Алгоритм применения практическими врачами

физический метод доказательная физиотерапия

Применение методов доказательной физиотерапии практическими врачами включает в себя оценку доказательств научной публикации, поиск необходимых доказательств и их анализ в приложении к конкретному больному (разработку плана лечения).

Оценка доказательств научной публикации. Доказательная физиотерапия не отрицает стиля медицинской практики, основанного на традиционных представлениях, но обращает внимание на качество доказательства различных исследований.

Таблица 1

Выбор методики исследования в зависимости от цели исследования

Задача исследования	Дизайн исследования	Адекватные методы анализа
Описание результатов текущей клинической практики	Обсервационное («до и после»)	Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдснта (количественные данные). Критерий Мак- Нимара (качественные данные)
Испытание нового метола лечения	Клюшческое испытание I фазы («до и после»)	Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдента (количественные данные). Критерий Мак- Нимара (качественные данные)
Сравнение двух методов лечения текущей клинической практики	Контролируемое проспективное рандомизированное (открытое, слепое, двойное слепое). Контролируемое ретроспективное. Контролируемое проспективное + ретроспективное (смешанный дизайн)	Критерий Стьюдента (количественные данные). Критерий у[ или z (качественные признаки).
Сравнение нового и традиционного метода лечения	Клинические испытания II-IV фаз (контролируемое проспективное или рандомизированное)	Критерий Стьюдента (количественные данные). Критерий х2 (качественные признаки). Критерий Каплана-Маерса (наступление беременности и пр.).

При анализе полученных результатов исследований применяют ишачу категорий доказательности научных исследований:

В физиотерапии в настоящее время применяется следующая шкала категорий доказательности научных исследований:

а - доказательства, полученные в результате мультицентриче- ских рандомизированных, контролируемых исследований;- доказательства, полученные в результате хотя бы одного рандомизированного, контролируемого исследования;

а - доказательства, полученные в результате хотя бы одного хорошо выполненного контролируемого исследования без рандомизации;

НЬ - доказательства, полученные в результате хотя бы одного хорошо разработанного исследования другого типа (как бы экспериментального);

доказательства, полученные в результате хорошо выполненного неэкспериментального описательного исследования, такого как сравнительное, корреляционное, описание случая;

доказательства, полученные как заключение или мнение экспертного комитета или клииического опыта известных ученых.

На основании категорий доказательности сформированы уровни рекомендаций:

уровень А - требования, основанные хотя бы на одном рандомизированном, контролируемом исследовании, опубликованном в известном литературном издании высокого качества, создающее специальные рекомендации (категории la. Ib);

уровень В - требования, основанные на доступных клинических исследованиях без рандомизации, содержащих рекомендации (категории На, lib, III);

уровень С - требования доказательности на основании докладов или мнений экспертных комитетов или клинического опыта уважаемых ученых, при отсутствии клинических исследований высокого уровня (категория IV).

В настоящее время лишь немногие исследования отвечают высоким уровням доказательности. Поэтому необходимо развивать научные методы мониторинга качества исследований по лечебным эффектам физических методов лечения как важный инструмент доказательства их действенности и эффективности. При анализе надежности доказательств учитывают, что проспективные исследования более надежны, чем ретроспективные, контролируемые надежнее неконтролируемых, рандомизированные - нерандомизированных, масштабные - мелких. Более высокий уровень доказательств имеют исследования с одновременным контролем по сравнению с историческим, слепые исследования по сравнению с открытыми. При этом сила, с которой каждый из методов доказывает натачие причинного характера связи, равна силе, с которой он доказывает отсутствие таковой.

Поиск необходимых доказательств. Результаты опенки эффективности физических методов лечения публикуют, как правило, в оригинальных журнальных статьях. Отчетов о РКИ среди публикаций о применении физических методов лечения мало. Чаще всего публикации содержат отчеты о проделанной клинической работе, например, «мы лечили 65 больных, и всем им стало хорошо; кроме того, у них стал лучше иммунный профиль (липидный профиль и пр.)». Обобщение текущей практики, как правило, выглядит так: «Мы сопоставили результаты лечения больных, у которых применялось лазерное облучение с результатами лечения у больных, которым лазерное облучение не проводилось».

Следует понимать, что количество публикаций в настоящее время настолько велико, что превышает возможности практических врачей и организаторов здравоохранения по осмыслению их результатов.

Наиболее «читаемые» научные публикации представлены в описательных обзорах, которые часто отражают позицию автора по конкретной проблеме. Примечательно, что признанные авторитеты в той или иной области зачастую менее способны к составлению систематического обзора, чем лица, не имеющие предубежденности. Нередко «экспертный обзор» является всего лишь изложением привычных для эксперта методов лечения, независимо от наличия доказательств.

В противоположность этому, систематические (систематизированные^ обзоры в которых четко сформулированы изучаемые вопросы, подробно описаны методы поиска, отбора, оценки и обобщения результатов различных исследований, соответствующих изучаемому вопросу. Как правило, термин «систематический обзор», применяемый без особого уточнения, подразумевает систематический обзор РКИ. Информация о РКИ содержится в электронных базах данных: Medline, Cochrane Controlled Triels Register и др. На основе данных систематических обзоров обычно проводят мета-анализ - статистический анализ, в ходе которого объединяются результаты нескольких исследований, а итоговую оценку представляют в виде одного взвешенного показателя.

