6 курс / Эндокринология / Stroev_Endokrinologia_podrostkov

мутагенные факторы, а кроме того — инфекции, травмы, эндокринныенарушения в периодепубертата.

Токсическая аденома развивается независимо от гипоталамуса и гипофиза—автономно, причём ее гормональная активность значительно подавляет продукцию ТТГи тиролиберина в гипоталамо-гипофизарном нейросекретоном комплексе.

Токсическая аденома локализуется чаще в одной доле, реже - в перешейке и достигает 6 см в диаметре и 50 г весом.

Множественные токсические аденомы редки и носят характер микроаденом {болезнь Пламмера).

Токсическая аденома продуцирует преимуще-

ственно трийодтиронин (лиотиронин, Т3), что и оп-

ределяет клинику заболевания. Чем больше секретируется трийодтиронина, тем сильнее подавляется секреция ТТГ (часто до неопределяемых значений, фактически — до нуля!). При этом противоположная доля щитовидной железы может находиться в состоянии функциональной атрофии.

Заболевание развивается медленно, годами. В 1/3 случаев токсической аденомы возникает выраженный тиротоксикоз с преобладанием симптомов со стороны поперечно-полосатой мускулатуры, включая значительное поражение сердечной мышцы, так как трийодтиронин имеет к ней большое сродство.

Остальные аспекты патогенеза гипертироза при токсической аденоме в большинстве своем совпадают с вышеизложенными (см. — Диффузный токсический зоб).

Клиника. Подростки с активной токсической аденомой жалуются на общую и мышечную слабость, чувство жара, частый стул (до поносов), сердцебиения и перебои в сердце.

Тиротоксикоз при токсической аденоме щитовидной железы может быть различным: от легкого — до выраженного. При выраженном тиротоксикозе — клиника достаточно для него типичная: может быть заметное похудение, тахикардия, тремор пальцев рук, потливость, мышечная слабость, плаксивость.

Выглядит больной подросток утомленным (своеобразный томный вид). Кожа у него нежная, теплая. Ладони горячие, влажние. По вечерам может выявляться малая субфебрильная температура. Наблюдается отчетливый тремор пальцев рук (симптом Шарко-

Мари). Никогда не бывает экзофтальма, но при раз-

витии тиротоксикоза появляется нарушение конвергенции глаз — симптом Мёбиуса, а иногда — симптом Грефе.

Вообще в клинике токсической аденомы щитовидной железы лидирует тахикардия. Под влиянием ток-

сического уровня в крови трийодтиронина часто возникают нарушения ритма сердца — пароксимальная тахикардия, но особенно — мерцательная аритмия, которая нередко является первым симптомом токсической аденомы и при других признаках тиротоксикоза считается чуть ли не патогномоничным ее симптомом.

Пальпацией в одной из долей щитовидной железы можно определить безболезненный, округлый, мягкоэластический подвижный узел.

Из-за свойственных токсической аденоме быстрых изменений уровня секреторной активности опухоли бывает атипичное течение гипертироза: в несколько дней гипертироз может сменяться эутирозом — периодом «ремиссии» непредсказуемой продолжительности, а затем вновь наступает гипертироз.

Токсическая аденома часто протекает скрытно, так как может иметь длительный латентный период. Поэтому уподростков в случаях периодическоговозникновения пароксизмов тахикардии или мерцательной тахиаритмиинафонекажущегосяздоровьядолжновозникать обоснованноеподозрениена токсическую аденомущитовидной железы.

Нередкоклиника и лабораторныепоказатели несовпадают.

Иногда клиника токсической аденомы напоминает клиникунейроциркуляторной дистонии посмешанному типу.

Осложнения. Влияние избытка трийодтиронина на I миокард приводит к миокардиодистрофии, аритмии (весьма патогномонична — мерцательная тахиаритмия!), сердечной недостаточности с одышкой и иногда даже с отеками нижних конечностей. Обменным нарушениям (по традиционной терминологии—«дистрофи- ям») подвергаются и другиевнутренние органы.

Классификация. Может быть две формы токсической аденомы: тиротоксическая (типичная) и асимптоматическая (латентная).

Течениеможет быть волнообразным и диссоциированным, когда клиника и лабораторные данные расходятся.

Диагностика. Случаи непонятной тахикардии и необъяснимого похудения у подростка вызывают подозрениена токсическую аденому. Если при этомв щитовидной железе обнаруживается узел, то токсическая аденома более вероятна. Она нередко выявляется случайно.

Вобласти узла щитовидной железы тепловидение обнаруживает гипертермию с перепадом температур между симметричными точками до 2°С.

Вкрови преобладает высокий уровень Т3, при этом Т4 может быть нормальным.ТТГпадает донуля. При

токсической аденоме в крови не обнаруживают широидстимулируюих аутоантител. Основной об-

мен повышается умеренно(до+20 %), нопоглощение радийода щитовидной железой протекает потиротоксическому типу.

На радионуклидных сканограммах «эгоцентричность» токсической аденомы проявляется в виде «горячего»узла при интактной картинеостальной паренхимы щитовидной железы.

Критерии диагноза. Выраженный тиротоксикоз без экзофтальма подозрителен на токсическую аденому щитовидной железы (экзофтальм характерен для диффузного токсического зоба).

