6 курс / Эндокринология / Болезни_вилочковой_железы_Харченко_В_П_,_Саркисов_Д_С_и_др_

Рис. 36. Ультраструктура темноклеточных тимом.

а — веретенообразные клетки кортикального типа с длинными цитоплазматическими отростками образуют широкопетлистую сеть. БМ — базальная мембрана. Электроннограмма. х9500.

б — повторение структуры гематотимического барьера.

К — капилляр. Электроннограмма. х9500.

в — веретенообразные клетки медуллярного типа с короткими цитоплазматическими отростками. Электроннограмма. х 12000.

ренно гиперхромными ядрами (рис. 37а). Цитоплазма скудная, слабоаци­ дофильная, границы клеток неразличимы. Лимфоцитов в опухоли мало, встречаются опухоли практически без лимфоцитов. Опухолевые клетки складываются в идущие в разных направлениях переплетающиеся тяжи и пучки (рис. 376), расположение которых иногда напоминает рисунок «муара» (рис. 37в), а также образуют железистоподобные или розеткоподобные структуры. Последние могут быть единичными или занимать довольно большой объем опухоли, образовывать очаговые скопления (рис. 38а). Формируется железистоподобные или розеткоподобные струк­ туры радиально расположенными веретенообразными клетками, среди которых встречаются отдельные эпителиальные элементы кубовидной или полигональной формы (рис. 386). Клетки частоколом ограничивают центральные отделы розеток, заполненные ацидофильными неокрашива­ ющиеся муцикармином гомогенными массами. По-видимому, эти струк­ туры в опухоли являются редуцированными ВПП, однако сосуды в них не всегда различимы. Описанные структуры являются отличительной особенностью данной разновидности тимом. При их преобладании последняя может иметь сходство с нейрогенной опухолью, карциноидом, метастазом рака щитовидной железы.

Строма темноклеточных тимом по сравнению со светлоклеточными отличалась менее выраженным гиалинозом соединительнотканных про­ слоек и узкими ВПП, не содержащими лимфоидные фолликулы.

Иммуногистохимически в 3-х исследованных веретеноклеточных тимомах из мелких клеток эпителиальные клетки практически не экспрессировали HLA-DR антигены и не содержали полипептидов тималина.

Окружающая опухоль ткань вилочковой железы во всех наблюде­ ниях была атрофирована и не содержала лимфоидные фолликулы в уз­ ких ВПП.

4.2.3.2. Темноклеточные тимомы с медуллярно-клеточной дифференцировкой

Темноклеточные тимомы с медуллярно-клеточной дифференци­ ровкой, или веретеноклеточные тимомы из крупных клеток, состоят из упорядоченных широких тяжей компактно расположенных вере­ тенообразных клеток (рис. 39). Ядра этих клеток палочковидной формы, с заостренными концами, напоминают ядра фибробластов. Цитоплаз­ ма слабоацидофильная, степень выраженности ее различная, границы нечетко контурированы. Фибробластоподобные клетки формируют пуч­ ки, идущие в поперечном и продольном направлении, могут складываться в рисунок «муара». В отдельных полях зрения опухолевые клетки группируются вокруг сосудов, образуя муфтообразные структуры. То, что крупные веретенообразные клетки образуют гистологические структуры, свойственные мезенхимальным новообразованиям, затрудняет верификацию гистологического диагноза. Веретеноклеточная тимома из крупных клеток в различных участках может напоминать

162

Рис. 38. Темноклеточная тимома с кортикально-клеточной дифференцировкой (продолжение).

а — розеткоподобные структуры в опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х140.

б — эпителиальные клетки кубовидной формы, формирующие железистоподобные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х180.

164

Рис. 39. Темиоклеточная тимома с медуллярно-клеточной дифференцировкой: широкие тяжи веретенообразных клеток с палочковидными ядрами.

Окраска гематоксилином и эозином. х!60.

Рис. 40. Ультраструктура смешанноклеточной тимомы: темные веретенообразные клетки (ТК) с длинными цитоплазматическими отростками, окружающими лимфоциты (Л), и крупные светлые эпителиальные клетки (СК). Электроннограмма. х12000.

165

ангиоперицитому, лейомиому, фиброзную гистиоцитому. Диффе­ ренциальный диагноз облегчается в тех случаях, когда, наряду с веретенообразными клетками, обнаруживаются солидные скопления полигональных клеток со слегка просветленной цитоплазмой и округлым пузырьковидным ядром. Эти клетки имеют отчетливое сходство с эпителиальными клеточными элементами других разновидностей тимом с медуллярно-клеточной дифференцировкой. Особенно важно обнаружение переходных форм между веретенообразными и полигональными клетками. В некоторых участках веретенообразные клет­ ки могут формировать концентрические слоистые структуры, напоми­ нающие тельца Гассаля, но кератиновые массы в них отсутствуют.