Существенные усилия по обнаружению максимального количества проведенных РКИ предпринимает Кокрановская ассоциация. В России проблема определения эффективности физических методов лечения осложняется тем, что для нашей страны характерен достаточно низкий методологический уровень клинических испытаний. Поиск, проведенный в Medline, показал, что большая часть публикаций о физических методах лечения в России касается описательных, ретроспективных и неконтролируемых испытаний. Более того, практически все отечественные испытания (97%) приходят к положительным результатам, что свидетельствует либо о методологических ошибках при их проведении и формулировании выводов, либо

о «заказном» характере испытаний, финансируемых фирмами- производителями. Между тем в России в 2005 году утвержден Национальный стандарт РФ «Надлежащая клиническая практика», следование которому способствует проведению корректных РКИ.

Так, например, при публикации результатов эффективности магни- толазеротерапии желательно указывать тип лазерного аппарата, тип и диаметр излучателя, расстояние между излучателем и объектом, модель и площадь насадки, тип, силу и полярность магнита. Надо отказаться от порочной практики, когда в печатных работах не указываются все физические параметры процедур, что мешает сделать вывод о качестве и достоверности описанной методики лечения. При публикации научных работ редакторы журналов не должны брать статью, если в ней нет всех параметров воздействия. Такие стандарты следовало бы применять и при печати тезисов конференций и кошрессов, так как в большинстве случаев повторить методику лечения автора невозможно, а значит, пользы практическому врачу и больному от нее нет.

При проведении мета-анализа следует четко определить объект испытания, критерии включения и исключения из него, выявить все испытания, соответствующие критериям включения/исключения, классифицировать характеристики исследований и выводы, провести статистическую обработку результатов исследований с использованием общих единиц измерения (например, средняя величина эффекта), осуществить анализ чувствительности и представить результат. Дизайн мета-анализа должен быть, по крайней мере, таким же строгим, как при проведении рандомизированных контролируемых испытаний, а при публикации результатов мета-анализа желательно следовать международным рекомендациям QUOROM.

Для поиска результатов систематических обзоров и мета-анализа созданы различные устройства, носители, поисковые и серверные системы, каталоги, хранилища и прочие. Самой распространенной из них является система Интернет - международная (всемирная) компьютерная сеть электронной связи, объединяющая региональные, национальные, локальные и др. сети. Специализированная информация в Интернете объединена в электронных блоках цифровых, буквенных и графических данных, объединенных одной тематикой или корнем - серверах. Эти

серверы объединяют в себе информацию о физиотерапии, физиотерапевтической аппаратуре, специальных журналах, выставках, обучающих центрах и пр. Вместе с тем около 40% материалов, которые должны быть в Medline, обнаруживаются только при ручном поиске.

Степень доказательности информации, используемой в рекомендациях по принятию решений, ранжируется следующим образом:

Систематический обзор (мета-анализ) методологически корректных исследований.

Мега-исследования (исследования на десятках тысяч больных - не менее 10 тыс. больных).

Рандомизированные исследования.

Контролируемые исследования.

Неконтролируемые исследования.

Мнение экспертов.

Доступ к обзорам практические врачи-физиотерапевты могут осуществить четырьмя основными путями:

на серверах Кохрановской библиотеки в Интернете;

в ежегодных многотомных справочниках «Доказательная медицина»;

на дисках Кохрановской библиотеки;

в специальных изданиях по доказательной физиотерапии.

Сегодня среди 3 тысяч РКИ и более 300 мета-анализов по физиотерапии наибольший удельный вес занимают испытания наиболее распространенных методов - электростимуляции, лазеротерапии, ультрафиолетового облучения, массажа, акупунктуры, ультразвуковой терапии, теплотерапии и бальнеотерапии. Большинство из РКИ проведено на больных травматологического, неврологического, дерматологического и гинекологического профилей.

Приложение результатов испытаний к конкретному больному. На основании наиболее рационального подбора ключевых слов - субъект проблемы (пол, возраст, характер патологии), суть проблемы (предпочтительный физический метод лечения, особенности больного сопутствующая патология, тяжесть состояния и т.п.) и интересующих обстоятельств (осложнения, летальность, этические аспекты, экономика, кадровое обеспечение, образование) врач ищет подходящие к конкретному больному обзоры. Именно этот, главный для практического врача, этап доказательной физиотерапии делает возможным интеграцию международного опыта с планом лечения конкретного

больного, когда собственный опыт врача является недостаточным.

Материалы обзоров могут не совпадать с собственным опытом врача. В этом случае следует уточнить, правильно ли сформулирована проблема, не упущены ли какие-либо важные обстоятельства. После этого можно получить консультацию у других специалистов, предусмотреть необходимость собственного дополнительного образования или пересмотреть свои взгляды на проблему.

Традиционный и доказательный подходы к использованию

физических методов лечения

Традиционный подход	Доказательный подход
С амостоятел ь и ы й анализ ситуации	Поиск по сочетанию ключевых слов проблемы в 10-15 подходящих обзоров достоверных ответов
Учет мнения коллег	Обсуждение оптимального варианта с больным
Назначение лечения	Назначение лечения

Несмотря на то, что конечные пункты в этих двух подходах одинаковы, различие в их весомости и, следовательно, эффективности очевидно.