Высокий уровень Т3 со значительным снижением ИГ и отсутствием антитироидных аутоантител, поглощение щитовидной железой радиойода по гипертироидному типу с отсутствием реакции ТТГна пробу с ти-ролиберином и с отсутствием эффекта подавления функции щитовидной железы о помощью трийодтиро-нина, «горячий» узел на сканограмме — все эти признаки достаточно типичны для токсическойаденомы.

Аденомы менее 1 см в диаметре пальпируются обычно с трудом. В таких случаях в поиске токсической аденомы помогает ультрасонография (УЗИ) щитовидной железы.

Пример диагноза. Токсическая аденома правой доли щитовидной железы. Тиротоксикоз Ш ст. тяжести. Тиротоксическая дистрофия миокарда. Пароксизм мерцательной тахиаритмии от... числа. НК 0.

Дифференциальный диагноз. Одиночный узел в щитовидной железе уподростка всегда требует исключения рака щитовидной железы.

Отсутствие клиники гипертироза, «холодный»характер узла на сканограммещитовидной железы и «горячий»узел — на термограмме, нормальныеуровни Т3 Т4 и ТТГ подозрительны на рак щитовидной железы, так как у подростков выраженной клиники рака такой локализации может не быть. В то же время имеются наблюдения тиротоксических аденокарцином, когда токсическая аденома щитовидной железы содержит элементы ее папиллярного или фолликулярного рака, который может захватывать радиойод и продуцировать Т3иТ4.

От диффузного токсического зоба токсическая аденома отличается наличием, как правило, одиночногоузла в нормальной окружающей паренхиме. При нелеченной базедовой болезни всегда естьэлементы офтальмопатиисэкзофтальмом,повышеныуровниТ4 иТув

кровиобнаруживаютсяантителактироглобулину.

Стоит учесть, что в щитовидной железе встречаются и нетироцитарныедоброкачественные опухоли (липомы, гемангиомы, тератомы), а такжеразличныеоггухолеподобные кисты.

Всомнительных случаях при наличии неясного происхождения узла щитовидной железы применяют его тонкоигольную биопсию, что помогает не только в распознавании патологии щитовидной железы, но в ряде случаев может выявить гемобластозы.

УЗИ позволяет отличить узлы щитовидной железы от кист. По нашим данным (Строев Ю.И. с соавт., 1998), кисты щитовидной железы обнаруживаются при ультрасонографических исследованиях преимущественно у подростков и лиц молодого возраста.

Вотношении кист щитовидной железы у подростков должна быть особая бдительность с точки зрения возможной их трансформации в рак.

Сама по себе токсическая аденома щитовидной железы крайне редко эволюционирует в рак.

Исходы заболевания и прогноз. При своевремен-

ном удалении токсической аденомы щитовидной железы прогноз благоприятный.

После операции возможен гипотироз, исчезающий по мере активации оставшейся (прежде «подавленной» токсической аденомой) части щитовидной железы. Через месяц после операции функция щитовидной железы обычно нормализуется.

Вмногоузловых зобах (болезнь Пламмера) после операции возможны рецидивы токсической аденомы.

Операция может омрачиться парезом возвратного нерва или тетанией — гипопаратирозом.

Резкое увеличение и болезненность аденоматозного узла чаще всего представляет не малигнизацию, а результат внутриузлового кровоизлияния.

Лечение. При токсической аденоме возбуждающая диета не желательна (кофе, пряности, острые блюда), но она должна быть богатой белками и витаминами. Углеводами злоупотреблять не следует. Традиционная терапия тиростатиками, как при базедовой болезни, у подростков с токсической аденомой не эффективна.

Тиростатики (мерказолил и его аналоги) приме-

няют лишь в процессе подготовки к операции, которую производят сразу же по достижении эутироза. При непереносимости тиростатиков избыток Т3 и Т4 удаляют гемосорбцией или с помощью плазмафереза. При арит-

миях показаны в-адреноблокаторы, кардиотрофи-ки {рибоксин, панангин, витамины), антиоксидан-ты, малые дозы сердечных гликозидов.

При легком тиротоксикозе в подготовке к операции

ограничиваются назначением раствора Люголя (в те-

чение 10 дней по 30 капель 3 раза с молоком). Операция выбора — резекция доли, где локализу-

ется токсическая аденома. При подозрении на рак щитовидной железы производят лобэктомию щитовидной

железы (Валдина Е.А., 2001; Камардин Л.Н., Иванова Т.В., 1977).

Профилактика. Специальные меры по предупреждению токсической аденомы как доброкачественной опухоли неизвестны и должны сводиться к общей профилактике новообразований и зобов.

Играет роль предупреждение случаев локального облучения щитовидной железы, например, при лечении болезни Ходжкина — лимфогранулематоза.

Важна профилактика вирусных инфекций. По возможности следует избегать воздействия на организм подростка химических мутагенов (например, интеркалирующих агентов, формалина, нитратов и нитритов, нитрозаминов, иприта, цитостатиков).

Диспансеризация. Диспансерная группа — Д-3. После хирургического удаления аденомы подросток нуждается в наблюдении эндокринологом 1 раз в мессяц в течение полугода, затем — 2 раза в год. При этом проводят измерение пульса, АД, температуры, проводят клиническиеанализы крови и мочи, определяют уровень холестерина в сыворотке крови, а по показаниям -

концентрации Т3, Т4 и ТТГ.