Лимфоциты в опухоли встречаются лишь в виде небольших скопле­ ний. Прослойки фиброзной стромы, разделяющей опухоль на дольки, в тимомах этого типа, отчетливо не выражены. Периваскулярные простран­ ства расширены, могут содержать макрофаги и лейкоциты. Очаговые скоп­ ления ксантомных макрофагов можно обнаружить и в паренхиме опухоли.

В дифференциальной диагностике веретеноклеточных тимом с дру­ гими новообразованиями средостения решающая роль принадлежит электронномикроскопическому исследованию. Отличить веретеноклеточные тимомы от мезенхимальных новообразований можно и с по­ мощью метода импрегнации серебром по Футу. Аргирофильные во­ локна в веретеноклеточной тимоме, как и в других ее видах, выявля­ ются только по ходу фиброзных перегородок и вокруг сосудов. В са­ мой паренхиме опухоли аргирофильные волокна единичные и беспо­ рядочно разбросаны среди эпителиальных клеток. В противополож­ ность этому в фибросаркоме отмечается обильная равномерная сеть аргирофильных и коллагеновых волокон. Лейомиома имеет более не­ жный, ажурный, аргирофильный каркас за счет того, что аргирофиль­ ные волокна, наподобие футляра оплетают каждую клетку.

4.2.4. Смешанноклеточные тимомы

Смешанноклеточные тимомы составили 39,1% всех исследованных тимом. Макроскопически они не отличались от светлоклеточных. Мультицентрическими были 27,4%, инвазивными — 50,3% таких опухолей.

Диагноз смешанноклеточной тимомы ставится при наличии в опу­ холи в разных сочетаниях двух типов эпителиальных клеток — светлых и темных (рис. 40). Темные клетки веретенообразные, небольшие по раз­ меру, с отростчатой цитоплазмой, образуют своеобразную сеть, в ячей­ ках которой располагаются лимфоциты. Светлые клетки более крупные с короткими отростками или полигональные, имеют тенденцию к обра­ зованию комплексов и пластов.

Эта группа тимом, по-видимому, неоднородна. Встречаются отдель­ ные опухоли с участками органоидной дифференцировки: по перифе­ рии дольки располагаются преимущественно светлые эпителиальные клетки с большим количеством лимфоцитов, имитирующие кору, а в центре — в основном темные эпителиальные клетки с меньшим коли-

166

чеством лимфоцитов, что напоминает мозговое вещество дольки вилочковой железы, но без тимических телец (рис. 41). Такие опухоли, как правило, не инвазивны.

Вбольшинстве смешанноклеточных опухолей эпителиальные клетки образуют беспорядочную сеть. Количество лимфоцитов в этой разно­ видности тимом, как правило, большое или умеренное.

Всмешанноклеточных тимомах с умеренным количеством лимфо­ цитов лимфоциты диффузно перемешаны с хорошо различимыми скоп­ лениями эпителиальных клеток, как правило, не образующих заметных пластов (рис. 42). Лимфоциты и эпителиальные клетки распределены в опухолевой паренхиме более или менее равномерно, хотя, особенно при отчетливом дольчатом строении опухоли, встречаются дольки, содер­ жащие большое количество лимфоцитов, и дольки, представленные почти исключительно светлыми эпителиальными клетками, сходные со светлоклеточными тимомами с медуллярно-клеточной дифференцировкой. Обнаружение таких долек на периферии опухоли, особенно в со­ четании с инвазией капсулы является плохим прогностическим при­ знаком и указывает на большую вероятность рецидива.

Мелкие веретенообразные темные клетки в таких тимомах распо­ ложены беспорядочно среди лимфоцитов, но могут также группиро­ ваться в небольшие тяжи.

Периваскулярные пространства расширены. Светлые округлые эпи­ телиальные клетки формируют вокруг них сплошной слой, отграничи­ вая периваскулярное пространство от паренхимы опухоли. Этот гисто­ логический признак является весьма характерным и отличает данную опухоль от злокачественной лимфомы в тех случаях, когда определить эпителиальную природу клеток на светооптическом уровне в других участках затруднительно.

