Динамику изменения боли в первый день пробы оценивают через 30, 60, 120 и 180 минут после приёма первой таблетки, а затем - каждые 3 часа перед приёмом следующей таб-

летки до наступления сна. В последующие 4 дня больной предлагают принимать препарат по 1 таблетке 3 раза в день, оценивая выраженность боли однократно в утренние часы. Врачебную оценку обезболивающего эффекта препарата целесообразно производить сразу, т.е. на 6-й день пробы. Наряду с последовательным заполнением болевой шкалы, пациенткам предлагают параллельно фиксировать переносимость препарата и особенности веге- то-невротических и психоэмоциональных проявлений дисменореи.

Быстрое снижение выраженности боли и сопутствующих проявлений дисменореи в первые 3 ч после приёма ЛС с сохранением положительного эффекта в последующие дни позволяет с высокой степенью достоверности определить, что причина дисменореи — функциональная гипер-

простагландинемия.

Сохранение, а в ряде случаев и усиление болей, несмотря на продолжение приёма НПВС, на 2-3-й день обильной менструации с последующим ослаблением их интенсивности к 5-му дню пробы более характерно для пациенток с дисменореей, обусловленной эндометриозом генита-

лий.

В случаях, когда после приёма первой таблетки девушка указала на закономерное уменьшение интенсивности боли, а при дальнейшем выполнении пробы отметила сохранение болезненных ощущений до конца приёма препарата, можно предположить наличие ВЗОМТ как основной причины дисменореи.

Отсутствие обезболивающего эффекта НПВС на протяжении всей пробы, в том числе и после первой таблетки, позволяет предположить недостаточность или истощение противоболевых компонентов системы ноцицепции. Подобное состояние наблюдают при пороках гениталий, связанных с нарушением оттока менструальных выделений, а также при дисменорее, обусловленной нарушениями обмена лейкотриенов или эндорфинов.

Гинекологическое исследование и взятие бактериологического материала позволяет ис-

ключить инфекционный фактор как возможную причину хронических воспалительных процессов в органах малого таза и, соответственно, одного из вариантов вторичной дисменореи.

УЗИ сердца и определение уровня сывороточного магния. Учитывая, что более чем у по-

ловины больных дисменореей выявляются стигмы врождённой дисплазии соединительной ткани, обусловленной дефицитом внутриклеточного магния (сколиозы, пролапс митрального клапана, миопия, деформации грудной клетки), целесообразно включить в комплекс обследования девушек

сдисменореей УЗИ сердца и определение уровня сывороточного магния. Согласно имеющимся данным, у 70% больных с дисменореей пубертатного периода выявляется выраженная гипомагниемия.

Определение содержания эстрогенов и прогестерона в дни, предшествующие ожидаемой менструации (23-25-й дни при 28-дневном менструальном цикле). Сопоставление изученных параметров позволяет выявить важные закономерности развития дисменореи у девушек.

Убольных с лёгкой степенью дисменореи стероидный профиль, как правило, характеризуется нормальным соотношением эстрадиола и прогестерона, а особенность реагирования вегетативной нервной системы - смешанный вариант вегетативного обеспечения. Электроэнцефалографические данные у подобных больных свидетельствуют о преобладании общемозговых изменений

спризнаками дисфункции мезодиэнцефальных и стрио-паллидарных структур мозга.

Упациенток с дисменореей средней степени выраженности стероидный профиль характеризуется чаще классическим вариантом НЛФ - нормальной продукцией эстрадиола, которая не компенсируется соответствующим влиянием прогестерона во второй фазе менструального цикла. В этой группе преобладают, как правило, больные с множественными проявлениями перераздражения симпатического тонуса вегетативной нервной системы. Электроэнцефалограмма больных отражает общемозговые изменения с признаками дисфункции срединно-стволовых структур мозга.

Убольных с тяжёлой дисменореей уровень эстрадиола выше нормы, притом, что содержание прогестерона может соответствовать нормативам лютеиновой фазы менструального цикла. У подобных больных в клинике дисменореи помимо боли преобладают признаки парасимпатического влияния вегетативной нервной системы, проявляющиеся на электроэнцефалограмме общемозговыми изменениями с признаками дисфункции диэнцефально-стволовых структур мозга.

Анализ результатов пробы, дополненный знаниями об электрофизиологическом состоянии мозга (электроэнцефалография) и особенностях вегето-невротических и психо-эмоциональных ре-

акций, позволяют врачу уже на амбулаторном приёме решить вопрос о виде лечебного воздействия и обеспечить достаточно стойкий положительный эффект лечения дисменореи.

Лапароскопия и гистероскопия должны производиться только по показаниям и в условиях стационара (при подозрении на наличие внутреннего или наружного эндометриоза, полипа эндометрия, внутриматочных синехий; для уточнения состояния внутренних половых органов при длительном течении ВЗОМТ в анамнезе).

Дифференциальная диагностика.

Дисменорея может быть одним из самых ранних симптомов пороков развития матки и влагалища, сопровождающихся односторонней задержкой оттока менструальной крови (замкнутый добавочный рог матки или замкнутое влагалище). Характерные признаки последних - начало дисменореи с менархе, прогрессирующее нарастание болей как по выраженности, так и по продолжительности, с максимумом их интенсивности через 6-12 мес, сохранение одной и той же локализации и иррадиации болей из месяца в месяц.

Дисменорея может быть обусловлена врождённой недостаточностью сосудистой системы органов малого таза, более известной как варикозное расширение тазовых вен или синдром яичниковой вены.

Одна из редких причин дисменореи — дефект заднего листка широкой связки матки (син-

дром Аллена-Мастерса).