При нормализации веса, самочувствия и в отсутствие послеоперационных осложнений (повреждение возвратного нерва с афонией, гипопаратироз) подростка через 3 года можно снять с диспансерного учета.

Вопросы экспертизы. Группа здоровья — 3. По-

казана ЛФК.

Через 3 года после успешной операции — удалении токсической адномы — подростки считаются практически здоровыми.

Подросткам с токсической аденомой противопоказана работа в физиотерапевтических кабинетах, в соляриях, работа с ионизирующими излучениями и в СВЧполе. Им нельзя загорать.

От экзаменов они могут не освобождаться.

При подозрении на токсическую аденому показана обязательная госпитализация.

После оперативного лечения такие подростки к военной службевременноне годны. Дооперации наличие токсической аденомы дает право на отсрочку от призыва в армию на 6 месяцев (в том числе и для желающих проходить военную службу по контракту) с рекомендацией оперативного лечения и последующим медицинским переосвидетельствованием в эндокринном стационаре.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Определение. Рак щитовидной железы — злокачественное новообразование щитовидной железы эпителиального происхождения.

Распространенность. Рак щитовидной железы—

самое частое злокачественное заболевание подро-

стков и составляет до 10 % от общей поражённости ракомщитовиднойжелезывпопуляции.Послеаварийна Чернобыльской АЭС частота рака щитовидной железы возросла в Беларуси в 22раза, а поданнымна 1994 год—в 50 раз (Валдина Е.А., 2001; Роздильский СИ, с соавт., 1992). Рак щитовидной железы встречается чащеудевушек(особенно—медуллярный).Поданным Е.А.Валдиной(2001), средибольныхмедуллярнымраком щитовидной железы лицав возрастедо20лет составили 5,1 %.

Этиология и патогенез. Выше, в предисловии к разделам, посвященным опухолям щитовидной железы, уже шла речь об этиологии новообразований данного органа и в том числе — карцином.

Добавим, что рак щитовидной железы обычно возникает на фоне узлового, с наклонностью к гипотирозу, зоба, причем чаще — в эндемических по зобу местностях (США, Канада, горные районы Японии). Внешнее облучение и инкорпорация радионуклидов для щитовидной железы одинаково канцерогенны (рост ее поражённости раком отмечен и после бомбардировки Хиросимы и Нагасаки, и после аварии на Чернобыльской АЭС).

Рентгенотерапия детей по поводу аденоидов и гипертрофии небной миндалины привела в США через 20-25 лет к росту частоты рака щитовидной железы у облученных в 15 раз! У 6-7 % детей после лучевого лечения лимфогранулематоза возникает рак щитовидной железы. У детей и подростков опасны даже диагностические дозы радиойода.

Любые ростовые стимуляторы щитовидной железы, включая высокий уровень ТТГ или ростостимулирующих аутоантител (при эндемическом зобе и при базедовой болезни, соответственно), способствуют появлению карцином щитовидной железы, хотя и не являются их главными причинными факторами. Они создают фон, на котором действуют мутагены, приводящие к соматическим мутациям и к малигнизации клеток щитовидной железы.

По своей структуре и происхождению карциномы щитовидной железы, составляющие около 1% от всех раковых поражений, делятся на 4 формы.

1. Папиллярный рак (75-85%). Это наиболее час-

тая форма карциноматозного тироидного поражения, особенно в подростковом возрасте и в молодости. Характерно образование сосочков из атипичных малигнизированных клеток, ядра которых крупны и содержат настолько нежный хроматин, что кажутся пустыми и прозрачными. Патологоанатомы со своеобразным

ными опухолями (MEN-синдромы) может наслаивать на клинику рака симптомы феохромоцитомы, гиперпаратироза, нейрофиброматоза, гиперкортицизма, несахарного диабета. Ранними признаками могут быть метастазы (в легкие, кости, печень, мозг).

Нередко первым симптомом рака щитовидной железы являются увеличенные шейные лимфоузлы, а также легочные инфильтраты.

Осложнения. В отдельных случаях рак щитовидной железы имеет крайне злокачественное течение.

Всегда есть опасность распространения онкологического процесса.

Давление опухоли на трахею, пищевод, возвратный нерв приводит к асфиксии, дисфагии, афонии.

Прорастание рака в трахею и пищевод может дать кровохаркание и пищеводное кровотечение.

Классификация. Различают дифференцированный папиллярный и фолликулярный, недифференцированный и медуллярный раки щитовидной железы.

По классификации NTM (ВОЗ), оценивают первичную опухоль по размеру, состоянию регионарных лимфоузлов, отдаленным метастазам и стадиям процесса.

Все случаи недифференцированного рака щитовидной железы сразу относят к четвертой, последней, стадии.

Редкий у подростков медуллярный рак щитовидной железы, относящийся к патологии АПУД-системы, может наблюдаться в структуре множественных эндокринные неопластических синдромов (MEN-синдромы, см. выше). Среди них выделяют:

•синдром MEN-IIa (синдром Сиппла) — сочетание рака щитовидной железы с феохромоцитомой и аденомой паращитовидных желез;

•синдром MEN-IIb—рак щитовидной железы в сочетании с множественными невриномами, нейрофиброматозом Реклингхаузена, несахарным диабетом и др.;

•синдром MEN-I (синдром Вермера) — сочетание рака щитовидной железы с аденомой гипофиза.