Наиболее часто встречающимся вариантом смешанноклеточной тимомы является преимущественно лимфоидная тимома по терми­ нологии некоторых авторов (Саркисов Д.С, 1982; Lattes R., 1962; Rosai J., Levine G., 1976; Besznyak I. et al., 1984). Опухоль содержит большое количество лимфоцитов, среди которых рассеяны то оди­ ночные, то небольшими группами более крупные светлые клетки, напоминающие макрофаги. Определить эпителиальную природу этих клеток на светооптическом уровне очень трудно. Несколько лучше эти клетки идентифицируются в цитологических мазках-отпечатках с опухоли или в полутонких срезах (рис. 43а). Их форма и величина подвержена значительным колебаниям. Клетки могут быть овальны­ ми, округлыми или полиэдрическими, они обычно в 3—4 раза круп­ нее малого лимфоцита. Ядра клеток мономорфные, умеренно гиперхромные, чаще с хорошо заметным ядрышком. Цитоплазма обиль­ ная, плохо контурирующаяся, слабоацидофильная. В отличие от макро­ фагов эпителиальные клетки не содержат инородных включений. Эпи­ телиальная природа светлых опухолевых клеток более отчетливо выяв­ ляется в тех случаях, когда они лежат не по одиночке, а образуют не-

167

Рис. 41. Органоидная дифференцировка в смешанноклеточной тимоме.

К— имитация коры,

М— мозгового вещества. Окраска гематоксилином и эозином, xl 10.

-'V »Ц?

Рис. 42. Смешанноклеточная тимома с умеренным количеством лимфоцитов, равномерное распределение эпителиальных клеток.

Окраска гематоксилином и эозином. х160.

168

большие группы или гнездные скопления, островки или тяжи. Обнару­ живаются подобные структуры преимущественно вблизи фиброзных пе­ регородок или по периферии новообразования.

Темные веретенообразные отростчатые опухолевые клетки рассея­ ны среди густой лимфоцитарной инфильтрации и при светооптических методах исследования в данной разновидности тимом обычно не выявля­ ются.

Строма и ВПП смешанноклеточных тимом аналогичны описанным для светлоклеточных тимом, в 56% наблюдений в расширенных ВПП были сформированы лимфоидные фолликулы. Окружающая лимфоцитарные тимомы ткань вилочковой железы была атрофирована только в 3,8% на­ блюдений.

Помимо эпителиальных опухолевых клеток и лимфоцитов в смешан­ ноклеточных тимомах встречаются и разнообразные крупные типичные макрофаги. Много клеток типа ксантомных с обильной светлой пенистой цитоплазмой, заключающей в себе клеточный детрит. Эпителиальные клет­ ки и макрофаги, рассеянные среди лимфоцитов, имитируют картину «звез­ дного неба», являющуюся характерным признаком этого варианта тимо­ мы (рис. 436). Однако ориентироваться только на этот признак при диффе­ ренциальной диагностике не следует, так как картина «звездного неба» весьма характерна и для некоторых вариантов злокачественных лимфом.

Более важным диагностическим признаком смешанноклеточной ти­ момы являются участки светлоклеточной медуллярно-клеточной дифференцировки (рис.43в). При малом увеличении микроскопа они напомина­ ют зародышевые центры фолликулов лимфатического узла: светлые, хорошо контурирующиеся на фоне густой лимфоцитарной инфильтрации округлые участки от 0,5 до 2 см в диаметре. При большем увеличении лимфоциты в этих участках расположены более редко, видны крупные светлые клетки. От зародышевых центров очаги медуллярно-клеточной дифференцировки отличаются тем, что в них лимфоциты только зрелые, типа малых или средних, отсутствуют лимфобласты, большие лимфоциты, митотически делящиеся клетки, макрофаги с инородными включениями в цитоплазме, капилляры с гиалинизированными стенками, а также нет «короны» из малых лимфоцитов вокруг светлых центров.

При дифференциальной диагностике этого варианта тимомы с лимфосаркомой следует обращать внимание на характерные для тимом при­ знаки: наличие фиброзных перегородок, расширенные периваскулярные пространства. Инфильтрация капсулы и окружающей медиастинальной клетчатки характерна для поражения вилочковой железы злокачествен­ ной лимфомой. При инвазивных тимомах такая инфильтрация только сопутствует инвазии эпителиальных клеток. Сохранившиеся в перифери­ ческих отделах новообразования тельца Гассаля также чаще встречаются при злокачественных лимфомах. Для дифференциальной диагностики с ретикулосаркомой большое значение имеет импрегнация азотнокислым серебром по Футу: в смешанноклеточных тимомах, как и в других разно-

169

Рис. 43. Смешанноклеточная тимома с большим количеством лимфоцитов.

а — среди лимфоцитов видны крупные эпителиальные клетки.

Полутонкий срез. Окраска толиудиновым синим. х200.

б— картина «звездного неба». Окраска гематоксилином

иэозином, xl 10.

в— очаги медуллярно-клеточнои дифференцировки

всмешанноклеточной тимоме. Окраска гематоксилином

иэозином, xl 10.

170