Часто встречающаяся причина дисменореи — эндометриоз. При наружном эндометриозе (брюшины маточно-прямокишечного углубления, задних листков широких маточных связок, крестцово-маточных связок, петель кишечника) боли имеют ноющий характер, часто иррадиируют в область крестца и прямой кишки. Нередко приступы очень сильных болей сопровождаются развитием картины «острого живота», тошнотой, рвотой и кратковременной потерей сознания. Для аденомиоза характерно изменение формы и положения матки: тело матки приобретает шаровидную форму при диффузной форме аденомиоза и неправильную - при узловатой. При эндометриозе матки боли возникают, как правило, за 5-7 дней до менструации, нарастают по интенсивности к 2- 3-му дню, а затем постепенно уменьшаются по интенсивности к середине цикла.

Помимо этого отмечают прогрессирование обильности менструаций. Наличие эндометриоза можно заподозрить у девушек, имеющих сексуальные отношения с партнёрами, среди жалоб которых присутствует диспареуния — патогномоничный признак этого заболевания. Для эндометриоза также характерен небольшой подъём температуры тела во время менструации, увеличение СОЭ.

Дисменорея, обусловленная ВЗОМТ неспецифической и туберкулёзной этиологии, имеет существенно различающиеся черты.

При хроническом сальпингите нетуберкулёзной этиологии боль ноющего или тянущего характера возникает за 1-3 дня до менструации и усиливается в первые 2-3 дня менструации. При воспалительных процессах имеет значение натяжение спаек, образующихся между брюшинным покровом матки и соседними органами. Воспаление, начавшись в одном из отделов половых путей, распространяется на другие участки. В результате возможны разные сочетания таких форм, как сальпингоофорит, эндометрит, тубоовариальные образования, пельвиоцеллюлит, пельвиоперитонит. При воспалении внутренних половых органов обнаруживаются как микроорганизмы, вызывающие ИППП (гонококк, хламидии, уреаплазма, микоплазма), так и представители обычной влагалищной микрофлоры.

Для дисменореи, обусловленной хроническим туберкулёзом половых органов, более специфичны следующие особенности. Предшествующее общее недомогание, учащение приступов ноющих немотивированных болей в животе без чёткой локализации, особенно в весеннее или осеннее время года, болезненность менструаций с менархе. Нарушение менструального цикла, обусловленное свойством туберкулёзных токсинов поражать регулирующие половые центры, нейтрализовать половые гормоны, а также вызывать атрезию незрелых фолликулов. Нарушения чаще всего бывают по типу гипо-, опсоменореи, аменореи, метроррагии.

Дисменорею необходимо дифференцировать: с острым аппендицитом, перекрутом кисты яичника, апоплексией яичника, различной патологией толстого кишечника.

В пользу острого аппендицита будут указывать характерные признаки (отсутствие связи с менструальным циклом, постепенное нарастание болевого синдрома, признаки раздражения брюшины, нередко повышение температуры тела, лейкоцитоз, отсутствие болезненных ощущений матки при ректоабдоминальном исследовании).

Состоянию, именуемому аппендикулярно-генитальным синдромом, также зачастую сопутствует дисменорея. Считают, что у каждой третьей девушки одновременно с острым аппендицитом констатируют ОВЗПМ, чаще всего катарального сальпингита, реже - периоофорита и гнойного сальпингита, ещё реже оофорита. Таким образом, в 33% случаев аппендицита существуют предпосылки для формирования аппендикулярно-генитального синдрома.

Для перекрута кисты яичника и для апоплексии яичника существуют характерные диагностические признаки, позволяющие поставить диагноз в максимально короткие сроки.

Лечение.

Цели лечения:

устранение выраженного болевого синдрома;

нормализация состояния вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса пациентки;

устранение либо облегчение симптомов основных органических причин дисменореи (внутреннего генитального эндометриоза, острых и хронических ВЗОМТ);

нормализация менструального цикла (при нарушенном ритме или при НЛФ).

Показания к госпитализации:

Необходимость хирургического обследования и лечения.

Наличие тяжёлых форм дисменореи с преобладанием выраженных вегетативных и психопатических реакций.

Немедикаментозное лечение. Соблюдение режима труда и бодрствования; регуляция пищевого рациона с увеличением потребления в перименструальные дни лёгко усвояемых и богатых витаминами продуктов и исключение продуктов на основе молока и кофе; повышение общего тонуса занятиями лечебно-оздоровительной гимнастикой.

Возможно применение индивидуальной или коллективной психотерапии. Доказан хороший эффект от воздействия на триггерные точки (акупунктура, иглорефлексотерапия, магнитотерапия). Рефлексотерапия более эффективна в сочетании с ЛФК, диетой, психотерапией.

В лечении дисменореи актуальным остаётся применение преформированных лечебнофизических факторов: диадинамотерапии, флюктуоризации, амплипульстерапии.

Медикаментозное лечение. Схема медикаментозного лечения дисменореи представлена в табл. 2.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение у девушек с дисменореей следует проводить в стационарах, имеющих эндоскопический оперативный блок. Лапароскопия показана больным со следующей патологией:

стойкая, не поддающаяся консервативной терапии дисменорея (для уточнения причины заболевания);

наружный генитальный эндометриоз, в том числе и эндометриодные кисты яични-

ков;

пороки развития матки и влагалища (добавочный рудиментарный рог матки, удвоение матки с аплазией одного из влагалищ).

Дальнейшее ведение. В первый год целесообразно динамическое наблюдение 1 раз в 3 месяца. В дальнейшем при благоприятном течении заболевания желательно проводить контрольное обследование 1 раз в 6 месяцев до совершеннолетия (18 лет), после чего девушку с подробной выпиской о результатах динамического обследования и лечения передают под наблюдение врачей, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь взрослым женщинам.

Таблица 2. Лекарственная терапия дисменореи.