Диагностика. Медленное развитие рака щитовидной железы — причина поздней его диагностики.

Важен предшествующий лучевой анамнез (в таких случаях риск рака щитовидной железы в 2 раза выше, если облучение произошло до 18-летнего возраста).

Важны симптомы роста опухоли и ее метастазов. Обнаружение сочетанного поражения щитовидной железы и лимфоузлов весьма подозрительно на рак щитовидной железы.

Половина детей и подростков с одиночным узлом щитовидной железы имеют рак этого органа.

Длядиагноза важныдефигурацияшеи, осиплостьгoлоса, расстройства дыхания или глотания. Температу ра тела, периферическая кровь, уровни Т3 и Т4 обычно нормальные. В диагностике медуллярного рака игра ют роль гиперсекреция тирокальцитонина, серото нина, простагландинов.

Тепловидениев выявлении рака щитовидной железы помогает в 50 % случаев, нов выявлении егометастазов тепловидение оказывается более информативными важным (Валдина Е.А., 2001). Так, вначальном периодеразвитиярецидиваэтогорака рентгенография органов шеи и средостения, а такжеультрасонография нерешаютпроблемыраннейдиагностики. Втожевре-мя термографическоеизображениепри ракещитовидной железы характеризуется появлением очага гипертермин в проекции пальпируемого узла. Очаг гипертермиивыглядитиликак«горячее»пятно,иликак увеличеннаяв размерахзона гипертермии. Ееграницы бывают как четкими, ясными, таки размытыми, зигзагообразными. Аномальнаязонагипертермиилибоперекрываетразмерыпальпируемогоузла, либозначитель-но распространяется за его пределы, занимая в этом случаевсю поверхность шеи. Основнымтермографическимпризнакомрецидива рака щитовидной железы являетсяпоявлениеочагагипертермии в зоне, гдебыла удалена тканьщитовидной железы. Метастазы опухолив лимфоузлышеи и верхнегосредостениятермографическипозитивны, они имеют видочагов усиленного инфракрасногоизлучениявдольгрудинно-ключично-со- сцевидноймышцы,надпроекциейгортаниитрахеи,что обусловлено гормональной зависимостью метастазов ракащитовиднойжелезы.Чрезвычайноважнойявляется возможностьтепловизионнойдиагностикизагрудинных метастазов рака. Последниеимеют видзон яркогосвечениявпроекциипереднеговерхнегосредостения, рас пространяющихсяв надключичныеобласти (Мельникова В.П. с соавт., 1996).

Лимфоузлы из области сосудисто-нервного пучка являются «сторожевыми» для дифференцированных карцином щитовидной железы. Опухолевые клетки в них встречаются у 89,8 % больных с метастазами в лимфоузлы (Липская Е.В., Романчишен А.Ф., 2003).

В распознавании метастазов рака щитовидной железы вынужденно используют, конечно, и более вредные для здоровья подростка рентгеновские методы ис-1 следования легких.

Ангиографию, тироидлимфографию, пневмотиро графию у подростков применять не рекомендуется.

В выявлении метастазов рака щитовидной железы, поглощающихрадиойод,важнаядиагностическаяроль принадлежит радионуклидному сканированию грудной клетки больного подростка.

Ценна пункционнаябиопсияподозрительных новообразований щитовидной железы.

Следует помнить о том, что кисты щитовидной железы у подростков являются угрозой по трансформации их в рак щитовидной железы.

Критерии диагноза. Лучевой анамнез, патология щитовидной железы с лимфоаденопатиеи, симптомы компрессии пищевода, трахеи, осиплость голоса, инфильтраты в легких, неблагоприятная наследственность по медуллярному раку щитовидной железы, радионуклидное сканирование, обнаруживающее отдаленные метастазы, а таже выявляемые с помощью ультрасонографии кисты щитовидной железы — важныепризнаки, подозрительныена рак щитовидной железы.

Наличие в щитовидной железе подростка плотного одиночногоузла всегда подозрительнона ракщитовидной железы.

Определение тирокальцитонина в сыворотке крови является «самым чувствительным и удивительно специфичным методом в диагностике медуллярного рака щитовидной железы» (Валдина Е.А., 2001).

Поэтому при продолжительной диарее неясного генеза всех подростков нужноисследоватьна тирокальцитонин, серотонин и вазоактивный интестинальный полипептид, уровень которого резко повышается после введения солей кальция или пентагастрина (специфи-

ческий тест для выявления медуллярного рака щитовидной железы).

Примеры диагноза. I. Фолликулярный рак щитовиднойжелезы.Метастазы врегионарныелимфоузлы шеи и в правое легкое.

2. Медуллярный рак щитовидной железы. Синдром Сиппла (феохромоцитома, аденома паращитовидных желез). Артериальная гипертензия. Диарея. Остеопороз.

Дифференциальный диагноз. Рак щитовидной же-

лезы дифференцируют с токсической аденомой щитовидной железы, с аутоиммунным тироидитом Хасимото, подострым тироидитом, кистами щитовидной железы и шеи, карциноиднымсиндромом, ВИЧ-инфек- цией, первичньм гиперпаратирозом.

При токсической аденомена фонегипертироза определяется высокий уровень Т3, похудение, сердцебиения, на термограммах и сканограммах выявляется

«горячий» узел.

При аутоиммунном тироидите чаще наблюдают-

сяпризнакигипотироза.Т3 и особенноТ4 имеюттен-

денцию к снижению или явно снижены, ТТГ—к повышению или повышен, обнаруживаются антитироидные аутоантитела к микросомальной фракции тироцитов — к пероксидазе тироцитов.

Подострый тироидит дает сильные боли в щитовидной железе в покое, при глотании, кашле, но особенно при ее пальпации. Они иррадиируют в уши, в затылок. Больных беспокоят сильная слабость и потливость, фебрильная или субфебрильная лихорадка. В крови — высокая СОЭ. При подостром тироидите наблюдается поразительно быстрый обезболивающий эффект с самого начала лечения небольшими дозами преднизолона.

Кисты шеи и щитовидной железы легко диагностируются с помощью УЗИ.

Лимфогранулематоз и подобные заболевания можно исключить при гистологических исследованиях пунктатов подозрительных образований шеи.

Карциноидный синдром (диарея!) отличается вы-

соким уровнем серотонина в крови, эффектом от егоингибиторов (перитол, ципрогептадин), нормальным уровнем тирокальцитонина, интактной щитовидной железой. ВИЧ-инфекция с лимфоаденопатией легко подтверждается серологическими исследованиями на

СПИД.

При аденоме паращитовидных желез {болезнь Реклингхаузена) имеется гиперкальциемия, повышен уровень ПТГ, часто сочетание язвенной и мочекаменной болезней, выражен остеопороз, патологии ЩЖ нет.

Трудно дифференцировать эктопический рак щитовидной железы (корень языка, загрудинный); это требует УЗИ, КТГ и МРТ-методов в сочетании с радионуклидной диагностикой.

Исходы заболевания и прогноз. Дифференцирован-

ный и медуллярный раки щитовидной железы текут медленно и относительно благоприятно. Это дает время для полноценного обследования подростка. Многое зависит от правильной трактовки лимфоаденопатии.

Прогноз определяют морфология рака щитовидной железы и наличие метастазов. Легкие — излюбленная локализация метастазов папиллярного рака, кости — фолликулярногорака щитовидной железы.

При медуллярном раке прогноз нередко зависит от сопутствующих аденом (феохромоцитома, аденома гипофиза и др.). В ранней стадии прогноз лучше у девушек.

Послеоперационная выживаемость при раке щитовидной железы колеблется 17 до 90 %, но даже длительная ремиссия не гарантирует от его рецидивов. Средний срок манифестации регионарных метастазов

после операции на щитовидной железе превышает 3

года (Липская Е.В., Романчишен А.Ф., 2003).

Операции на щитовидной железе у подростков дают больше осложнений, чем у взрослых (особенно часто возникает гипотироз!). Самые тяжкие осложнения — послеоперационный гипопаратироз с тетанией, а также парез возвратного нерва, спонтанный пневмоторакс, лимфорея, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, гнойный медиастинит. Всегда есть опасность метастазирования, при этом легочные метастазы растут медленнои бессимптомно, выпоты в плевру—редкие.

При раке щитовидной железы подростки легко лимфоинвазивны, также лимфогенно поражаются легкие. Метастазы могут носить милиарный характер, но они прогностически более благоприятны, так как поддаются лучевой терапии.

Лечение. Основной метод лечения рака щитовидной железы — хирургический.

Предпочитают субтотальную резекцию щитовидной железы, так как ее экстирпация нежелательна для растущего организма. Энуклеация также не рекомендуется. В целях профилактики метастазов рака целесообразно удалять даже здоровые лимфоузлы шеи.

При медуллярном раке щитовидной железы допустимы органосберегательные операции на щитовидной железе.

Профилактическая лимфаденэктомия при медуллярном раке не оправдана, несмотря на более агрессивное течение и меньшие показатели выживаемости по сравнению с высокодифференцированными формами рака щитовидной железы (Романчишен А.Ф. с соавт., 2003).

Показания к лучевой терапии у подростков весьма ограничены (они используются лишь при легочных метастазах).

Использование тироидных гормонов {левотироксин, эутирокс) снижает уровень ТТГ, что важно в профилактике рецидивов рака щитовидной железы.

Если дифференцированный рак щитовидной железы выявляется при беременности, то в I-II триместрах прибегают к операции, а в III триместре дожидаются родов (эту форму рака беременность не стимулирует), а затем оперируют. Регионарные метастазы не служат показанием к прерыванию беременности, но при показаниях к лучевой терапии беременность прерывают на любых сроках. В III триместре в таких случаях показано кесарево сечение. Малодифференцированный рак щитовидной железы — абсолютное показание к прерыванию беременности.

Профилактика. Необходимо ограничение использования у детей и подростков лучевых методов диаг-

ностики и лечения, особенно затрагивающих областьщитовидной железы.

Как ужеподчеркивалось,в РоссииприказомМЗ 1983г. удетейиподростков запрещеноисследование щитовиднойжелезысрадионуклидамибезисключительных показаний.

При узлах и кистах в щитовидной железе у подрос-ткоа у врачей должна быть особая онконасторожен-ность.

Любаяпатологиящитовиднойжелезыподростков требуетихзащитыотлюбыхионизирующихизлучений Нежелательнодлительноепребываниеподростков у телевизоровимониторов,запрещаютсяэлектрофизиопроцедуры в области шеи.

Детибольныхмедуллярнымракомщитовиднойжелезы должны выделяться в группу риска.

Всеслучаидлительнойнеяснойдиареитребуютисследованиятирокальцитонинакровидляраннеговыявления медуллярногорака щитовидной железы.

Шейнаялимфоаденопатияуподростков всегда дол жнанастораживатьвотношениивозможногоракащитовидной железы

Диспансеризация. Диспансерная группа — Д-3. Подростки, страдающие раком щитовидной железы, нуждаются в пожизненном наблюдении эндокрино-логом и онкологом даже при хороших

исходаххирургического лечения.

Не реже 1 раза в год они должны подвергаться об-следованиям в целях своевременного выявления ме-тастазов (тепловидение, рентгенография).

Для подавления продукции ТТГ показан пожизнен-ный прием тироидных гормонов (левотироксин,эути-рокс) в адекватных дозах.

При каждом посещении диспансера им необходимо делать анализы крови с исследованием тромбоци-тов (при химиотерапии и лучевой терапий), уровнякальциякрови, холестерина,а попоказаниям— концентрации Т3 Т4, ТТГ ( в качестве контроля лечения тироидны ми гормонами).

Вопросы экспертизы. Группы здоровья — 5

или (группа зависит от успеха операции). Подросткамсонкологическойпатологиейщитовид

нойжелезыпротивопоказаныпрофессиислюбымиизлучениями, а также с другими профессиональными вредностями.

Прием оперированныхпоповодурака щитовидной железы подростков в высшие учебные заведения ограничен,чтотребуетпересмотра полномочийМСЭКпри решении этоговопроса. Все такиеподростки направляютсяна МСЭК для определениятрудоспособ-ности и группы инвалидности.

Призывув армию они неподлежат, с воинскогоучета исключаются, в военныеучебныезаведения непринимаются.

ТИРОИДИТЫ

Щитовидная железа нередко подвергается воспалению, так как локализована на шее в непосредственном соседстве с часто инфицируемыми органами, богато кровоснабжается и служит ареной биохимических процессов с участием агрессивных радикалов. В регуляции её роста и функций большое значение имеют аутоиммунные механизмы, что при определённых условиях оборачивается аутоаллергией.

Острые, подострые и хронические тироидиты— неодинаковыпоэтиологии, они отличаютсяпопатогенезу и по последствиям.

Острые тироидиты — это инфекционные и асептические воспалительные заболевания, они бывают гнойные и негнойные и рассматриваются ниже в специальном разделе.

Хронический тироидит всегда представляет собой иммунопатологическое воспаление щитовидной железы с длительным волнообразным течением и чаще всего — без тенденции к спонтанному самоограничению.

Хронический тироидит известен в трёх вариантах: I. Хронический неспецифический лимфоцитарный тироидит с преходящим гипертирозом (иног-

да характеризуется как подострый лимфоцитарный тироидит) — доброкачественое иммунопатологическое поражениежелезы с умеренной интенсивностью гиперчувствительности замедленного типа, имеющее тенденцию к медленному, малосимптомному течению. Болезнь поражает лиц среднего возраста, в основном женщин, нередко — после родов.

Чаще других болеют носительницы антигена главного комплекса гистосовместимости DR5. Лимфоидная инфильтрация железы незначительна и ведет к ее некоторому безболезненому равномерному увеличению. В железе нет лимфоидных фолликулов и плазматических клеток. Наблюдаются только малые лимфоциты. В крови не обнаруживается значительных титров антитироидных аутоантител. Содержание тироидных гормонов в плазме транзиторно возрастает, что ведёт к снижению уровня ТТГи скорости захвата радиоактивного йода. Затем, в течение 2-8 месяцев, уровень тироидных гормонов спонтанно нормализуется, однако стимуляция поглощения йода при введении экзогенного ТТГостается на длительное время пониженной. Бывает фаза преходящего — транзиторного— гипотироза. Этиология болезни неизвестна,

предполагается роль неидентифицированных вирусов. Клиническое значение болезни определяется тем, что данная форма тироидита вызывает преходящий гипертироз и служит, вероятно, второй по частоте, после болезни фон Базедова, причиной этого синдрома.

П. Хронический фиброзно-инвазивный тироидит Риделя (синоним — струма Риделя) описан Б. Риде-

лем в 1896 г. Это самый редкий из всех хронических тироидитов. Фиброз при этом заболевании не только охватывает всю железу, но и распространяется на соседние органы шеи, а нередко это сочетается с фиброзом языка и околоушных слюнных желёз, ретробульбарным и ретроперитонеальным фиброзом {синдром Ормонда) и фиброзом средостения.

Тироидит Риделя, видимо, является элементом в структуре системного иммунопатологического расстройства соединительной ткани. Болеют чаще пожилые женщины. Железа кальцинируется, приобретает каменистую плотность и неподвижна относительно соседних тканей при пальпации. Пока сохраняются остатки тироцитов, состояние больного может быть компенсированным, эутироидным. В исходе в результате атрофии тироцитов развивается гипотироз. В механизмах болезни предполагается участие гиперчувствительности замедленного и немедленного типов. У больных отмечается смешанная нейтрофильно-моно- нуклеарная инфильтрация железы, в крови регистрируются различные антитироидные аутоантитела, в щитовидной железе — васкулит. Вероятно, большое значение имеет выработка цитокинов, содействующих фиброгенезу — тромбоцитарного фактора 4, фактора роста фибробластов и т.п. Струма Риделя может, сдавливая трахею, вызвать стридор.

III. Аутоиммунный хронический тироидит Ха-

симото получил своё название в честь наблюдательного японского патолога и хирурга X. Хасимото (1912), «вторгшегося» в пределы смежной медицинской специальности. Это—наиболее часто встречающийся вид хронического тироидита.

Подострый тироидит занимает по клиническим проявлением как бы промежуточное положение между острым тироидитом и тироидитами хроническими.

Ниже приводится подробная характеристика некоторых встречающихся в клинической практике форм тироидитов.

ОСТРЫЙ ТИРОИДИТ

Определение. Острый тироидит — острое воспаление щитовидной железы.

Синонимы: острый струмит (при воспалении увеличенной до размеров зоба щитовидной железы).

Распространенность. Острый тироидит составляет 1-2 % от всей патологии щитовидной железы. У подростков встречается достаточно редко.

Этиология и патогенез Острый гнойный ти-

роидит — гнойное инфекционное воспаление щитовидной железы. Это редкое заболевание имеет, как правило, банальную этиологию и вызывается стрептококками, стафилококками и другими гноеродными микроорганизмами, реже — сальмонеллами и энтеробактером.

В литературе при иммунодефицитных состояниях, в частности, у больных ВИЧ-инфекцией, описан острый тироидит, вызванный условно-патогенной микрофлорой. Причиной, например, может служить Pneumocystis carinii. При туберкулёзе описан казеозный тироидит, апри сифилисе — гуммозный. Щитовидная железа вовлекается в саркоидоз. Есть наблюдения, касающиеся гриб-

ковых тироидитов (Candida, Mucor, Actinomyces). В прин-

ципе, острый тироидит может вызвать любая инфекция. Поражение чаще вторичное (гематогенное или лимфогенное). Поскольку патогенез болезни представляет типичное острое воспаление, она проявляется местными краснотой, гипертермией, отёком, болью. Гормональные функции железы благодаря действию гипо- таламо-гипофизарных сервомеханизмов остаются в пределах нормы, хотя бывают лихорадка, лейкоцитоз и проявления ответа острой фазы.

Острый негнойный тироидит представляет со-

бой асептическое воспаление щитовидной железы в ответ на ее механическую или лучевую травмы, а также на другие флогогенные воздействия. Данный тироидит могут вызывать интоксикации (окись углерода, свинец, йод), он может сопровождаться преходящими симптомами гипертироза.

Патоморфологически при остром тироидите чаще всего поражается вся щитовидная железа, реже

— одна доля или перешеек. Возникает инфильтрация ее стромы лейкоцитами, лимфоцитами, макофа-гами, имеют место геморрагии, очаги некроза, процесс может мигрировать. Щитовидная железа отекает и увеличивается. При туберкулезе и сифилисе выявляют типичную морфологию процесса. В исходе нередко возникает грубый фиброз железы с гиалинозом, иногда— кальцинозом, что приводит к гипотирозу. Может быть гнойное расплавление щитовидной железы с абсцессом и свищами.

Клиника. Картина острого тироидита весьма различная и зависит от его причины. При острой воспалительной реакции анамнез обычно короткий, часто выявляются гнойные очаги. При гнойном тироидите температура может достигать 40°С при общей интоксикации, больных знобит.

Имеются все признаки острого воспаления железы болезненность, припухлость, местная гиперемия и ги-пертермия кожи.

При глотании, поворотах головы возникают сильные боли в шее, которые иррадиируют в затылок, уши. Иног да возникает удушье. Увеличенные регионарные лим-фоузлы становятся мягкими и тестоватыми. При гной ном расплавлении возникает флюктуация щитовидной железы. Абсцесс может вскрыться с образований наружного свища или, что оченьопасно,всредостение

При остром тироидите больные обычно сидят с опущенным на грудь подбородком. Могут наблюдать ся и стертые его формы, которые возникают постелен но, незаметно, с малой субфебрильной температурой, с осиплостью голоса, но с общей слабостью, болями в шее, особено при глотании.

Такое состояние может длиться неделями, больные часто вместо эндокринолога в первую очередь посещают ЛОР-врача. Спустя время нарастают температура, интоксикация, потливость, боли в щитовидной железе, головные боли, ознобы, сердцебиения. Щитовидная железа явно увеличивается в размерах, уплотняется, одновременно увеличиваются регионарные лимфоузлы.

Может быть преходящий гипертироз. Это состояние иногда продолжается до 1,5 месяцев, после чего состояние больных постепенно улучшается, исчезают боли в шее, железа уменьшается, функция еенормализуется. Через 5-6 месяцев может наступить полное выздоровление.

Осложнения. Могутразвитьсягнойныймедиастинит,тромбофлебитвен шеи, сепсис,инфекционныйэндокардит, аспирациягноя при егопрорывев трахею, прорыввпищевод,хроническиенаружныеиливнугренние свищи.

Альтерация щитовидной железы может дать тиротоксикоз по типу тиротоксического криза за счет поступления в кровь избытка Т3 и Т4 из разрушающейся ткани щитовидной железы. При значительном разрушении ткани железы возможна ее гипофункция вплоть до формирования явного гипотироза в дальнейшем.

Отек гортани при остром тироидите дает картину ложного крупа.

Острый тироидит может рецидивировать. Классификация. Различают гнойный и негнойный

(неспецифический), а также специфический (туберкулезный, сифилитический, актиномикозный, паразитарный и др.) острый тироидит.

Диагностика. При остром тироидите обычно выявляется лейкоцитоз (при гнойном тироидите он достигает 30х109/л), выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительно увеличенная СОЭ.

При острых негнойных тироидитах лейкоцитоз умеренный или отсутствует. СОЭ — чаще увеличении. В крови имеются также признаки острого воспаления (повышены С-реактивный белок, орозомукоид, сиаловыекислоты, наблюдается диспротеинемия). В острой стадии антитироидные антитела не выявляются,ифункциящитовиднойжелезысущественноне изменяется, но могут повышаться уровни Т3 и Т4. УЗИ щитовиднойжелезыможетвыявитьабсцесс.

Тепловидение обнаруживает зону явной гипертермии над всей щитовидной железой или над ее частью.

Критерии диагноза. Диагноз острого тироидита

при выраженной клинике (высокая лихорадка, признаки воспаления щитовидной железы—болезненность, припухлость, гиперемиякожи, местнаягипертермия, воспалительный характерпериферической крови)несложен. Важен предшествующий анамнез (очаги инфекции, туберкулез, сифилис, пневмококковая инфекция). Такжеваженвдиагнозеэффектотантибиотиков.

В трудных случаях прибегают к пункционной биопсии щитовидной железы, что позволяет установить причинуостроготироидита и произвести посев пункта- [тана чувствительность кантибиотикам.

Тепловидение в проекции щитовидой железы выявляет выраженную гипертермию.

Пример диагноза. Острый гнойный (пневмококковый) тироидит. Правосторонняя верхнедолевая крупозная пневмония в стадии реконвалесценции. Шейный лимфаденит.

Дифференциальный диагноз. Острый тироидит

чаще дифференцируют с подострым тироидитом де Кервена, так как оба заболевания протекают с болями в щитовидной железе. Важный признакостроготиро-• идита — лечебный эффект от антибиотиков, которого

не бывает при подостром тироидите де Кервена.

В сомнительных крайних случаях проводят биопсию щитовидной железы, при этом в случаях подострого тироидита выявляются гигантские многоядерные клетки. В биоптатеможнотакжевыявитьпризнаки специфической инфекции (туберкулез, сифилис, актиномикоз). Материал можноисследовать иммунологически на предмет аутоиммунного тироидита.

При подостром тироидите де Кервена всегда имеет место высокий лечебный эффект от преднизолона. Следует быть бдительным в отношении дифтерии (проконсультировать подростка с инфекционистом, взять мазки на BL), а также в отношении паратонзил-

лярного или заглоточного абсцессов (осмотр ЛОР — врача, стоматолога).

При подозрении на специфический острый тирои-

дитнеобходимаконсультацияфтизиатраивенеролога.

Исходы заболевания и прогноз. При ранней диаг-

ностике и правильном лечении прогноз острого тироидита благоприятный. Продолжительность острого тироидита — от нескольких дней до 5-6 меяцев.

При острых струмитах прогноз хуже, так как повреждение щитовидной железы выражено в большей степени, течение более затяжное.

Гипотироз при остром тироидите формируется редко, лишь при массивном поражении щитовидной железы. В дальнейшем может сформироваться аутоиммунный тироидит.

При гнойном тироидите прогноз определяют обширность поражения железы и распространение инфекции (медиастинит, сепсис и др.).

Лечение. Лечение только стационарное. Диета должна быть жидкой или полужидкой. Пищу дают часто и небольшими порциями.

При установленном возбудителе назначают соответствующие препараты, при неизвестном—антибиотики пенициллиновой группы или (старшим подросткам) — ципрофлоксацин (цифран, ципринол, ципробай) по схеме. Антибиотики дают 2-3 недели. Иногда антибиотики вводят непосредственнов щитовидную железу.

Антибиотики тетрациклиновой группы юношам не назначают (опасность подавления сперматогенеза!).

Если нет гнойной инфекции, то назначают средние дозы преднизолона или дексаметазона на 1-1,5 ме-

сяца с постепенной отменой. Применяют нестероид-

ные противовоспалительные средства, обезболивающие, препараты кальция, антигистаминные и седативные средства.

Физиотерапия на область щитовидной железы в любых видах не желательна.

Прекращать лечение внезапно не следует, так как возникают рецидивы.

При гнойном тироидите показана операция в бо-

лее ранние сроки (вскрытие абсцесса с его дренированием, реже — резекция доли с абсцессом). Может возникнуть потребность в трахеостомии (при ложном крупе).

При специфическом остром тироидите лечение проводят в специализированных стационарах (туберкулезном, венерическом, микозном и др.).

Профилактика. Важнейшую роль играет ограждение подростков от инфекций, травм щитовидной железы, от контактов с токсическими веществами.

Важны своевременная санация латентных очагов инфекции, диагностика и лечение туберкулеза, сифилиса, заболеваемость которым у подростков в последние годы нарастает.